INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA

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INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE PONTA GROSSA, MEDICINA, ANIBAL MESCUA CARDOSO, 2020. 
 
 
Infecção da corrente sanguínea (ICS) é qualquer infecção que atinja a circulação sistêmica, classificando-
se em PRIMÁRIA ou SECUNDÁRIA. As ICS primárias são as que não possuem foco infeccioso identificado 
ou aquelas relacionadas a cateteres vasculares; enquanto as ICS secundárias são aquelas originadas a 
partir de foco infeccioso conhecido (meningite, pneumonia, infecção de sítio cirúrgico, celulite). 
 
FISIOPATOLOGIA 
A maioria das ICS hospitalares são atribuíveis ao uso de CATETER VENOSO CENTRAL (CVC), sendo os 
mecanismos envolvidos os seguintes: 
• Disseminação de microrganismo de pele através da superfície externa do cateter (principal 
mecanismo); 
• Contaminação do sistema de conexão entre o sistema de infusão e o acesso vascular, 
permitindo a contaminação do lúmen do cateter; 
• Contaminação do cateter durante sua inserção; 
• Inserção em sítio infectado, disseminando à distância; 
• Infusão de soluções contaminadas pelo cateter. 
 
ETIOLOGIA 
O perfil microbiano responsável pelas infecções de corrente sanguínea varia em cada hospital. No 
entanto, de acordo com os dados epidemiológicos recentes, os principais agentes etiológicos são: 
I. Estafilococos coagulase-negativos 
(incluindo Staphylococcus epidermidis); 
II. Staphylococcus aureus; 
III. Enterococcus spp.; 
IV. Serratia marcescens; 
V. Candida albicans; 
VI. Candida tropicalis; 
VII. Pseudomonas aeruginosa; 
VIII. Klebsiella spp.; 
IX. Enterobacter spp.; 
X. Citrobacter freundii; 
XI. Corynebacterium (C. jeikeium); 
XII. Acinetobacter (A. baumannii); 
XIII. complexo Burkholderia cepacia. 
 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Os fatores que diferenciam a infecção de corrente sanguínea associada ao cateter de outras síndromes 
sépticas são: 
• Flebite local; 
• Inflamação ou ambos no local da inserção do cateter; 
• Ausência de outras fontes de bacteremia; 
• Sepse em paciente sem risco para bacteremias; 
• Doença embólica localizada distal à artéria cateterizada; 
• Endoftalmite hematogênica por Candida em pacientes com nutrição parenteral total; 
• Presença de > ou = 15 colônias bacterianas em cultura semiquantitativa de ponta de cateter 
(sensibilidade questionável); 
• Sepse aparentemente refratária a terapia antimicrobiana ajustada ou adequada; 
• Resolução da síndrome febril após remoção do cateter; 
• Hemocultura positiva por patógenos típicos (S. aureus, S. epidermidis ou outros coagulase-
negativos) ou por patógenos raros (complexo Burkholderia cepacia, Enterobacter aglomerans, 
Enterobacter cloacae); 
• Surto de infecções associadas a infusões. 
 
As características das ICS quanto à fonte de infecção são: 
ICS ATRIBUÍDA AO CATETER: se o paciente portar cateter venoso central (CVC) no momento do 
diagnóstico ou até 48 horas após sua remoção, essa infecção deve ser atribuída ao cateter, na ausência 
de outros focos infecciosos possíveis e atribuíveis ao patógeno; 
ICS RELACIONADA À CONTAMINAÇÃO DE SOLUÇÃO INJETÁVEL: surgimento de bacteremia e 
manifestações de inflamação sistêmica (SIRS) em paciente recebendo solução por via intravenosa, sem 
fonte aparente de infecção, e com isolamento de patógeno presente na solução de infusão idêntico ao 
isolado na hemocultura. 
INFECÇÕES LOCALIZADAS RELACIONADAS AO CATETER VENOSO CENTRAL: diferenciam-se das ICS pela 
hemocultura negativa e ausência de sinais sistêmicos exuberantes: 
INFECÇÃO DE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO ATRIBUÍDA AO CATETER VASCULAR: pode vir 
acompanhada de febre e cultura de ponta de cateter positiva. Sua localização pode ser: 
No sítio de inserção (óstio): edema, eritema e induração dolorosa ≥ 2 cm e/ou drenagem de 
secreção purulenta; 
No túnel de cateter tunelizado: edema, eritema e dor sobre o trajeto do cateter; 
Infecção do reservatório (port) em cateter totalmente implantado: eritema e/ou necrose da 
pele sobre o reservatório e/ou secreção purulenta aspirada da bolsa do reservatório. 
 
FATORES DE RISCO: 
I. Granulocitopenia; 
II. Quimioterapia imunossupressora; 
III. Malignidade hematológica; 
IV. Quebra da barreira epitelial; 
V. Infecção ativa em outros sítios; 
VI. Alteração da microbiota da pele; 
VII. Falha na lavagem de mãos dos 
profissionais; 
VIII. Pomadas ou soluções tópicas 
contaminadas; 
IX. Composição e tipo do cateter 
(especialmente plástico); 
X. Tamanho do cateter; 
XI. Número de lúmens do cateter; 
XII. Uso / função do cateter; 
XIII. Localização do cateter (central > 
periférico; jugular > femoral > 
subclávia; extremidades distais > 
extremidades proximais); 
XIV. Tipo de inserção (dissecção > 
percutânea); 
XV. Duração do cateter (superior a 72 horas 
> inferior a 72 horas); 
XVI. Punção de urgência > eletiva; 
XVII. Habilidade do profissional para 
cateterização venosa. 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
LABORATÓRIO: Colher hemoculturas (02 a 03 frascos de sítios diferentes dos acessos venosos e 01 a 
02 coleta pelo cateter) + hemograma completo + marcadores de inflamação sistêmica (PCR, VHS, 
procalcitonina) + marcadores de disfunção orgânica. 
Cultura de ponta de cateter (solicitar na remoção do CVC), porém tem sensibilidade questionável. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SEGUNDO O CDC, definimos como ICS primária confirmada utilizando os 
seguintes critérios: 
➢ Presença de uma ou mais hemoculturas positivas para patógeno reconhecido, sendo este não 
relacionado a nenhum foco infeccioso; 
➢ PACIENTE COMO PELO MENOS 1 DOS SEGUINTES SINAIS OU SINTOMAS: febre (≥ 38°C), calafrios 
ou hipotensão + 2 ou mais hemoculturas positivas e colhidas em momentos distintos, com 
patógenos contaminantes de pele e não relacionadas a outro foco infeccioso; 
➢ PACIENTES DE ATÉ 1 ANO COM UM DOS SEGUINTES CRITÉRIOS: febre (≥ 38°C), hipotermia, 
apneia ou bradicardia + 2 ou mais hemoculturas positivas e colhidas em momentos distintos, 
com patógenos contaminantes de pele e não relacionadas a outro foco infeccioso. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
O diagnóstico diferencial se estabelece com outras doenças infecciosas, no contexto da sepse: 
• Pneumonia; 
• Infecção de trato urinário; 
• Celulite; 
• Erisipela; 
• Meningoencefalite. 
 
 
 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
Infecção do sítio de inserção (óstio): Secreção purulenta na inserção do cateter, na ausência de febre: 
retirar o CVC. 
Celulite > 2 cm na inserção do cateter: Em ausência de febre, retirar o CVC e iniciar antibioticoterapia 
oral para S. aureus (tratar por 5-7 dias). Se cateter implantado: coletar hemoculturas, iniciar 
antibioticoterapia e programar a retirada do CVC. 
ICS relacionada ao cateter: Febre em presença ou ausência de infecção no óstio de inserção. Conduta 
será guiada pela presença ou ausência de manifestações de síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica (SIRS) (fluxograma abaixo): 
COM SIRS: coletar hemoculturas (2 amostras), remover cateter e iniciar antibioticoterapia 
empírica (com cobertura para gram-negativo e S. aureus, seguindo recomendação da CCIH 
local). Caso hemoculturas positivas, descalonar antibiótico após resultado do antibiograma; e, 
caso hemoculturas negativas, suspender antibiótico na melhora clínica ou proceder a nova 
investigação caso evolução sem melhora; 
SEM SIRS: coletar hemoculturas (2 amostras) e remover cateter. A princípio não se inicia 
antibiótico, aguardando o resultado das hemoculturas. Caso hemocultura negativa com 
persistência da febre, investigar outro foco; e, caso hemocultura positiva, tratar apenas na 
persistência da febre e/ou quando o patógeno isolado for S. aureus ou Candida sp. 
 
Atenção! Em pacientes com hemoculturas positivas para S. aureus ou Candida sp. Deve-se 
coletar hemoculturas de controle 48-72 horas após o início da antibioticoterapia e nova 
conduta deve ser tomada: 
 
S. aureus: Se hemoculturas persistentemente positivas, deve-se investigar focos metastáticos 
de endocardite eosteomielite e considerar tratamento por 4-6 semanas; 
Candida sp.: Tratamento por mais 14 dias após 1ª hemocultura negativa. 
 
 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
Celulite relacionada ao cateter (sem febre): Em geral, S. aureus é o agente. Deve-se tratar por 5-7 
dias com medicação oral. Caso manifestações sistêmicas, tratar como ICS (quadro anterior). Seguem 
as opções de antibioticoterapia oral: 
 
Cefalexina 500-1000 mg VO de 6/6 horas; 
Cefadroxil 500-1000 mg VO de 12/12 horas; 
Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160 a 1600/320 mg VO de 12/12 horas. 
 
 
TRATAMENTO EMPÍRICO NA ICS + SIRS 
Vancomicina 15 mg/kg EV de 12/12 horas (mantendo vancomicinemia de 15-20 mcg/mL após quarta 
dose); 
ANTIBIÓTICOS COM ATIVIDADE EM GRAM-NEGATIVOS 
Staphylococcus aureus MSSA: 
• Oxacilina 200 mg/kg/dia EV em 6 tomadas (4/4 horas); 
• Cefazolina 2 g EV de 8/8 horas (máx 8 g/dia). 
 
Staphylococcus aureus MRSA: 
• Vancomicina 15 mg/kg EV de 12/12 horas (mantendo vancomicinemia de 15-20 mcg/mL após 
quarta dose); 
• Teicoplanina 12 mg/kg EV 12/12 horas (4 doses de ataque) + 12 mg/kg EV 1x/dia (manutenção); 
• Daptomicina 6 mg/kg EV 1x/dia. 
 
Estafilococos coagulase-negativos: 
• Vancomicina 15 mg/kg EV de 12/12 horas (mantendo vancomicinemia de 15-20 mcg/mL após 
quarta dose); 
• Teicoplanina 12 mg/kg EV 12/12 horas (4 doses de ataque) + 12 mg/kg EV 1x/dia (manutenção). 
 
Gram-negativos entéricos (incluindo Pseudomonas sp.): Preferir carbapenêmicos caso paciente 
com uso prévio de antibióticos com ação antipseudomonas ou com risco de microbiota selecionada: 
• Piperacilina + Tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas; 
• Cefepime 2 g EV de 12/12 horas; 
• Amicacina 7,5 mg/kg EV de 12/12 horas OU 15 mg/kg EV 1x/dia (dose máx: 1,5 g/dia por 10 
dias); 
• Meropenem 1-2 g de EV 8/8 horas. 
 
Candidíase invasiva: DIRETRIZES DE TRATAMENTO: 
Remover todos os cateteres vasculares (se possível); 
Preferir azol para quadro leves e equinocandinas ou anfotericina B para quadros moderados-severos e 
para pacientes neutropênicos; 
Transição para fluconazol após tratamento inicial com equinocandinas é apropriado na maioria dos 
quadros; 
Manter antifúngicos por 14 dias após a 1a hemocultura negativa e resolução dos sinais e sintomas; 
Exame oftalmológico recomendado para todos os pacientes. 
ANTIFÚNGICOS (DOSES): 
 
• Fluconazol 800 mg (12 mg/kg) VO/EV (ataque) + 400 mg VO/EV 1x/dia; 
• Voriconazol 400 mg VO (ou 6 mg/kg EV) 12/12 h (2 doses de ataque) + 200 mg VO (ou 3 mg/kg 
EV) 12/12 horas; 
• Itraconazol 100-200 mg EV 1-2x/dia; 
• Anfotericina B Deoxicolato 0,5-1,0 mg/kg EV 1x/dia (nunca exceder 1,5 mg/kg/dia); 
• Anfotericina B Complexo Lipídico 1,0-5,0 mg/kg 1x/dia; 
• Anfotericina B Lipossomal 3,0-5,0 mg/kg EV 1x/dia; 
• Anfotericina B Dispersão Coloidal 3,0-4,0 mg/kg 1x/dia; 
• Anidulafungina 200 mg EV (ataque) + 100 mg EV 1x/dia; 
• Caspofungina 70 mg EV (ataque) + 50 mg EV 1x/dia; 
• Micafungina 100 mg EV 1x/dia. 
 
OBS.: Em pacientes neutropênicos, é apropriado iniciar terapia antifúngica empírica após quatro dias 
de febre persistente apesar do uso de antibióticos. Em pacientes com uso prévio de azol profilático, não 
se deve iniciar azol terapêutico, devendo-se preferir anfotericina B ou equinocandinas. 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
BEEKMAN SE, Henderson DK. Infections caused by percutaneous intravascular devices. In: Bennett J, 
Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas & Bennett´s Principles and Practices of Infectious Diseases. 8th 
edition. Editora Elsevier, 2015. p. 3310 a 3324. 
CHASE M, et al. Predictors of bacteremia in emergency department patients with suspected infection. 
Am J Emerg Med. 2012 May 23. 
OESTERGAARD LB, et al. Familial Clustering of Staphylococcus aureus Bacteremia in First-Degree 
Relatives: A Danish Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med. 2016 Sep 20. 165 (6):390-398. 
VOGEL M, Schmitz RP, Hagel S, et al. Infectious disease consultation for Staphylococcus aureus 
bacteremia - A systematic review and meta-analysis. J Infect 2016; 72:19. 
Recomendações para Prevenção e Tratamento de Infecções relacionadas ao cateter vascular central. 
CCIH - Universidade Federal do Rio de Janeiro, 2012.