TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO REFRATÁRIA E DIABETES

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TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO REFRATÁRIA E DIABETES 
SBCM I – Práticas 
2020.2 
 
CASO 1: HIPERTENSÃO REFRATÁRIA, GRAVE OU RESISTENTE (HAR) 
 
Definição: 
• A HAR é definida como a PA de consultório não controlada apesar do uso de três ou mais 
anti-hipertensivos em doses adequadas, incluindo-se preferencialmente um DIU. 
• Também pode ser a PA não controlada em uso de quatro ou mais medicamentos com 
controle pressórico. 
• Outros especialistas a definem como PA não controlada sob o uso de cinco ou mais anti-
hipertensivos. 
**Para fins de aula, adotaremos a primeira definição: HAR é a PA não controlada sob o uso de 
03 ou mais anti-hipertensivos. 
Tratamento: 
 
• MEV sempre! 
• Tratamento otimizado: Clortalidona + IECA/BRA + BCC 
o A Clortalidona tem um efeito vasodilatador melhor do que a Hidroclorotiazida, mas 
esta também é uma opção 
o Tratando-se de hipertensão, os BCC de escolha são os diidropiridínicos, que são 
aqueles que bloqueiam canais de Cálcio nos vasos (Anlodipina, Nifedipina...) 
o A associação IECA + BRA é proscrita 
• Espironolactona é um antagonista de Aldosterona, e entra como 4ª medicação 
• O beta-bloqueador é adicionado como 5ª medicação, ou pode substituir o BCC quando o 
paciente for coronariopata, portador de ICC ou portador de arritmias 
• Vasodilatadores Diretos: Hidralazina e Minoxidil 
o Reduzem bruscamente a PA, então o organismo gera mecanismos compensatórios 
para normalizar essa pressão 
▪ SRAA, que aumenta a retenção de Sódio e água 
▪ Sistema Nervoso Autônomo Simpático, gerando taquicardia reflexa 
o Deve ser sempre associado a BBQ e DIU, para regular a atividade simpática e a 
retenção de Sódio e água, respectivamente 
• Simpatolíticos de Ação Central: Clonidina e Metildopa, na verdade são simpatomiméticos 
de ação central 
o Vão diminuir a atividade simpática, mas não atuam bloqueando receptores 
adrenérgicos e, portanto, não são simpatolíticos e sim simpatomiméticos. 
o Mecanismo de Ação: atuam estimulando os receptores alfa2 pré-sinápticos, 
diminuindo a liberação de catecolaminas, especialmente Noradrenalina, diminuindo 
então a atividade simpática. 
Cuidados: 
• Enalapril e Espironolactona são poupadores de Potássio, então o ideal é que seja solicitada 
dosagem de Potássio periodicamente - risco de hiperpotassemia. 
o Pode ser que a Hidroclorotiazida equilibre esse nível de potássio, já que aumenta a 
excreção do mesmo, mas o ideal é que a gente sempre verifique. 
Caso Clínico: 
• No primeiro momento podemos afirmar que a paciente estava em tratamento otimizado: 
Enalapril (IECA), Anlodipina (BCC), Hidroclorotiazida (DIU Tiazidico) e Espironolactona 
(DIU Antag de Aldosterona). Mas ainda assim os níveis pressóricos não estavam 
controlados. 
• Por tratar-se de uma paciente jovem, a diretriz recomenda que a gente busque a causa 
dessa HAR, a qual geralmente está associada a: 
o Idade Avançada 
o Afro-descendência 
o Obesidade 
o Síndrome Metabólica 
o Diabetes 
o Sedentarismo 
o Nefropatia Crônica 
o Hipertrofia do VE 
• Do ponto de vista crítico, faltou a avaliação da função renal. E faltou também uma 
avaliação tireoidiana, visto que o hipertireoidismo pode levar a um quadro de hipertensão 
secundária. 
• O tratamento foi alterado, e a paciente passou a fazer uso de: Hidroclorotiazida (DIU 
Tiazidico), Enalapril (IECA), Anlodipina (BCC), Espironolactona (DIU Antag de 
Aldosterona), Metoprolol (BBQ 2ª geração), Hidralazina (Vasodilatador Direto) e Clonidina 
(Simpatolítico de Ação Central) 
• De acordo com a diretriz, deve ser prescrito um vasodilatador direto OU um simpatolítico. 
Então o médico comete um equívoco e prescreve ambos. Consequentemente, a paciente 
pode apresentar sintomas de hipotensão. 
 
 
CASO 2: HAS, ICC, IRC e DM 
 
Vasodilatadores: 
• IECA/BRA: 
o Grupos de 1ª linha no tratamento da HAS 
o No paciente diabético e hipertenso são de extrema importância, pois são 
nefroprotetores e diminuem a resistência à insulina 
o Na ICC vão aumentar a sobrevida, pois diminuem/impedem o remodelamento 
cardíaco 
o Na DRC impedem a progressão da doença e aumenta a sobrevida 
▪ O IECA diminui a formação de Angiotensina II e o BRA bloqueia seu receptor 
AT1, o que reduz sua ação fisiológica, consequentemente, há perda do efeito 
vasoconstritor na arteríola eferente, isso reduz a TFG, o que pode piorar a 
função renal - risco 
▪ Ao reduzir a TFG, há uma diminuição da pressão intraglomerular, logo, 
diminui-se a excreção de albumina (é tóxica para os túbulos renais 
(marcadora de lesão renal)), o que impede a progressão da doença - 
benefício - é maior do que o risco 
• Diuréticos: 
o Ajudam a controlar a pressão arterial 
o Promovem alívio da congestão na ICC, com preferência para a Furosemida (DIU de 
Alça) 
o Na DRC vão controlar os níveis de Potássio, e a escolha do medicamento vai 
depender do estágio da doença 
▪ Os DIU Tiazídicos são eficazes nos estágios 1,2 e 3 
▪ Os DIU de Alça são preconizados para os estágios 4 e 5 
• Beta-bloqueadores: 
o Aumentam a sobrevida de pacientes portadores de ICC 
o Escolha: Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol ou Carvedilol 
Antidiabéticos: 
• Glimepirina: é uma Sulfoniluréia de última geração 
o As sulfoniluréias tem como mecanismo de ação a inibição dos canais de Potássio 
das células beta-pancreática 
o Tem como vantagem o fato de não possuir risco cardiovascular: as Sulfoniluréias 
mais antigas também interagem com os canais de K+ do coração, o que dificulta a 
reperfusão tecidual 
▪ Diante de qualquer evento de redução da perfusão, os canais de K+ vão 
facilitar a reperfusão, porque ao se abrirem geram hiperpolarização, levando 
a dilatação do vaso. 
o Em um paciente cardiopata, como é o nosso caso, as sulfoniluréias de escolha são 
a Glimepirida e a Gliclazida. 
• Glitazona: 
o As glitazonas são contraindicadas para pacientes com ICC classes III e IV - o nosso 
paciente é no mínimo classe III (sintomático) 
o Um dos efeitos das glitazonas é aumentar a retenção de Sódio e água nos rins, o 
que descompensa a ICC 
▪ Então: neste paciente não podemos utilizar a glitazona, pois ele é portador 
de ICC classe III ou IV, e a glitazona é contraindicada nestes casos, por 
favorecer a retenção hídrica, podendo levar a uma descompensação. 
• Vale ressaltar que de acordo com o último guideline, o paciente diabético e portador de 
ICC e/ou DRC não pode ser tratado com monoterapia 
o O tratamento recomendado é a combinação de Metformina + inibidor de SGLT-2 
▪ Os iSGLT-2 diminuem a progressão da ICC, da DRC e diminuem a 
mortalidade 
▪ Os iSGLT-2 são contraindicados se Cl Creat < 30 mL/min 
o Levando-se em consideração o contexto, a Glimepirida deveria ser associada à 
Metformina - provável paciente do SUS 
• Observações: 
o Respeitar sempre os valores da HbA1c, as condições do paciente e as 
contraindicações absolutas 
o O único diabético tratado em monoterapia é aquele que só tem diabetes, sem 
doença cardiovascular ou nefropatia diabética