22 - Micetomas Eumicóticos

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SEÇÃO 5
FUNGOS COM CARACTERíSTICAS PARTICULARES
Micetomas Eumicóticos22
Ligia Rangel Barboza Ruiz
INTRODUÇÃO
Micetoma é infecção crônica de pele e tecido
subcutâneo, causada pela inoculação direta
do agente por trauma. Clinicamente, carac-
teriza-se pela tríade aumento de volume do
membro ou região afetada, formação de fís-
tulas e drenagem de grãos. Os agentes etio-
lógicos dos micetomas são os actinomicetos
(actinomicetomas) e os fungos (micetomas
eumicóticos ou eumicetomasj.l-ê O micetona
eumicótico é infecção em que predominam fi-
brose e fistulização, com escassa drenagem de
pus. Meta mais os pés, e não há comprometi-
mento do estado geral.
HISTÓRICO
Em 1842, John Gill descreveu clinicamente o
"pé de Madura" na região de Madura, Índia.
O termo micetoma foi utilizado pela primei-
ra vez em 1860, por Vandyke Carter.ê para
denominar tumores produzidos por fungos.
Somente em 1913 Pinoy'' fez a diferenciação
entre etiologia bacteriana (actinomicetomas)
e fúngica (eumicetomas).
ECOLOGIA
Os fungos que causam eumicetomas estão
amplamente distribuídos na natureza como
sapróbios ou patógenos de plantas. Diversas
espécies são encontradas em espinhos de acá-
cia, lodo e solos arenosos. No entanto, a in-
cidência da doença é rara. O maior número
dos casos ocorre em áreas de clima tropical
e subtropical, mais precisamente próximo
ao trópico de Câncer, entre as latitudes 15°S
e 300N.5 Nessas regiões, há período de chu-
vas de outubro a março, seguido de frio seco
de março a junho. Já no período de junho a
outubro, o clima é quente e seco. Essa área
corresponde às regiões com maior endemici-
dade: África (Sudão, Senegal, Somália), Índia
e América do Sul.
A infecção parece ocorrer pela exposição
continuada aos agentes (traumas), associada
a condições precárias de higiene e nutrição.
Micetomas Eumicóticos
Os eurnicetomas são mais frequentes em ho-
mens (3:1) na faixa etária de 20 a 45 anos.1,5 A
formação do grão no eumicetoma seria decor-
rente da capacidade do fungo de desenvolver-
se em temperaturas elevadas e, sob determi-
nadas circunstâncias, adaptar-se ao tecido do
hospedeiro.
ETIOLOGIA
Cerca de 23 espécies de fungos estão impli-
cadas na etiologia dos eumicetomas. O grão
eumicótico mede de 0,5 a 2 um e é visualizado
a olho nu. É constituído por filamentos mice-
lianos entrelaçados e clamidosporos. A cor do
grão varia, dependendo da espécie, e pode ser
branca, amarelada ou preta1,2,5 (Fig. 22.1).
Agentes etiológicos de eumícetomas!
Grãos de Coloração Preta: Madurella gri-
sea, Madurella mycetomatis, Leptosphaeria
senegalensis, Exophiala jeanselmei, Phia-
lophora verrucosa, Curvularia geniculata,
Curvularia lunata, Pyrenochaeta romeroi,
Pyrenochaeta mackinnonii, Corynespora cas-
207
siicola, Cochliobolus spicifer, Chaetosphae-
roneina larense, Leptosphaeria tompkinsii,
Pseudochaetosphaeronema larense.
Grãos de Coloração Branca: Acremonium
kiliense, Acremonium falciforme, Acremo-
nium recitei, Pseudallescheria boydii, Fu-
sarium oxysporum, Fusarium moniliforme,
Fusarium solani, Neotestudina rosatii, As-
pergillus nidulans, Aspergillus fumigatus,
Aspergillus amstelodami, Neotestudina rosa-
tii, Polycytella hominis.
Morfologia da cultura e microcultura
dos agentes etiológicos mais
frequentes
Acremonium recifep,2
• Cultura - Ágar Sabouraud-dextrose
25°C. Colônia filamentosa branca ou ró-
sea.
• Microcultura - Hifas septadas hialinas.
Conídios claviformes sem septos no ápice
do conidióforo, unidos por substância mu-
coide (Fig. 22.2).
Fig. 22.1 A e B. Aspecto microscópico de grão eumicótico a fresco. C1areamento
com KOH a 20% + DMSO. (400x e 1.000x)
208
Fig. 22.2 Acremonium recifei. Aspecto macroscópico da
cultura (40 dias).
Madurella mycetomctís'«
• Cultura - Ágar Sabouraud-dextrose
25°C. Colônia coriácea branca, amarelada
ou ocre, com micélio aéreo curto cinza. Pos-
teriormente, torna-se marrom filamentosa.
• Microcultura - Tem dois tipos de esporu-
lação: (a) conidióforos simples ou ramifi-
cados, conídios ovais ou piriformes (3,5 a
5 um); (b) conídios globosos (3 um) produzi-
dos por fiálides em forma de botija.
Madurella grisea1,2
• Cultura - Ágar Sabouraud-dextrose -
25°C. Crescimento lento. Aspecto coriáceo
cinza, posteriormente há formação do mi-
célio aéreo cinza (Fig. 22.3).
Micetomas Eumicóticos
Fig. 22.3 Madurella grisea. Aspecto macroscópico da cul-
tura (40 dias).
• Microcultura - Hifas largas acastanhadas
estéreis. Podem produzir picnídeo em meio
pobre em nutrientes. Raros clamidosporos.
Pseudallescheria boydjj1,2
• Cultura - Ágar Sabouraud-dextrose - 30
a 37°C. Crescimento rápido. Micélio aé-
reo abundante, castanho-acinzentado (Fig.
22.4A).
• Microcultura - Hifas hialinas septadas,
conidióforos simples, conídios unicelulares
piriformes. Aglomerado de hifas formando
estrutura denominada corênio (sinêmio)
(Fig. 22.4B).
Fig. 22.4 Pseudallescheria boydii. A. Cultura em ágar Sabouraud (40 dias). B. Microcultivo.
Micetomas Eumicóticos
QUADRO CLíNICO
o eumicetoma é infecção crônica e fibrosante
de longa evolução, predominantemente unila-
teral e localizada nos pés (70 a 80%), mãos
(12%), pernas e joelhos.v" Nas fases iniciais,
é importante a diferenciação com actinomice-
toma, que é mais inflamatório e supurativo.
A partir da inoculação do fungo, ocorrem ede-
ma, eritema e posterior fistulização. Pelo ca-
ráter indolente, a dor é pequena, e a inflama-
ção evolui com invasão do tecido subcutâneo
ao longo dos meses. Como consequência, há
aumento importante do volume do membro,
levando a deformidades e limitação funcional.
Devido à fibrose, a área é dura à palpação,
com elevações mamelonadas e saída de pouca
secreção pelas fístulas (Figs. 22.5 e 22.6).
Quando a evolução é mais longa (anos), há
comprometimento ósseo, com osteosclerose
209
e osteólise, podendo evoluir para a completa
destruição óssea."
A disseminação da doença primária para
outras áreas é extremamente rara.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 1,2
Exame microscópico direto: os grãos são vi-
sualizados a fresco, clareados com KOR. Ca-
racterizam-se por filamentos micelianos de
parede dupla, clamidosporos abundantes e
ausência de clavas.
Cultura: em ágar Sabouraud-dextrose, em
temperatura adequada, a identificação ma-
croscópica do fungo pode ser feita após 3 a 4
semanas.
Microcultura: permite identificar o fungo
através de sua micromorfologia, quando não é
possível a identificação pela macroscopia.
Fig. 22.5 Micetoma eumicótico. A. Aumento de volumedo pé, fístulas e grãos. B. Fístu-
Ias que drenam secreção e grãos pretos.
Fig. 22.6 Micetoma eumicótico em mão por P. boydii. Aumento de volume da mão,
fístulas que drenam secreção e grãos brancos.
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Histopatologia
Na fase aguda, há um processo inflamatório
supurativo ao redor do grão. Com a evolução,
há hiperplasia pseudoepiteliomatosa, células
gigantes e formação de granulomas. Na peri-
feria, há intensa fibrose. As colorações utili-
zadas são HE, PAS ou Gomori'' (Figs. 22.7 e
22.8).
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
Nas fases iniciais da doença, o raio-X mostra
aumento de partes moles. Com a evolução,
ocorrem reação periosteal, erosões ósseas e
figo 22.7 Aspecto em vida parasitária. Anatomopatológico
de pele corado pelo HE. Grão preto. (lOOx)
Fig. 22.8 Aspecto em vida parasitária. Anatomopatológico
de pele corado pelo PAS.Grão preto. (lOOx)
Micetomas Eumicóticos
Fig. 22.9 Aspecto radiológico de micetoma eumicótico.
Comprometimento ósseo com osteosclerose e osteólise,
evoluindo para a completa destruição óssea.
múltiplas cavidades." A ressonância nuclear
magnética pode detectar as lesões ósseas mais
precocemente que o raio-X e tem se mostrado
uma técnica diagnóstica mais sensível e espe-
cífica. Ultrassom é outro método bastante útil
para o diagnóstico de micetoma, pois permite
visualizar os grãos e delimitar a extensão da
infecção (Fig. 22.9).
TRATAMENTO
A resposta terapêutica em casos de eumiceto-
ma é desapontadora. A falha no tratamento
se deve, em grande parte, à reação tecidual do
hospedeiro, em que a fibrose dificulta a che-
gadadas drogas em concentração adequada.
Os melhores resultados têm sido obtidos com
a anfotericina B, principalmente nos casos
de M. grisea e M. mycetomatisê Há relatos
de melhora com cetoconazol (400 mg/dia) e
itraconazol (400 mg/dial.f Os novos derivados
triazólicos (voriconazol e posaconazol), ainda
pouco utilizados devido ao alto custo, são dro-
gas promissoras no tratamento dos eumiceto-
mas.? A maioria dos autores concorda que o
tratamento cirúrgico é a melhor opção, tanto
nas fases iniciais como nas tardias. Sempre
que possível, deve-se fazer a exérese total da
lesão, com margens. O índice de cura aumen-
Micetomas Eumicóticos
ta com a associação dos tratamentos clínico e
cirúrgico. 5
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Lacaz CS, Porto E, Martins, JEC. Eumicetomas.
ln: Micologia Médica. 9ª ed. São Paulo: Sarvier,
2002. p. 387-99.
2. Kwon Chung KJ, Bennett JE. Mycetomas. ln:
Medical Mycology. Philadelphia: Lea & Febiger,
1992. p. 560-93.
3. Carter HV. On a new striking form of fungus
disease principally affecting the foot and pre-
vailing endemically in many parts of lndia.
Trans Med Phys Soe Bombay 1860; 60:140-2.
4. Pinoy E. Actinomycoses and mycetomas. Bull
lnst Past 1913; 11:929-38.
211
5. Lichon V, Khachemoune A. Mycetoma - a re-
view.Am J Clin Dermatol2006; 7(5):315-21.
6. Ahmed AO, van Leeuwen W, Fahal A et al.
Mycetoma caused by Madurella mycetomatis:
a neglected infectious burden. Lancet lnfect Dis
2004; 4(9):566-74.
7. Fahal AR. Mycetoma: a thorn in the flesh. Trans
R Soe Trop Med Hyg 2004; 98(1): 3-11.
8. Welsh O, Salinas MC, Rodríguez MA.Treatment
of eumycetoma and actinomycetoma. Curr Top
Med Myco11995; 6:47-71.
9. Ahmed A, van de Sande W, Fahal A, Bakker-
Woudenberg I, Verbrugh H, van Belkum A.
Management of mycetoma: major challenge
in tropical mycoses with limited internatio-
nal recognition. Current Opinion in lnfeetious
Diseases 2007; 20:146-51.