fichas de anamnese

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presentear com mais de 60 modelos de Fichas de Anamnese, Termos de Consentimento e Planos 
de Aplicação.
Conscientes da importância dessa etapa do atendimento, a Skincademy vem através desse 
e-book disponibilizar ao profissional modelos de diversos procedimentos para você se inspirar e 
utilizar com seus clientes.
Nosso objetivo é possibilitar aos profissionais da estética condições para realizar a avaliação 
correta do perfil do cliente, acompanhar a evolução dos procedimentos e alcançar os melhores 
resultados.
A correta utilização da Ficha de Anamnese, Termo de Consentimento e Plano de Aplicação 
permite que o procedimento seja realizado com segurança, dando instrumentos ao profissional 
para que ele transmita a seu cliente toda complexidade do procedimento escolhido, diagnóstico, 
prognóstico, procedimentos, benefícios, reações adversas, entre outros aspectos.
Esperamos que este E-book te ajude a realizar de forma segura os procedimentos estéticos e 
que nós possamos contribuir para o seu sucesso.
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A Skincademy
skincademy @skincademy
Sumário
• Ficha de Anamnese........................................................................1
 Modelos 01 a 08
• Termo de Consentimento ............................................................29
• Depilação .....................................................................................31
	 •	Anamnese	/	Anamnese	Feminina	/	Anamnese	Masculina	/	 
	 Termo	de	Consentimento	/	Plano	de	Aplicação	/	Cronograma	de	Tratamento	/	 
	 Orientações	ao	Cliente
• Fios de PDO ..................................................................................41
	 •	Anamnese	/		Termo	de	Consentimento	/		Plano	de	Aplicação	/		Orientações	ao	Cliente
• Intradermoterapia .......................................................................51
	 •	Anamnese	/	Ficha	de	Avaliação	Corporal	/	Ficha	de	Avaliação	Facial	/	
	 Termo	de	Consentimento	/	Plano	de	Aplicação	/	Orientações	ao	Cliente
• Intradermoterapia Pressurizada ................................................63
	 •	Anamnese	/	Ficha	de	Avaliação	Corporal	/	Ficha	de	Avaliação	Facial	/	
	 Termo	de	Consentimento	/	Plano	de	Aplicação	/	Orientações	ao	Cliente
• Jato de Plasma e Eletrocautério .................................................73
	 •	Anamnese	/	Ficha	de	Avaliação	Facial	/		Termo	de	Consentimento
	 Tratamento	Prescrito	/	Cronograma	de	Tratamento/	Orientações	ao	Cliente
• Microagulhamento ......................................................................81
	 •	Anamnese	/	Ficha	de	Avaliação	Facial	/		Ficha	de	Avaliação	Corporal	/	
	 	Termo	de	Consentimento	/	Cronograma	de	Tratamento/	Orientações	ao	Cliente
• Remoção de Tatuagem e Micropigmentação a Laser ...............89
	 •	Anamnese	/		Termo	de	Consentimento	/	Tratamento	Prescrito	/	
	 Orientações	ao	Cliente
• Preenchimento ............................................................................95
	 •	Anamnese	/		Termo	de	Consentimento	/	Plano	de	Aplicação	/	
	 Orientações	ao	Cliente
• Toxina Botulínica .......................................................................105
	 •	Anamnese	/		Termo	de	Consentimento	/	Tratamento	Prescrito	/	
	 Orientações	ao	Cliente
PB
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
1skincademy @skincademy
ANAMNESE FACIAL
FICHA Nº: DATA: HORA:
NOME: CADASTRO Nº:
DATA 1ª CONSULTA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
• Estado Civil:  Casado(a)  Solteiro(a) 
• Possui Filhos?  Sim  Não Caso afirmativo, quantos?__________________________________ 
• Data da última menstruação: _____/_____/______ • Ciclo Menstrual:  Regular  Irregular 
• Há suspeita de gravidez?  Sim  Não 
• Usa métodos contraceptivos?  Sim  Não Caso afirmativo, qual?__________________________
• Possui ovários policísticos?  Sim  Não • Faz reposição hormonal?  Sim  Não 
• Alguma disfunção da tireóide?  Sim  Não 
• Visita regularmente o ginecologista?  Sim  Não 
• Possui bons hábitos alimentares?  Sim  Não 
• Faz alimentação balanceada?  Sim  Não 
• Alimentação:  Hipercalórica  Hiperglicêmica  Hiperlipídica  Hipersódica 
• Funcionamento do Intestino:  Regular  Irregular
• Costuma dormir após se alimentar?  Sim  Não Caso afirmativo, qual tempo e a frequência? 
 ______________________________________________________________________________
• Ingestão diária de água:  Nenhuma  Muito pouca  Pouca  Menos que 8 copos/dia 
  Mais que 8 copos/dia 
• Ingestão de outros líquidos:  Sucos  Refrigerantes  Chás  Café 
• Quantas vezes urina por dia? _____________________________  Não sei 
• Faz uso de algum diurético?  Sim  Não 
• Possui problemas renais?  Sim  Não ______________________________________________
• Possui problemas cardíacos?  Sim  Não 
 Caso afirmativo, identifique quais a seguir: Pressão arterial:  Alta  Baixa  Normal
 Obs.: _________________________________________________________________________
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
2skincademy @skincademy 3
• Possui marca-passo?  Sim  Não Obs.: ____________________________________________
• Apresenta algum problema circulatório?  Sim  Não 
 Obs.: _________________________________________________________________________
 Tem diabetes?  Sim  Não 
• Fez algum tratamento estético anterior?  Sim  Não Em caso positivo, qual foi o tratamento e quando? 
 ______________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________Data: ____/____/_____ 
• Costuma tomar sol?  Sim  Não 
• Usa prótese dentária?  Sim  Não 
• Utiliza algum produto cosmético?  Sim  Não Qual?____________________________________
• Pratica alguma atividade física?  Sim  Não Qual?_____________________________________
 Caracterize a atividade física em:  Leve  Moderada  Intensa 
• Quanto tempo dorme por dia?  8h/dia  Menos de 8h/dia  Mais de 8h/dia 
 Obs.: _________________________________________________________________________
• Utiliza ou já utilizou algum Ácido?  Sim  Não Qual?____________________________________
• Faz uso de algum psicotrópico?  Sim  Não 
• Usa lentes de contato?  Sim  Não
• Tabagismo:  Sim  Não Frequência: ________________________________________________
• Já passou por intervenção cirúrgica?  Sim  Não 
 Caso afirmativo, quais e em qual período da vida: __________________________________________ 
 ______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
• Faz algum tratamento médico no momento?  Sim  Não Caso afirmativo, informe o tratamento:
 ______________________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________
• Possui antecedentes oncológicos?  Sim  Não Obs.: ___________________________________
 ______________________________________________________________________________
• Alguma doença não mencionada?  Sim  Não Obs.: _________________________________________________________________________________________________________________
2
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
3skincademy @skincademy
AVALIAÇÃO DA PELE
CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS PRESENÇA
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA  ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES  HIPERCROMIA
 HIPOCROMIA
MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES  ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA
 TELEANGECTASIAS
FORMAÇÕES SÓLIDAS  CERATOSE  PÁPULAS  NÓDULOS  VERRUGAS
 MILLIUM  NECROSE  COMEDÃO
FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA
LESÕES DE PELE  CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  FISSURA 
 FÍSTULA  ESCORIAÇÃO  ULCERAÇÃO
SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ
PELOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO  FOTOTIPO I  FOTOTIPO II  FOTOTIPO III 
 FOTOTIPO IV  FOTOTIPO V  FOTOTIPO VI
QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORREICA
QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
4skincademy @skincademy 5
PLANOS DE TRATAMENTO
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
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SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
5skincademy @skincademy
PLANOS DE TRATAMENTO
TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
 MÊS:
SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 01
6skincademy @skincademy PB
OBSERVAÇÕES PROFISSIONAIS DO(A) ESTETICISTA
OBSERVAÇÕES
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
 RG e Assinatura do paciente Profissional Esteticista
SKINCADEMY
PB
Anamnese - Modelo 02
7skincademy @skincademy
ANAMNESE FACIAL
NOME: NASC.:
ETNIA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Motivo da visita:
Profissional Examinador / COREN:
SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO
Já fez ou está fazendo uso 
de algum ácido?
Já fez tratamento estético 
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum
tratamento médico?
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Faz reposição hormonal?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Costuma tomar sol?
Usa método anticoncepcional?
Já fez algum tratamento
ortomolecular?
Pratica esportes?
Tabagista?
Etilista?
Antecedente hereditário para 
Acne?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Costuma permanecer
muito tempo sentada (o)?
Está gestante?
Tem algum problema 
endocrinológico?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 02
8skincademy @skincademy 9
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTOS DOSAGEM
AVALIAÇÃO DA PELE
ACNES
 ACNES COMEDONIANA OU NÃO INFLAMATÓRIA/GRAU I 
 ACNES PAPULOPUSTULOSA – GRAU II
 ACNES NÓDULOS-CÍSTICAS – GRAU III
 ACNES CONGLOBATAS – GRAU IV
 ACNES FULMINANS – GRAU V
RUGAS  TIPO I DISCRETA  TIPO II MODERADA
 TIPO III AVANÇADA  TIPO IV GRAVE
ROSÁCEAS  SIM  NÃO
FLACIDEZ FACIAL  SIM  NÃO
TELANGIECTASIAS  SIM  NÃO
MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA  ACROMIA  CLOASMA  EFÉLIDES
 HIPERCROMIA  HIPOCROMIA
MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES
 ANGIOMA  CIANOSE  ERITEMA  HEMATOMA 
 PETÉQUIAS  TELEANGECTASIAS
FORMAÇÕES SÓLIDAS  CERATOSE  NÓDULOS  PÁPULAS  VERRUGAS 
 COMEDÃO  MILLIUM  NECROSE
FORMAÇÃO COM CONTEÚDO LIQUIDA  BOLHA  PÚSTULA  VESÍCULA
LESÕES DE PELE  CROSTA  DESCAMAÇÃO  ESCARA  ESCORIAÇÃO 
 FISSURA  FÍSTULA  ULCERAÇÃO
SEQUELAS  ATROFIA  CICATRIZ
PÊLOS  HIPERTRICOSE  HIRSUTISMO
ALTERAÇÕES DA QUERATINIZAÇÃO  ECZEMA  HIPERQUERATOSE  PSORÍASE
CLASSIFICÇÃO DO TIPO DE PELE
QUANTO À HIDRATAÇÃO  DESIDRATADA  NORMAL
QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE  ALÍPICA  LIPÍDICA  NORMAL  SEBORRÉIA
QUANTO À ESPESSURA  ESPESSA  FINA  MUITO FINA
SKINCADEMY
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Anamnese - Modelo 02
9skincademy @skincademy
CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO DA PELE
TIPO DE PELE COR REAÇÃO AO SOL
TIPO I Muito branca e sardenta Sempre se queima
TIPO II Branca Geralmente se queima
TIPO III Branca a morena-claro Algumas vezes se queimam
TIPO IV Morena Raramente se queimam
TIPO V Morena-escura Muito raramente se queimam
TIPO VI Negra Nunca se queimam
CUIDADOS GERAIS COM A PELE
Faz uso do protetor solar?  Sim  Não. Se sim qual a freqüência?
Faz uso de algum produto cosmético?  Sim  Não. Se sim, qual produto e a freqüência do uso?
RELATÓRIO
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
 Assinatura do paciente / RG COREN / Profissional
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 02
10skincademy @skincademy PB
SKINCADEMY
PB
Anamnese - Modelo 03
11skincademy @skincademy
ANAMNESE FACIAL
FICHA Nº: DATA: HORA:
NOME:
PROFISSÃO:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:
BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA
QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO:  1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03
12skincademy @skincademy 13
HISTÓRICO CLÍNICO
•	 Antecedentes	alérgicos:		  Sim				 Não					
		 	 •		Alergia	à	medicamentos	  Sim				 Não						 Quais:	_____________________________
		 	 •	 Alergia	à		METAIS		  Sim				 Não					
		 	 •	 Portador	(a)	de	Herpes		  Sim				 Não				  Herpes	ativa	no	momento		
		 	 	 Local	das	lesões:	________________________________________________
•	 Tratamento	médico	atual:		  Sim				 Não
		 	 •	 Portador	de	doença	crônica		 Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Cirurgias	NÃO	ESTÉTICAS:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
		 	 •	 Anestesias:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Medicamentos	em	uso:			  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
______________________________________________________________________________
•	 Portador	de	marcapasso:		  Sim				 Não	
•	 Pinos/Implantes		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Alterações	cardíacas:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Hipo/hipertensão	arterial:		  Sim				 Não			 PA:	 _______________________________
•	 Distúrbio	circulatório:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Distúrbio	renal	Crônico:	  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Distúrbiohormonal:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Distúrbio	gastro-intestinal:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________
•	 Epilepsia	-	convulsões:		  Sim				 Não			 Frequência:__________________________
•	 Alterações	psicológicas/psiquiátricas:		  Sim				  Não		Quais:	_______________________
•	 Estresse:		  Sim				 Não			 Obs.:	 ______________________________
•	 Antecedentes	oncológicos:		  Sim				 Não			 Quais:	______________________________	
•	 Diabetes:		  Sim				 Não			 Qual:	 ______________________________
	•	 Algum	OUTRO	tipo	de	doença	não	citada:		  Sim				  Não		Quais:	_______________________
________________________________________________________________________________
•	 Doenças	PREVALENTES	na	família.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
SKINCADEMY
12
Anamnese - Modelo 03
13skincademy @skincademy
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Anotações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HÁBITOS DIÁRIOS
•	 Usa	lentes	de	contato:		  Sim				 Não				
•	 Tabagismo:		  Sim				 Não					 Quantidade	de	cigarros/dia:	____________	
•	 Ingere	bebida	alcoólica:		  Sim				 Não					 Frequência:	_________________________
•	 Funcionamento	intestinal:		  1-2x/semana				  3-4x/semana		
  1-2x/dia				  mais	de	3x/dia												
Obs.:	____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
•	 Qualidade	do	sono:		  Boa					 Regular				 Péssima			Quantas	horas/noite:______	
•	 Ingestão	de	água	(copos/dia):	______________________________________________________
•	 Alimentação:		  Boa					 Regular				 Péssima		
•	 Alimentos	de	preferência:	__________________________________________________________
•	 Pratica	atividade	física?		  Sim				 Não		
		 Que	Tipo:		_________________________________________	Qual	frequência:	_______________
•	 Uso	de	anticoncepcional:		  Sim				 Não			 Qual::	______________________________
•	 Ciclo	menstrual			  Reg	  Irreg		1º	dia	da	última	menstruação:	_____________
•	 Menopausa:		  Sim				 Não	
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03
14skincademy @skincademy 15
•	 Gestante:		  Sim				 Não
•	 Gestações:		  Sim				 Não			Quantas:	____	Data	último	parto:	__________
•	 Tratamento	estético	anterior:		  Sim				 Não			Qual:	________________________________
•	 Utilização	de	cosméticos:		  Sim				 Não			Qual:	________________________________
•	 Exposição	ao	sol:	  Sim				 Não	
		 	 •	 Costuma	se	bronzear?					 Frequência:	 _________________________________________
		 	 •	 Filtro	solar:	  Sim				 Não			Qual:	________________________________
		 	 •	 Frequência:	_____________FPS:	__________PPD:	________________________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
•	 Tratamentos	Dermatológico/Estético:		  Sim			 Não			Qual:	_________________________
•	 Cirurgia	Plástica	Estética:		 	  Sim			 Não			Qual:	_________________________
•	 Cirurgia	Reparadora:		 	  Sim			 Não			Qual:	_________________________
Obs.:	____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR:
Nome: Telefone: Convênio:
Médico: Telefone: Hospital:
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Estou	ciente	e	de	acordo	com	todas	as	informações	acima	relacionadas.
Cidade	_______________________________UF	____	Data	______/______/______
_________________________________________			
Assinatura	do	paciente	/	RG
SKINCADEMY
14
Anamnese - Modelo 03
15skincademy @skincademy
ACOMPANHAMENTO
SESSÃO 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª
PROCEDIMENTO 
DATA
•	RADIOFREQUENCIA
•	PEELING
•	LED/LASER	DE	BAIXA	
POTÊNCIA
•	INTRADERMO
VISTO CLÍNICO
RELATÓRIO
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 03
16skincademy @skincademy PB
PB 17skincademy @skincademy
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 04
ANAMNESE FACIAL
NOME: NASC.:
ETNIA: SEXO: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Motivo da visita:
SIM NÃO QUAL/QUAIS? OBSERVAÇÃO
Possui antecedentes cirúrgicos?
Já fez tratamento estético 
anterior?
Possui antecedentes alérgicos?
Está fazendo algum tratamento 
médico? 
Portador de marcapasso?
Presença de metais?
Antecedentes oncológicos?
Fraturas recentes?
Ciclo menstrual regular?
Usa método anticoncepcional?
Pratica esportes?
É fumante?
Possui alimentação balanceada?
Toma 8 copos de água por dia?
Está gestante?
Possui problemas vasculares?
Sofre de hipertensão?
Sofre de epilepsia?
Tem pressão baixa?
Diabetes tipo I ou II?
Sofre de hipotensão?
Sofre de epilepsia?
Problemas nasais ou
bucais?
Diabetes tipo I ou II?
18skincademy @skincademy PB
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 04
RELAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM USO
MEDICAMENTOS DOSAGEM
Termo de consentimento para realização 
de tratamentos estéticos
Eu,______________________________________________, declaro ter sido informado(a) 
claramente e estar ciente sobre os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos 
colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento estético de _______________________
__________________________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______
____________________________________, que é a profissional que conduzirá todo o tratamento 
estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as recomendações, orientações e a fazer uso dos 
produtos da minha prescrição domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização 
dos mesmos, isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o 
tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de 
que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e disciplina durante e após 
o tratamento estético.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
 Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional
SKINCADEMY
PB
Anamnese - Modelo 05
19skincademy @skincademy
ANAMNESE FACIAL
NOME: NASC.:
PROFISSÃO:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( )Celular: ( )
INDICAÇÃO:
QUEIXA PRINCIPAL:
• Alergia à medicamentos  Sim  Não Quais: _____________________________
• Alergia a Aspirina (Ácido Salicílico)  Sim  Não Quais: _____________________________
• Faz/fez tratamento médico?  Sim  Não
• Cirurgias  Sim  Não Quais: _____________________________
• Medicamentos em uso:  Sim  Não Quais: _____________________________
• Marcapasso/Pinos/Placas:  Sim  Não Quais: _____________________________
• Doenças na família?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Diabetes?  Sim  Não Qual: ______________________________
• Pressão Alta?  Sim  Não 
• Doença Renal Crônica?  Sim  Não 
• Epilepsia?  Sim  Não 
• Ciclo Menstrual  Regular  Irregular
• Está gestante?  Sim  Não 
• Faz/fez tratamento estético?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa cosméticos?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Usa filtro solar?  Sim  Não Quais: _____________________________
• Costuma se bronzear?  Sim  Não Frequência:__________________________
Obs.:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, 
não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
Assinatura:___________________________________RG:__________________________________
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 05
20skincademy @skincademy PB
BIOTIPO CUTÂNEO:  LIPÍDICA  MISTA  EUDÉRMICA  ALÍPICA
QUANTO A ACNE:  GRAU 1  GRAU 2  GRAU 3  GRAU 4
FOTOTIPO:  1  2  3  4  5
TOCAR A PELE:  LISA  ÁSPERA  FINA  ESPESSA  RUGOSA
LESÕES:  COMEDÕES  PÁPULAS  PÚSTULAS  NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO:  NORMAL  SENSÍVEL  DESIDRATADA  SEBORRÉICA
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR 10 TELANGIECTASIA 13 PTOSE 16 SERINGOMA
2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM 11 XANTELASMA 14 ROSÁCEA 17
3 FOLICULITE 6 HIPOCROMIA 9 NEVO MELANOC. 12 VERRUGA 15 RUGAS 18
SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO VALOR ASS. DO CLIENTE
SKINCADEMY
PB
Anamnese - Modelo 06
21skincademy @skincademy
ANAMNESE FACIAL
NOME COMPLETO:
Nascimento: Sexo:  Feminino  Masculino
Profissão: Estado Civil:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
QUESTIONÁRIO
1	 •	 Já	fez	algum	tratamento	facial?		
			  Sim  Não Qual: ________________________________
2	 •	 O	resultado	atendeu	seus	objetivos?		
			  Sim  Não 
3	 •	 Possui	alergias	a	cremes/loções?	
			  Sim  Não Qual: ________________________________
4	 •	 Apresenta	algum	problema	de	pele?			
			  Sim  Não Qual: ________________________________
5	 •	 (No	caso	de	mulheres)	Eestá	grávida?	
  Sim  Não 
6	 •	 Teve	alguma	enfermidade?		 
  Sim  Não Qual: ________________________________
7	 •	 Tem	alguma	enfermidade	atualmente?	
  Sim  Não Qual: ________________________________
8	 •	 Fez	cirurgia	recentemente?
  Sim  Não Qual: ________________________________
9	 *	 É	portador(a)	de	marca	passo?
  Sim  Não
10	•	 É	portador	de	pinos	ou	placas?
  Sim  Não
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 06
22skincademy @skincademy PB
11	 •	 É	diabético	(a)?		
  Sim  Não Qual: ________________________________
12	•	 É	epilético	(a)?		
  Sim  Não 
13	•	 Tem	tumores	ou	lesões	cancerosas?	
  Sim  Não Qual: ________________________________
14	•	 Toma	alguma	medicação	atualmente?	
  Sim  Não Qual: ________________________________
15	•	 Que	produto(s)	para	a	pela	utiliza	atualmente?	
  Sim  Não Qual: ________________________________
16	•	 Apresenta	problemas	renais?	
  Sim  Não Qual: ________________________________
Observações:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Confirmo que os dados pessoais são verídicos e nenhuma outra informação foi omitida e qualquer 
mudança será comunicada imediatamente.
Assinatura:___________________________________RG:__________________________________
FICHA DE DIAGNÓSTICO DA PELE
Para	uso	exclusivo	do	profissional,	favor	não	preencher.
CARACTERÍSTICAS DA PELE
FOTOTIPO	  I	  II	  III	  IV	  V	  VI
	FINA	 	GROSSA	 	HIPERCROMIAS	 		SENIL
	NORMAL	 	MISTA	 	FOTOENVELHECIMENTO
	LIPÍDICA
	FINA	 	GROSSA	 	HIPERCROMIAS	 		SENIL
	FINA	 	GROSSA	 	HIPERCROMIAS	 		SENIL
	FINA	 	GROSSA	 	HIPERCROMIAS	 		SENIL
	FINA	 	GROSSA	 	HIPERCROMIAS	 		SENIL
PLANO	DE	TRATAMENTO___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
MANUTENÇÃO	E	ORIENTAÇÃO:______________________________________________________
________________________________________________________________________________
SKINCADEMY
PB
Anamnese - Modelo 07
23skincademy @skincademy
ANAMNESE FACIAL
PACIENTE:
PROFISSÃO: DATA DE NASC.:
ESTADO CIVIL: SEXO:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
INDICADO POR:
OBJETIVO DA CONSULTA:
CONTATO DE EMERGÊNCIA:
Nome: Tel./Cel.:
1	 •	 Já	fez	algum	tratamento	estético:		
 Sim				 Não	  Preenchimento	Facial
 Toxina	Botulínica	  __________________ 
Detalhes	da	aplicação:____________________
_____________________________________
2	 •	 Tem	alergia	a	algum	medicamento?
 Sim				 Não	 Qual?________________
______________________________________
3	 •	 Faz	uso	de	algum	medicamento?
 Sim				 Não	 Qual?	________________
______________________________________
4	 •	 Você	é	ou	já	foi	fumante?
 Sim				 Não	 Por	quanto	tempo?_______
5	 •	 Utiliza	ou	já	utilisou	ácido	na	pele?
 Sim				 Não	 Qual?	________________
6	 •	 Faz	algum	tratamento	médico?
 Sim				 Não	 Qual?	________________
______________________________________
7		•	 Está	gestante?		 Sim				 Não
		 	 Possui	Filhos?		 Sim				 Não
8	 •	 Quanto	costuma	ser	sua	pressão	arterial?
______________________________________
9	 •	 Tem	o	hábito	de	se	expôr	ao	sol?
 Sim				 Não	 Frequência?___________
_____________________________________
10	•	 Já	teve	algum	tipo	de	câncer?
 Sim				 Não	 Qual?	________________
_____________________________________
11	 •	 Tem	algum	cuidado	estético?
 Sim				 Não	 Qual?	________________
12	•	 Tem	intolerância	a	lactose?
 Sim				 Não	
13	•	 Tem	diabetes?
 Sim				 Não	 Qual?	________________
14	•	 Tem	alergia	a	proteína	do	ovo	(Albumina)?
 Sim				 Não	 	 	
TERMO DE CONSENTIMENTO: Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
 
 Data:______/______/_______ _______________________________
 Assinatura do Paciente
SKINCADEMY Anamnese - Modelo 07
24skincademy @skincademy PB
PB
Anamnese - Modelo 08
25skincademy @skincademy
SKINCADEMY
ANAMNESE FACIAL
NOME:
Profissão: Estado Civil:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
HISTÓRICO CLÍNICO
•	 Tratamento	estético	anterior:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________
•	 Usa	lentes	de	contato:		 	Sim					Não			
•	 Utilização	de	cosméticos:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________
•	 Exposição	ao	sol:			 	Sim					Não				
•	 Filtro	solar:	 	Sim					Não		Frequência:	____________________________•	 Tabagismo:		 	Sim					Não				Quantidade	de	cigarros/dia:	______________	
•	 Ingere	bebida	alcoólica:		 	Sim					Não				Frequência:	___________________________
	•	 Funcionamento	intestinal:		 	1-2x/semana				 	3-4x/semana		
																																																			1-2x/dia				 	mais	de	3x/dia											
•	 Qualidade	do	sono:		 	Boa						Regular					Péssima			Quantas	horas/noite:______	
•	 Ingestão	de	água	(copos/dia):	______________________________________________________
•	 Alimentação:		 	Boa						Regular					Péssima		
•	 Alimentos	de	preferência:	__________________________________________________________
•	 Pratica	atividade	física?		 	Sim					Não		
		 Que	Tipo:		_________________________________________	Qual	frequência:	_______________
•	 Uso	de	anticoncepcional:		 	Sim					Não			 Qual::	______________________________
•	 Ciclo	menstrual			 	Reg	 	Irreg		1º	dia	da	última	menstruação:	_____________
•	 Menopausa:		 	Sim					Não	
•	 Gestante:		 	Sim					Não	
•	 Gestações:		 	Sim					Não			Quantas:	____	Data	último	parto:	__________
Anamnese - Modelo 08
26skincademy @skincademy 27
SKINCADEMY
Anotações:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HISTÓRICO CLÍNICO
•	 Tratamento	médico	atual:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________	
•	 Medicamentos	em	uso:		___________________________________________________________	
•	 Antecedentes	alérgicos:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________
•	 Portador	de	marcapasso:		 	Sim					Não
•	 Alterações	cardíacas:		 	Sim					Não			Quais:	________________________________
•	 Hipo/hipertensão	arterial:		 	Sim					Não			PA:		_________________________________
•	 Distúrbio	circulatório:		 	Sim					Não			Qual:_________________________________
•	 Distúrbio	renal:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________
•	 Distúrbio	hormonal:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________
•	 Distúrbio	gastro-intestinal:		 	Sim					Não			Qual:		________________________________
•	 Epilepsia	/	Convulsões:		 	Sim					Não			Frequência:		___________________________
•	 Alterações	psicológicas/psiquiátricas:		 	Sim				 	Não		Quais:	_______________________
•	 Estresse:		 	Sim					Não			 Obs.:	 ______________________________
•	 Antecedentes	oncológicos:		 	Sim					Não			 Quais:	______________________________	
•	 Diabetes:		 	Sim					Não			 Qual:	 ______________________________
	•	 Algum	OUTRO	tipo	de	doença	não	citada:		 	Sim				 	Não		Quais:	_______________________
TRATAMENTO DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA
•	 Implante	dentário:		 	 	Sim				Não			Qual:	_________________________
•	 Tratamentos	Dermatológico/Estético:		 	Sim				Não			Qual:	_________________________
•	 Cirurgia	Plástica	Estética:		 	 	Sim				Não			Qual:	_________________________
•	 Cirurgia	Reparadora:		 	 	Sim				Não			Qual:	_________________________
26
Anamnese - Modelo 08
27skincademy @skincademy
SKINCADEMY
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_____________________________,	 declaro	 ter	 sido	 informado	 (a)	 claramente	 e	 ciente	
sobre	 todos	 os	 benefícios,	 os	 riscos,	 as	 indicações,	 contra-indicações,	 principais	 efeitos	 colaterais	
e	advertências	gerais,	relacionados	ao	tratamento		de		__________________________________.	
Comprometo-me	 a	 seguir	 todas	 as	 orientações	 e	 a	 fazer	 uso	 de	 todos	 os	 produtos	 contidos	 em	
minha	prescrição	domiciliar.	As	declarações	acima	são	verdadeiras,	não	cabendo	ao	profissional	a	
responsabilidade	por	informações	omitidas.
Cidade	_______________________________UF	____	Data	______/______/______
___________________________________	 					___________________________________
												Assinatura	do	Paciente	/	RG	 	 	 								Assinatura	do	Profissional
Anamnese - Modelo 08
28skincademy @skincademy PB
SKINCADEMY
PB
Termo de Consentimento
29skincademy @skincademy
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇÃO 
DE TRATAMENTOS ESTÉTICOS
Eu __________________________________________________________________ (NOME DO 
CLIENTE), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre os 
benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados 
ao tratamento estético de _________________________________________________________________
_____________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por _______________
______________________ (NOME DO ESTETICISTA), que é o profissional que conduzirá todo o tratamento 
estético.
Comprometo-me a seguir corretamente todas as orientações e a fazer uso dos produtos da minha prescrição 
domiciliar respeitando os horários, quantidade e prazo para utilização dos mesmos, isentando neste ato os 
profissionais de estética envolvidos de qualquer culpa, caso o tratamento não dê certo por minha culpa exclusiva 
em caso de uso incorreto, pois tenho ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu 
comportamento e disciplina durante e após o tratamento estético.
Concordo espontaneamente em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os 
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes de indisciplina ou omissão de intolerância particular de 
minha pele às substâncias contidas nos produtos e que neste momento me foram informadas. 
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em 
qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se dispõe a continuar me tratando 
em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria profissional. Assim, o faço por livre e espontânea 
vontade.
___________________, ____ de _________20 ___
Nome do Paciente: ____________________________________________________________________
R.G. do paciente: _______________________Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Idade: ___________
Endereço do paciente: __________________________________________________________________
Cidade: ________________________________ CEP: ________________Tel.: (_____) ______________
________________________________________
 Assinatura do paciente ou responsável legal
Termo de Consentimento
30skincademy @skincademy PB
SKINCADEMY
Profissional responsável: ____________________________________________Nº credencial: _____________
Endereço da clínica: ______________________________________________________________________
Cidade:___________________________CEP:____________________Telefone:(_____)________________
_________________________________________
 Assinatura do esteticista
SKINCADEMY
PB
Depilação
31skincademy @skincademy
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA
NOME: PRONTUÁRIO:
DATA 1º CONSULTA: SEXO: IDADE:
1. Está grávida? ___________________________________________________________________
2. Tem problema hormonal (ovário policístico, hinsurtismo)?__________________________________
3. Sua pressão é: Baixa ( ) Normal ( ) Alta ( )
4. Tem Diabetes?__________________________________________________________________
5. É portador (a) de doença auto-imune?________________________________________________
6. Caso tenha alguma doença, escreva o nome:___________________________________________ 
7. Faz uso de medicamentos? Caso sim, quais?___________________________________________
8. Faz uso do medicamento isotretinoina (Roacutan, Tigason ou Neotigason)? Sim ( ) Não ( )
9. Possui alergia a algum medicamento ou cosmético? Quais?________________________________ 
10. Tem quelóide? Sim ( ) Não ( ) 
11. Tem herpes? Sim( ) Não ( )
12. Você se expôs ao sol nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )
13. Fez algum tratamento dermatológico recente: Sim ( ) Não ( )
14. Qual?_________________________________________________________________________ 
15. Apresenta lesão, ferida ou doença dermatológica na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )
16. Fez depilação com cera nos últimos 15 dias? Sim ( ) Não ( )
17. Qual área deseja tratar?
Face ( ) Virilha simples ( ) Virilha completa ( ) Meia perna ( ) Perna Inteira ( ) Axila ( ) 
Íntimo (região anal) ( ) Abdômen ( ) Braço ( ) Outros ( )
18. Possui tatuagem na área a ser tratada? Sim ( ) Não ( )
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
 Assinatura do Paciente / RG Assinatura do Profissional
SKINCADEMY Depilação
32skincademy @skincademy 33
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - FEMININA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________
RG:__________________________________________CPF:_________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________
Tipo de tratamento:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Interesse / queixa principal:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicamentos controlados:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:______/______/______,____________________________________________________________ 
2:______/______/______,____________________________________________________________ 
3:______/______/______,____________________________________________________________ 
4:______/______/______,____________________________________________________________ 
5:______/______/______,____________________________________________________________ 
6:______/______/______,____________________________________________________________ 
7:______/______/______,____________________________________________________________ 
SKINCADEMY
32
Depilação
33skincademy @skincademy
ÁREA TRATADA
SKINCADEMY Depilação
34skincademy @skincademy 35
ANAMNESE DEPILAÇÃO A LASER E LUZ INTENSA PULSADA - MASCULINA
Nome:________________________________________________________________________
Idade:_________Cor:_____________Sexo:___________Profissão:________________________
Estado civil:________________________Telefone: ( )________________( )__________________
RG:__________________________________________CPF:_________________________________
Endereço:_______________________________________________________________________
Bairro:_____________________________Cep:_________________Cidade:_______________________
Tipo de tratamento:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Interesse / queixa principal:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de tratamentos:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de Cirurgia Plástica:_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Medicamentos controlados:___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tratamento médico ou outro tipo de tratamento estético atual:_______________________________
_______________________________________________________________________________
Obs:__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
1:______/______/______,____________________________________________________________ 
2:______/______/______,____________________________________________________________ 
3:______/______/______,____________________________________________________________ 
4:______/______/______,____________________________________________________________ 
5:______/______/______,____________________________________________________________ 
6:______/______/______,____________________________________________________________ 
7:______/______/______,____________________________________________________________ 
SKINCADEMY
34
Depilação
35skincademy @skincademy
ÁREA TRATADA
SKINCADEMY Depilação
36skincademy @skincademy 37
TERMO DE CONSENTIMENTO - EPILAÇÃO
NOME:
RG: CPF:
Endereço:
Bairro: Cidade: Estado:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Tratamento de Laser ou Luz Pulsada: 
•	 	 O	profissional	me	explicou	os	benefícios	que	terei	com	os	tratamentos	e	as	possíveis	complicações.
•	 	 Fui	informado(a)	que	estes	tratamentos	que	eu	irei	submeter-me,	são	de	várias	sessões,	para	que		
 eu possa alcançar o resultado desejado, dependendo da resposta individual de cada paciente.
•	 	 Que	durante	o	tratamento	não	poderei	me	expor	ao	sol	e	terei	que	usar	protetor	solar	diariamente	 
 três vezes ao dia.
•	 	 Fui	informado(a)	que	as	aplicações	podem	causar	um	leve	desconforto	durante	as	sessões,	ou	seja	 
 que os tratamentos não são totalmente indolor.
•	 	 Declaro	que	não	estou	grávida.
•	 	 Eu	consinto	ser	fotografado	(a)	antes,	durante	e	depois	do	tratamento,	a	fim	de	poder	acompanhar	 
 melhor os resultados dos tratamentos. 
•	 	 Estou	ciente	que	a	complicações	são	raras,	mas	elas	podem	ocorrer,	tais	como:	hiperpigmentação,	 
 hipopigmentação, cicatrizes ou quelóides. Comprometo-me que comunicarei ao profissional da clínica 
		 	 imediatamente	se	qualquer	 tipo	de	complicações	que	porventura	venha	a	surgir,	para	que	sejam	 
 tomadas as providências necessárias do meu caso. 
•	 	 Sei	também	que	deverei	seguir	as	importantes	orientações	passadas	pelo	profissional,	para	que	não	 
		 	 ocorram	complicações	como:
1. Queimadura (com vermelhidão ou bolhas) 
2. Áreas de hipopigmentação (área sem cor) /hiperpigmentação (área com excesso se cor) no local 
 da aplicação.
3. Infecção de pele no local da aplicação. 
4. Surgimento de cicatriz e/ou quelóide no local da aplicação.5. Eritema com mais de dois dias no local da aplicação.
SKINCADEMY
36
Depilação
37skincademy @skincademy
Estou de acordo com tudo que me foi exposto acima e me responsabilizo pelos resultados caso não 
cumpra	as	orientações	que	me	foram	dadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
 Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
SKINCADEMY Depilação
38skincademy @skincademy 39
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
SESSÕES REGIÕES
PRESCRIÇÃO A SER SEGUIDA
Responsabilizo-me pelo questionário e autorizo a regularização dos procedimentos descrito anterior-
mente,	afirmando	serem	verídicas	todas	as	informações	fornecidas.
Fico	ciente	de	que	as	sessões	não	desmarcadas,	serão	dadas	como	realizadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
___________________________________ ___________________________________
 Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
SKINCADEMY
38
Depilação
39skincademy @skincademy
PLANO DE APLICAÇÃO DE CRONOGRAMA DE TRATAMENTO
DATA EQUIPAMENTO FLUÊNCIA Disparos ASS. cliente
SKINCADEMY Depilação
40skincademy @skincademy PB
ORIENTAÇÃO AO CLIENTE DE EPILAÇÃO A LASER OU LUZ PULSADA
•	 	 Após	 a	 sessão	 pode	 ocorrer	 edema	 (inchaço)	 e	 eritema	 (vermelhidão)	 e	 sensação	 de	 calor	 ou	 
 queimação, que desaparece em até 48 horas;
•	 	 Recomenda-se	utilizar	compressas	geladas	e	se	necessário	corticoides	tópicos;
•	 	 Tome	banhos	com	temperatura	morna.	As	áreas	tratadas	podem	ficar	sensíveis	ao	calor,	evite	esfregar	 
 ou usar esfoliantes; 
•	 	 Não	manipular	o	local	depilado,	não	coçar,	arranhar	ou	furar	e	retirar	bolhas	e	crostas	que	podem	se	 
 formar, a fim de evitar cicatrizes, manchas ou marcas posteriores;
•	 	 As	crostas	quando	ocorrem,	podem	levar	de	5	a	10	dias	para	sumirem;
•	 	 Usar	roupas		leves	e	confortáveis;
•	 	 Não	se	expor	ao	sol	e	usar		fotoprotetor		fator	no	mínimo	30	nas	áreas	tratadas.
•	 	 Uma	vez	que	aparecer	pelos	na	região	onde	foi	realizada	a	sessão,	NUNCA	deve	removê-los	com	 
 pinças ou cera, use apenas lâmina de barbear ou creme depilatório de sua preferência. Caso a 
 incomode deve-se fazer sessão de manutenção;
•	 	 Não	pode	ser	feito	em	peles	bronzeadas,	portanto	não	tome	sol	entre	as	sessões;
•	 	 Não	utilizar	medicações	fotossensibilizantes	ou	isotretinóina	(Roacutan)	entre	as	sessões;
•	 	 Qualquer	dúvida	entre	em	contato	com	a	clínica	no	fone	(11)	__________________.
PB
Fios de PDO
41skincademy @skincademy
SKINCADEMY
FICHA DE ANAMNESE - FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Histórico
SIM NÃO QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Preenchimento facial anterior?
Antecedentes alérgicos?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com Antibiótico?
Usa algum medicamento que interfira 
na transmissão neuromuscular?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Antecedentes oncológicos?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão?
Hipotensão?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia?
Problemas oculares:
Catarata?
Glaucoma?
Úlcera de córnea?
Lente de contato?
Cirurgias oculares?
Deslocamento de Retina?
Fios de PDO
42skincademy @skincademy 43
SKINCADEMY
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
 Assinatura Cliente
42
Fios de PDO
43skincademy @skincademy
SKINCADEMY
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTO COM 
FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
Eu,____________________________________________________________________, portador(a) 
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone 
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial 
(___)___________________, e-mail____________________________________________________. 
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas 
possíveis complicações. Autorizo ser fotografado(a) antes, durante e depois do procedimento, a fim de poder 
acompanhar melhor os resultados das aplicações, assim como, autorizo o profissional interventor a utilizar 
minha imagem pessoal de forma gratuita em prontuário clínico, publicações científicas ou apresentações em 
congressos, sendo preservada minha identidade nessas fotografias. 
Considerações Gerais
1. A Polidioxanona (PDO) é um polímero sintético e biodegradável que é conhecido por ser um bio- 
 estimulador de colágeno, ou seja, induz a nova formação de colágeno através de resposta infla- 
 matória subclínica, O PDO em forma de fio traz uma nova abordagem que busca combinar um 
 tratamento bioestimulador com um efeito lifting facial e corporal.
2. A duração do efeito é de 1 ano e meio à 2 anos. A degradação dos fios pode durar de 180 a 240 
 dias, porém o colágeno formado pode gerar resultados por até 2 anos.
3. Benefícios do tratamento: Melhora da textura da pele; Aumento do metabolismo cutâneo; Ativação da 
 circulação linfática; Aumento da circulação dos tecidos circundantes; Estimulação dérmica e dos 
 tecidos moles por um longo período; Criação de novo colágeno; Retarda o envelhecimento cutâneo; 
 Remodelação; Elasticidade tecidual e efeito lifting e Hidratação da pele.
4. Procedimento: 
 Para a aplicação, procede-se a antissepsia (limpeza) da pele a ser tratada, a aplicação de anestésico 
 local (lidocaína 4% por 20-40 minutos) e na sequência o fio desejado é inserido na pele. Utiliza-se 
 uma agulha ou cânula para a aplicação. A quantidade de fios varia por região e por objetivo, mas 
 podem ser colocados de 3 a 20 fios por região.
 O procedimento é relativamente rápido, demorando em torno de 20-45 minutos dependendo da área 
 a ser tratada. Podem ser necessárias 3 a 4 sessões para se atingir os resultados esperados. Cada 
 sessão pode ser feita com intervalos de 2 a 4 semanas, dependendo da área tratada.
Fios de PDO
44skincademy @skincademy 45
SKINCADEMY
5. Indicação: 
		 	 •	Pacientes	da	faixa	etária	de	25	a	35	anos	–	prevenção	do	envelhecimento	da	pele;
		 	 •	Pacientes	da	faixa	etária	de	35	a	75	anos	–	tratamento	do	envelhecimento	da	pele;
		 	 •	Envelhecimento;
		 	 •	Flacidez	facial	e	corporal;
		 	 •	Perda	de	peso;
		 	 •	Cicatrizes	pós-acne	e	outras;
		 	 •	Estrias,
		 	 •	FDG	(celulite).
6. Contra Indicações:
		 	 •	Áreas	previamente	tratadas	com	preenchedores	permanentes	como	silicone	ou	polimetilmetacrilato	 
 (PMMA);
		 	 •	Pacientes	em	uso	de	aspirina,	vitamina	E,	cápsulas	de	óleo	de	peixe,	anti-inflamatórios	e	anticoa-	
 gulantes, que deve ser interrompido dez dias antes do procedimento;
		 	 •	Gravidez	ou	lactação;
		 	 •	Uso	de	imunossupressores;
		 	 •	Pacientes	com	história	de	quelóide	e	cicatrizes	hipertróficas;
		 	 •	Doenças	relacionadas	ao	tecido	conjuntivo;
		 	 •	Doenças	autoimunes;	
7.	 	 Possíveis	Complicações:
		 	 •	Equimoses;
		 	 •	Hematomas;
		 	 •	Edema;
		 	 •	Endurecimento	ao	longo	do	fio;
		 	 •	Assimetrias	e	retrações;
		 	 •	Pápulas	e	saída	das	extremidades	dos	fios;
		 	 •	Migração	e	translucidez	do	fio;
		 	 •	Cicarizes
		 	 •	Infecções	da	pele;
		 	 •	Necrose;
		 	 •	Ausência	de	resultados.
44
Fios de PDO
45skincademy @skincademy
SKINCADEMY
8. Orientações Pós-procedimento:
		 	 •	Compressas	frias;
		 	 •	Evitar	exposição	solar	e	calor	intenso(sauna,	cozinha,	entre	outros)	por	48	horas;
		 	 •	Não	usar	ácidos	por	48	horas;
		 	 •	Liberado	para	as	atividades	cotidianas	logo	após	procedimento;
		 	 •	Controlar	mímicas	faciais	e	evitar	movimentos	musculares	faciais	ativos;
		 	 •	Dormi	preferivelmente	para	cima;
		 	 •	Evitar	tocar	e	massagem	nas	zonas	de	inserção	dos	fios	por	2	meses;
		 	 •	Sem	visitas	ao	dentista	por	3	semanas;
		 	 •	Pode-se	notar	o	aparecimento	de	uma	leve	vermelhidão	no	 local,	 inchaço,	sensibilidade	e	uma	 
 sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá 
 espontaneamente;
		 	 •	Não	expor	ao	sol	a	área	tratada	até	que	o	inchaço	e	o	vermelho	tenham	desaparecido;
		 	 •	Se	ocorrer	algum	hematoma	é	recomendado	o	tratamento	com	pomada	específica.	Não	se	expor	 
 ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
9.	ATENÇÃO
Estou ciente que:
		 	 •	Alguns	resultados	já	aparecerão	logo	na	primeira	sessão	com	melhora	da	flacidez	e	lifting	facial	e	 
 corporal. Melhores resultados são obtidos com o decorrer das sessões, notando-se progressiva 
 melhora.
		 	 •	O	 resultado	do	 tratamento	 varia	 de	acordo	 com	a	pessoa,	 sendo	assim,	 o	mesmo	número	de	 
 sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi as recomendações 
pós-procedimento e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou 
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim 
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade 
em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos 
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
 Assinatura Cliente
Fios de PDO
46skincademy @skincademy 47
SKINCADEMY
PLANO DE APLICAÇÃO – FIOS DE PDO 
NOME: IDADE:
 Dados do Produto
 Data de validade: _______ /_______ /________
					Nº	do	lote:	_______________________________
cole aqui a etiqueta
RELATÓRIO
46
Fios de PDO
47skincademy @skincademy
SKINCADEMY
FACE E PESCOCO
Fios de PDO
48skincademy @skincademy 49
SKINCADEMY
COLO E MÃO
48
Fios de PDO
49skincademy @skincademy
SKINCADEMY
CORPORAL
Fios de PDO
50skincademy @skincademy PB
SKINCADEMY
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO
FIOS ABSORVÍVEIS DE PDO
PROFISSIONAL: DATA:______/______/______
 
1. Compressas frias;
2. Evitar exposição solar e calor intenso (sauna, cozinha, entre outros) por 48 horas;
3.	 	 Não	usar	ácidos	por	48	horas;
4. Controlar mímicas faciais e evitar movimentos musculares faciais ativos;
5. Dormi preferivelmente para cima;
6. Evitar tocar e massagem nas zonas de inserção dos fios por 2 meses;
7.	 	 Sem	visitas	ao	dentista	por	3	semanas;
8. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma 
 sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo desaparecerá 
 espontaneamente;
9.	 	 Não	expor	ao	sol	a	área	tratada	até	que	o	inchaço	e	o	vermelho	tenham	desaparecido;
10.	 Se	ocorrer	algum	hematoma	é	recomendado	o	tratamento	com	pomada	específica.	Não	se	expor	ao	 
 sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
SKINCADEMY
PB
Intradermoterapia
51skincademy @skincademy
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Histórico
SIM NÃO QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento, 
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação 
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?
Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido 
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
 Assinatura Cliente
SKINCADEMY Intradermoterapia
52skincademy @skincademy 53
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:
Região
Medidas Aproximadas
Início
 _____ /_____
Final
_____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
•	 Distribuição	da	gordura	corporal:	 Ginóide (pêra)  Andróide (maça) 
•	 Celulite:		 Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4
		 Região:
•	 Estrias:		 Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)
		 Região:
•			Flacidez	Muscular:	  Ausente  Presente
•	 Flacidez	Tissular	(pele):	 Ausente  Presente
		 Região:
•	 Edema:	  Ausente  Presente
*	 Fibrose:		 Ausente  Presente
		 Região:
•	 Gordura	Localizada:				 Compacta  Flácida
		 Regiões:
 
SKINCADEMY
52
Intradermoterapia
53skincademy @skincademy
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA
NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia 
Melasma 
Efélides 
Hipercromia 
Hipocromia
Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea 
Hematoma 
Eritema 
Teleangectasias 
Petéquias 
Ausente
Formações	sólidas: Ceratose 
Comedão 
Verrugas 
Pápula 
Necrose
Nódulo 
Millium 
Ausente 
Formações	com	conteúdo	líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões	de	pele: Fissura 
Ausente 
Descamação 
Hiperqueratose 
Ulceração Crosta
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto	à	hidratação: Desidratada Normal
Quanto	ao	grau	de	oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto	à	espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV  V
Característica	da	pele: Sem rugas 
Flacidez 
Rugas Dinâmicas
Fotoenvelhecimento
Rugas Estáticas Sulcos
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
 
SKINCADEMY Intradermoterapia
54skincademy @skincademy 55
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA INTRADERMOTERAPIA
Eu,____________________________________________________________________, portador(a) 
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone 
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial 
(___)___________________, e-mail____________________________________________________. 
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-veis complicações. 
Considerações Gerais
1. A Intradermoterapia é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na pele ou 
 subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem como
 intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos 
 colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse 
 dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da 
 técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a 
 aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen- 
 tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão. 
3.	 	 As	vantagens	dessa	técnica	são:	representa	uma	alternativa	terapêutica	à	cirurgia	plástica	(custo,	 
 tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura- 
 doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de 
 morbidade e efeitos razoáveis.
4.	 	 Procedimento:	
 Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se o 
 produto com agulha diretamente nas regiões previamente marcadas. A mescla dos medicamentos é 
 realizada a fresco. A duração do tratamento dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5.	 	 Indicações:
		 	 A	Intradermoterapia	é	indicada	para	os	tratamentos:
		 	 •	 Lipodistrofia	Ginóide	(celulite);
		 	 •	 Flacidez	Corporal	ou	Facial;
		 	 •	 Estrias;
SKINCADEMY
54
Intradermoterapia
55skincademy @skincademy
		 	 •	 Envelhecimento	Cutâneo;
		 	 •	 Gordura	Localizada;
		 	 •	 Alopécia	(calvície);
		 	 •	 Melasma.
6.	 	 Contra	Indicações:
		 	 •	 Absolutas:	alergia	conhecida	a	algum	componente	que	será	utilizado	e	infecções	cutâneas	 
	 	 	 	 próximas;
		 	 •	 Relativas:	intolerância	a	dor,	grande	expectativa	em	relação	aos	resultados.
7.	 	 Possíveis	Complicações:
		 	 •	 Dor	(medicamentos,	técnica);
		 	 •	 Vermelhidão;
		 	 •	 Inchaço	local;
		 	 •	 Fibrose;
		 	 •	 Infecção	(roupas	justas	e	sujas,	medicamentos	contaminados);
		 	 •	 Hiperpigmentação;
8.	 	 Orientações	após	aplicação:
		 	 •	 Recomenda-se	ao	paciente	não	massagear	a	região	tratada	durante	as	primeiras	24	horas	 
	 	 	 	 após	a	aplicação;
		 	 •	 Evite	realizar	exercícios	físicos	durante	as	primeiras	24	horas	após	a	aplicação;
		 	 •	 Evitar	roupas	justas	e	sujas	na	região	tratada	logo	após	a	aplicação;
		 	 •	 Não	expor	ao	sol	a	área	tratada	até	que	o	inchaço,	o	vermelho	e	/	ou	o	hematoma	(roxo)		 
	 	 	 	 tenham	desaparecido;
		 	 •	 Pode-se	notar	o	aparecimento	de	uma	leve	vermelhidão	no	local,	inchaço,	sensibilidade	e	 
 uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo 
	 	 	 	 desaparecerá	espontaneamente;
		 	 •	 Se	 ocorrer	 algum	 hematoma	 (machas	 roxas)	 é	 recomendado	 o	 tratamento	 com	 pomada	 
 específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação 
 definitiva.
9. ATENÇÃO
 Estou ciente que:
		 	 •	 O	tratamento	de	intradermoterapia	é	um	tratamento	individual	e	o	número	de	sessões	são	 
SKINCADEMY Intradermoterapia
56skincademy @skincademy 57
 estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de 
	 	 	 	 acordo	com	o	resultado	apresentado;
		 	 •	 O	resultado	depende	muito	dos	hábitos	do	paciente	durante	o	tratamento,	tais	como,	ingestão	 
 de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
		 	 •	 O	resultado	do	tratamento	varia	de	acordo	com	a	pessoa,	sendo	assim,	o	mesmo	número	de	 
 sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados 
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou 
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional nomeado a realizar em mim 
o procedimento previamente explicado. Expresso ainda minha concordância, sanidade e espontânea vontade 
em submeter-me ao referido procedimento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos 
indesejáveis decorrentes. E em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
 Assinatura Cliente
SKINCADEMY
56
Intradermoterapia
57skincademy @skincademy
PLANO DE APLICAÇÃO – INTRADERMOTERAPIA
NOME: IDADE:
QUEIXA PRINCIPAL
REGIÃO DE TRATAMENTO
PROTOCOLO
RELATÓRIO
SKINCADEMY Intradermoterapia
58skincademy @skincademy 59
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
Sessão ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______ ______ /______
Data de aplicação
Medida
Peso
Atendente
Ass. Paciente
SKINCADEMY
58
Intradermoterapia
59skincademy @skincademy
FACE E PESCOÇO
SKINCADEMY Intradermoterapia
60skincademy @skincademy 61
COLO E MÃO
SKINCADEMY
60
Intradermoterapia
61skincademy @skincademy
CORPORAL
SKINCADEMY Intradermoterapia
62skincademy @skincademy PB
ORIENTAÇÕES AO CLIENTE APÓS APLICAÇÃO Intradermoterapia
PROFISSIONAL: DATA:______/______/______
CONTATO:
 
1. Recomenda-se ao paciente não massagear a região tratada durante as primeiras 24 horas após a 
		 	 aplicação;
2.	 	 Evite	realizar	exercícios	físicos	durante	as	primeiras	24	horas	após	a	aplicação;
3.	 	 Evitar	roupas	justas	e	sujas	na	região	tratada	logo	após	a	aplicação;
4. Não expor ao sol a área tratada até que o inchaço, vermelho e / ou hematoma (roxo) tenham 
 desaparecido.
5. Pode-se notar o aparecimento de uma leve vermelhidão no local, inchaço, sensibilidade e uma 
 sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da aplicação e o incômodo desapare- 
		 	 cerá	espontaneamente;
6. Se ocorrer algum hematoma (machas roxas) é recomendado o tratamento com pomada específica. 
 Não se expôr ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação definitiva.
SKINCADEMY
PB
Intradermoterapia Pressurizada
63skincademy @skincademy
FICHA DE ANAMNESE - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME: NASC.:
RG: CPF: IDADE:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF:
Profissão: Estado Civil:
Email:
Tel.: ( ) Celular: ( )
Histórico
SIM NÃO QUAL/QUAIS?
Fez tratamento estético anterior?
Botox nos últimos 3 meses?
Histórico de alergia a algum alimento, 
cosmético ou medicamento?
Pratica atividade física?
É fumante?
É gestante? É lactante?
Faz algum tratamento médico?
Alguma doença ativa?
Tratamento com antibiótico?
Faz algum tratamento ou toma medicação 
para depressão?
Costuma tomar sol?
Usa protetor solar frequentemente?
Está em tratamento ou já teve câncer?
Cuidados diários e produtos em uso?
Quelóide?
Herpes?
Hipertensão (pressão alta)?Hipotensão (pressão baixa)?
Diabetes?
Problemas cardíacos?
Lúpus ou alguma doença auto-imune?
Hepatite?
Marca-passo?
Epilepsia (convulsão)?
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas e declaro não ter omitido 
nenhuma informação de saúde que possa prejudicar a avaliação do profissional.
Cidade _______________________________UF ____ Data ______/______/______
_________________________________________________________
 Assinatura Cliente
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada
64skincademy @skincademy 65
FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL - INTRADERMOTERAPIA 
PRESSURIZADA
NOME DO PACIENTE:
Região
Medidas Aproximadas
Início
 _____ /_____
Final
_____ /_____
Braço
Busto/Tórax
Estômago
Cintura
Barriga
Quadril
Culote
Coxa superior
Coxa inferior
•	 Distribuição	da	gordura	corporal:	 Ginóide (pêra)  Andróide (maça) 
•	 Celulite:		 Grau 1  Grau 2  Grau 3  Grau 4
		 Região:
•	 Estrias:		 Ausentes  Rubras (vermelhas)  Albas (brancas)
		 Região:
•			Flacidez	Muscular:	  Ausente  Presente
•	 Flacidez	Tissular	(pele):	 Ausente  Presente
		 Região:
•	 Edema:	  Ausente  Presente
*	 Fibrose:		 Ausente  Presente
		 Região:
•	 Gordura	Localizada:				 Compacta  Flácida
		 Regiões:
 
SKINCADEMY
64
Intradermoterapia Pressurizada
65skincademy @skincademy
FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL - INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
NOME DO PACIENTE:
PRESENÇA
Manchas Pigmentares relacionadas à melanina Acromia 
Melasma 
Efélides 
Hipercromia 
Hipocromia
Ausente
Manchas por alterações vascula Rosácea 
Hematoma 
Eritema 
Teleangectasias 
Petéquias 
Ausente
Formações	sólidas: Ceratose 
Comedão 
Verrugas 
Pápula 
Necrose
Nódulo 
Millium 
Ausente 
Formações	com	conteúdo	líquido: Bolha Pústula Ausente
Lesões	de	pele: Fissura 
Ausente 
Descamação 
Hiperqueratose 
Ulceração Crosta
Sequelas: Atrofia Cicatriz Ausente
Pelos: Hisurtismo Normal Ausente
Outros:
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO CUTÂNEO
Quanto	à	hidratação: Desidratada Normal
Quanto	ao	grau	de	oleosidade: Alípica Lipídica Seborréica Normal
Quanto	à	espessura: Espessa Fina Fina Normal
Fototipo:  I  II  III  IV  V
Característica	da	pele: Sem rugas 
Flacidez 
Rugas Dinâmicas
Fotoenvelhecimento
Rugas Estáticas Sulcos
SUGESTÃO DE TRATAMENTO
 
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada
66skincademy @skincademy 67
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA 
INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
Eu,____________________________________________________________________, portador(a) 
do R.G. nº ___________________________, C.P.F. nº _____________________________, telefone 
residencial (___)___________________, celular (___)____________________, telefone comercial 
(___)___________________, e-mail____________________________________________________. 
Declaro que o profissional responsável me explicou os benefícios que terei com os tratamentos e suas possí-
veis complicações. 
Considerações Gerais
1. A Intradermoterapia pressurizada é um procedimento que consiste na aplicação de medicamentos na 
 pele ou subcutâneo diretamente na região a ser tratada. É uma técnica de origem francesa, que tem 
 como intuito proporcionar uma alta concentração do fármaco no local de ação e com poucos efeitos 
 colaterais, visto que a absorção e concentração deste no sangue são muito menores do que se fosse 
 dado por via oral.
2. A intradermoterapia é apenas uma maneira de administração de medicamentos. É dependente da 
 técnica, do tipo de medicamento aplicado, do problema a ser tratado e do órgão alvo onde foi feita a 
 aplicação. Os bons resultados com método mesoterápico estão relacionados a uma alta concen- 
 tração e um período prolongado de medicamentos na área da lesão. 
3.	 	 As	vantagens	dessa	técnica	são:	representa	uma	alternativa	terapêutica	à	cirurgia	plástica	(custo,	 
 tempo de convalescença, contra indicações clínicas), apresenta uma melhora rápida e mais dura- 
 doura que os tratamentos tópicos, além de produzir efeitos sistêmicos desprezíveis, baixo nível de 
 morbidade e efeitos razoáveis.
4.	 	 Procedimento:	
 Procede-se a antissepsia da pele a ser tratada (com álcool 70º e gaze) e na sequência injeta-se 
 diretamente o produto nas regiões previamente marcadas. A aplicação é feita por um equipamento 
 que injeta os ativos através do mecanismo de propulsão a jato de alta pressão descartando a neces- 
 sidade de agulhas. A mescla dos medicamentos é realizada a fresco. A duração do tratamento 
 dependerá da satisfação e resposta de cada paciente.
5.	 	 Indicações:
		 	 A	Intradermoterapia	é	indicada	para	os	tratamentos:
SKINCADEMY
66
Intradermoterapia Pressurizada
67skincademy @skincademy
		 	 •	 Lipodistrofia	Ginóide	(celulite);
		 	 •	 Flacidez	Corporal	ou	Facial;
		 	 •	 Estrias;
		 	 •	 Envelhecimento	Cutâneo;
		 	 •	 Gordura	Localizada;
		 	 •	 Alopécia	(calvície);
		 	 •	 Melasma.
6.	 	 Contra	Indicações:
		 	 •	 Absolutas:	alergia	conhecida	a	algum	componente	que	será	utilizado	e	infecções	cutâneas	 
	 	 	 	 próximas;
		 	 •	 Relativas:	intolerância	a	dor,	grande	expectativa	em	relação	aos	resultados.
7.	 	 Possíveis	Complicações:
		 	 •	 Dor	(medicamentos,	técnica);
		 	 •	 Vermelhidão;
		 	 •	 Inchaço	local;
		 	 •	 Fibrose;
		 	 •	 Infecção	(roupas	justas	e	sujas,	medicamentos	contaminados);
		 	 •	 Hiperpigmentação;
8.	 	 Orientações	após	aplicação:
		 	 •	 Recomenda-se	ao	paciente	não	massagear	a	região	tratada	durante	as	primeiras	24	horas	 
	 	 	 	 após	a	aplicação;
		 	 •	 Evite	realizar	exercícios	físicos	durante	as	primeiras	24	horas	após	a	aplicação;
		 	 •	 Evitar	roupas	justas	e	sujas	na	região	tratada	logo	após	a	aplicação;
		 	 •	 Não	expor	ao	sol	a	área	tratada	até	que	o	inchaço,	o	vermelho	e	/	ou	o	hematoma	(roxo)		 
	 	 	 	 tenham	desaparecido;
		 	 •	 Pode-se	notar	o	aparecimento	de	uma	leve	vermelhidão	no	local,	inchaço,	sensibilidade	e	 
 uma sensação de coceira na área tratada. Isto é resultado normal da injeção e o incômodo 
	 	 	 	 desaparecerá	espontaneamente;
		 	 •	 Se	 ocorrer	 algum	 hematoma	 (machas	 roxas)	 é	 recomendado	 o	 tratamento	 com	 pomada	 
 específica. Não se expor ao sol na vigência do hematoma, pois pode haver pigmentação 
 definitiva.
SKINCADEMY Intradermoterapia Pressurizada
68skincademy @skincademy 69
9. ATENÇÃO
 Estou ciente que:
		 	 •	 O	tratamento	de	intradermoterapia	é	um	tratamento	individual	e	o	número	de	sessões	são	 
 estipuladas pelo profissional, sendo o número de sessões pode diminuir ou aumentar de 
	 	 	 	 acordo	com	o	resultado	apresentado;
		 	 •	 O	resultado	depende	muito	dos	hábitos	do	paciente	durante	o	tratamento,	tais	como,	ingestão	 
 de água, prática de atividades físicas, alimentação equilibrada e regularidade das sessões.
		 	 •	 O	resultado	do	tratamento	varia	de	acordo	com	a	pessoa,	sendo	assim,	o	mesmo	número	de	 
 sessões não corresponde ao mesmo resultado para diferentes pessoas.
Li detalhadamente este consentimento e o entendi totalmente. Também recebi a ficha de cuidados 
pós-procedimentos e seguirei os conselhos que me foram dados. Bem como, confirmo não haver omitido ou 
alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos, autorizando o profissional