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APS - Combinação de Farmacos

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UNIVERSIDADE PAULISTA
Iasmin Gabriela de Oliveira - RA: N3444D-9
Isabel Cristina Soares - RA: D57699-2
Flavia de Souza Oliveira - RA: N37OAE-2
Letícia Carisso Klava - RA: N3722B-1
Lucilene Aparecida Silva - RA: N326GJ-8
Taina de Osti Palma Rocha - RA: T9906C-2
FARMACOLOGIA
I POSICIONAMENTO BRASILEIRO SOBRE COMBINAÇÃO DE FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS
RIBEIRÃO PRETO
2019
	
I Posicionamento Brasileiro sobre Combinação de Fármacos Anti-Hipertensivos
1. Resumo
Os fármacos anti-hipertensivos tem como objetivo reduzir a pressão arterial, controlando a hipertensão, uma doença que afeta milhares de brasileiros. O tratamento pode ser por dose única, quando seu grau é menor, ou por combinação de fármacos de diferentes classes, quando seu grau é maior ou quando apenas um fármaco não realizou efeito terapêutico adequado.
Para avaliar essas combinações, são feitos estudos e testes, descritos nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, que analisam se determinados fármacos podem ser associados, se houve redução da pressão, se os alvos terapêuticos foram atingidos e quais fármacos deverão ser utilizados em cada caso. 
2. Introdução
A terapia farmacológica tem a finalidade de atuar sobre os mecanismos de controle da Pressão Arterial (PA), de forma a reduzi-la. A Hipertensão Arterial (HA) é uma doença multifatorial de alta prevalência caracterizada pela elevação sustentada da PA, com níveis pressóricos ≥ a 140/90mmHg, encontrando –se associada a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estrutural dos órgãos-alvos e agravada por outros fatores de riscos (FR), como, obesidade, diabetes melito, etilismo, tabagismo, entre outros, sendo o principal fator de risco Cardiovascular (CV).
Portanto, o controle na redução da Pressão Arterial (PA) é muito importante para que possa diminuir os riscos cardiovascular associados à sua elevação, promovendo redução dos riscos sem afetar negativamente a qualidade de vida do hipertenso.
 70% dos pacientes hipertensos realizam seu tratamento com a combinação de fármacos anti-hipertensivos, podendo haver combinações de quatro ou mais fármacos para obter o controle da PA. A associação medicamentosa é vista dentro da farmacoterapia de maneira eficaz e segura em relação a redução pressórica. Desde 1988 o Joint National Committee (JNC-VI)[footnoteRef:1] recomendou o uso de terapias combinadas em baixas doses como tratamento inicial da HA. [1: Disciplina de Cardiologia - Faculdade de Ciências Médicas - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ – Brasil
] 
A prescrição dos fármacos anti-hipertensivos é fundamentada na eficácia da redução da PA e dos riscos CV., no entanto, as taxas de mortalidade e morbidade CV no mundo são altas, devido as taxas de controle da PA serem baixas e isso não está relacionado aos números de medicamentos para tratamento da HA.
O objetivo de quando se prescreve combinação de fármacos é a redução de efeitos adversos, além da eficácia anti-hipertensiva. O controle da pressão com monoterapia, se torna difícil devido aos múltiplos fatores que interferem na HA, pois pode acontecer mecanismos contra regulatórios diminuindo o efeito anti-hipertensivo do fármaco empregado, assim, a associação de dois ou mais fármacos que atuam em mecanismos diferentes tem maior impacto na redução da pressão arterial.
A monoterapia inicial é aplicada em pacientes com hipertensão arterial em estágio 1 que não responderam às medidas não-medicamentosas, já a combinação de fármacos é aplicada para pacientes em estágios 2 e 3, por terem um melhor resultado ao manter a meta de PA.
Figura 1 - meta do nível de pressão arterial a ser alcançado
3. Desenvolvimento
3.1 Evidências dos ensaios clínicos
	Segundo os dados de ensaios clínicos, os pacientes portadores de hipertensão arterial devem associar mais de um fármaco para melhorar a eficácia do tratamento farmacoterapêutico. No ensaio clínico em dupla ocultação com 354 pacientes verificou-se que com monoterapia a média na redução da PA foi de 9,1/5,5 mmHg para PAS e PAD, respectivamente. 
	Observou-se resultados parecidos para medicamentos de diversas classes como diuréticos, betabloqueadores, inibidores de ECA, bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina e antagonistas de canal de cálcio. No estudo ALLHAT, verificou-se um percentual de apenas 26% de pacientes que conseguiram reduzir a PA com apenas um medicamento. Já no estudo HOT, o percentual de pacientes que conseguiram sucesso no tratamento de PAD com apenas um fármaco foi de 33%. 
	Nesse sentido, 45% de pacientes precisaram de dois fármacos e 22% precisaram de três princípios ativos para atingir a meta da redução de PA. A PAS média obtida no fim do estudo HOT foi de 141mmHG, ou seja, um percentual maior de pacientes necessitaria de associações de fármacos agindo sinergicamente para que a meta de 140mmHg fosse atingida. No estudo LIFE o tratamento para alcance da meta de PA menor que 140/90mmHg foi assíduo em idosos com HVE (hipertrofia ventricular esquerda). “A HVE é caracterizada por alterações estruturais decorrentes do aumento das dimensões dos cardiomiócitos” (p. 443). Com base no valor de 175/98 mmHg, observou-se que mais de 90% precisaram de – no mínimo – associação de dois fármacos anti-hipertensivos. 
	No estudo STRATHE o ensaio iniciou-se com uma associação em baixas doses e foi comparado com apenas um princípio ativo. Observou-se maior número de pacientes no grupo de combinações que atingiram a meta de 140/90mmHg relacionando com os pacientes que utilizaram apenas um fármaco. Tem-se: 62% X 49%. As associações de princípios ativos anti-hipertensivos podem ser classificadas em preferenciais (IECA + ACC; IECA + diurético), aceitáveis (Diurético + BB; Diurético + BB; Diurético Tiazídico + Diurético Poupador de Potássio), menos usuais (IECA + BB; BRA + BB) e as não usuais (ACC (não diidropiridínico) + BB; IECA + BRA; IECA + IDR). 
	A preferência da escolha das associações varia de acordo com o paciente, com suas especificidades. Deve-se avaliar se ele possui alguma disfunção renal ou hepática, tolerabilidade, sensibilidade ao fármaco, adesão no tratamento, etc. Para que o tratamento farmacoterápico polifármaco ou não seja mais eficaz, é de suma importância que o paciente preze pelo estilo de vida. Como praticar atividade física, não ser tabagista ou etilista, cortar ou reduzir ingestão de NaCl na comida e alimentos gordurosos. Deve optar por uma dieta rica em vegetais. 
3.2 Benefícios na adesão da combinação medicamentosa
	Estudos demonstram que tratamentos que envolvem muitos fármacos ou mais complexos diminuem a adesão do paciente ao tratamento. 
As CMF (combinações medicamentos fixas) em comparação às não fixas melhoram a adesão do paciente ao tratamento porque oferece menos fármaco a ser ingerido, sendo mais difícil o paciente se confundir e tomar errado; baixo custo financeiro, por ter que comprar menos medicamento; maior estabilidade da PA; menor risco de outras doenças cardiovasculares; meta de PA atingida em menor tempo e mais confiança no médico por perceber melhores resultados; menor probabilidade de interações medicamentosas e reações adversas. É necessário realizar o tratamento de maneira racional, seguindo as instruções do clínico geral ou cardiologista para que a PA não abaixe abruptamente, causando tontura e danos ao paciente. 
3.3 Evidências nos desfechos cardiovasculares
	Os dados dos estudos (meta-análise) apontam uma diminuição de 63% de acidente vascular encefálico e 46% de doença arterial coronariana comparado com pacientes que utilizam apenas um fármaco. Os estudos VALUE (The ValsartanAntihypertensiveLong-term Use Evaluation) e INVEST (InternationalVerapamil SR andTrandolaprilStudy) concluíram que quanto mais rápido o paciente diminui sua pressão arterial, menor é o risco de doenças cardiovasculares e até mesmo o óbito.
	O estudo ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular EventsthroughcombinationTherapy) experimentou uma nova combinação a fim de reduzir níveis pressóricos e comparou duas CMFs: