FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
1.) Identificação
Data da Consulta: ___/ ___/__ _ 
Nome: __________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/ ___/___ Idade: ___ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino 
Endereço: 	_______________________________________________________
Telefone residencial: _ _ Celular: _ _ 
Objetivo (motivo da Consulta): __________________________________________________________ 
Observações:	________________________________________________________ ___
2.) Histórico social e Familiar
Profissão: ______ _ Carga Horária: ______ _ Escolaridade: ______ _ 
Estado Civil: ______ _ Composição Familiar: _____ _ 
Quem compra os alimentos: ____ _
A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
Quem prepara as refeições? ____ _
Ambiente alimentar (tem companhia, assiste TV, usa celular ou tablet)? ____ _
3.) Hábitos de vida
Tabagismo: 
Fuma ou já fumou? 	 Nº cigarros dia: 		
Etilismo:
Faz uso de bebidas alcoólicas? _ _ Qual? 	 Frequência: 	_ _
Atividade Física:
Atividade física (já fez?): _________ Modalidade: _________ _________ 
Frequência: ______ _ Duração: 	 ( ) alimentado ( ) jejum
Tipo de alimento: __ _ Horário preferido: ____ __
Sono:
Hora de dormir:_ _ ___ Acordar:___ _ __ Qualidade do Sono (0-10): _ _ __ Ronca:_ ___
4.) Dados Clínicos
	
	Sim
	Não
	Observações
	Vômito
	
	
	
	Náusea
	
	
	
	Acne 
	
	
	
	Pirose
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	Diarreia
	
	
	
	Obstipação
	
	
	
	Insônia
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	Cansaço
	
	
	
	Ansiedade
	
	
	
	Depressão
	
	
	
Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?__ _ 
Alergias/ Intolerancias/Aversões: _ _
Já passou por alguma cirurgia? Qual? Quando? __ _
Outras internações (motivo/duração/complicações/medicamentos usados): _ _ 
Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? _ _
Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro 	 	 
Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras 	 
Diurese (Quantidade/Coloração): 	 
Ciclo Menstrual (se regular/ freq.): 	
Antecedentes familiares/Quem? 	
( ) DM ( ) HA 	_______________
( ) CA 	____ ( ) Dislipidemia _______	______ ( ) Obesidade 	_____ 
( ) Magreza 		( ) Outros: 	____________________	______
5.) Histórico Alimentar Nutricional
Intolerância Alimentar: 	 _____
Preferência Alimentar	 __
Aversão Alimentar: 	 __
Come rápido? _ Horário do dia que sente mais fome: _ 
Quantas refeições faz por dia? _ _ Quanto bebe de água por dia? _ _
Compulsão alimentar: _ 
Faz uso de suplementos ou medicação? _ _ 
 Uso crônico ou pontual: _ Horário: ______ _ 
6.) Exame Fisíco
Face: 
Cabelo:
Pele(hirsutismo, estrias, acne):
Unhas:
Olhos:
Dentes/gengivas:
Limitação de movimentos:
Deformidades ou complicações ortopédicas:
Audiçaõ:
Cardiorrespiratório:
7.) Recordatório habitual
	Horário
	Refeição/Local
	Alimentos,bebidas e/ou
preparações
	Medida caseira
	Quantid.
(gramas)
	
	Café da manhã/
	
	
	
	
	Almoço / 
	
	
	
	 
	Lanche da tarde 1 /
	
	
	
	
	Lanche da tarde 2/
	
	
	
	
	Jantar/ 
	
	
	
	
	Ceia
	
	
	
8.) QFA
	Alimentos
	Frequencia alimentar
	Quantid
	Doces
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Frituras
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Álcool
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Macarrão instantâneo
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Salada/verdura cozida
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Frutas
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Hambúrguer/pizza
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Refrigerante/sucos art.
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Cereais integrais
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Embutidos
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Salgadinhos de pct
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	Feijão/leguminosas
	Todos os dias( ) 4-5x/sem( ) 2-3x/sem( ) 1x/sem( ) Esporádico/Nunca( )
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
9.) Exame Antropométrico
	
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Data
/	/
	Peso
	
	
	
	
	
	
	
	Esatura
	
	
	
	
	
	
	
	IMC
	
	
	
	
	
	
	
	PCT
	
	
	
	
	
	
	
	PCB
	
	
	
	
	
	
	
	PCSE
	
	
	
	
	
	
	
	PCPeitoral
	
	
	
	
	
	
	
	PCAb
	
	
	
	
	
	
	
	PCSI
	
	
	
	
	
	
	
	PCCoxa
	
	
	
	
	
	
	
	PCPant
	
	
	
	
	
	
	
	Cbraço
	
	
	
	
	
	
	
	Ccintura
	
	
	
	
	
	
	
	Cabdominal
	
	
	
	
	
	
	
	Cquadril
	
	
	
	
	
	
	
	Ccoxa
	
	
	
	
	
	
	
	Cpanturilha
	
	
	
	
	
	
	
	Compleição
	
	
	
	
	
	
	
	%G
	
	
	
	
	
	
	
	%MM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
10.) Exames Bioquímicos
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.) Diagnóstico Nutricional
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________12.) Conduta Nutricional
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________