Emergências Odontológicas de Origem Endodôntica

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Disciplina: Endodontia I - AULA 17.08.2020
EMERGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS DE ORIGEM ENDODÔNTICA
O certo seria URGÊNCIAS, pois emergência remete para nível hospitalar. O termo mais correto para dores de origem endodôntica, de origem odontológica que seja feita ambulatoriamente ou em consultório seria urgência odontológica. 
A necrose pulpar, a morte da polpa gera substrato para bactéria, essa bactéria por sua vez vai aumentar multiplicar e consumir a polpa morta e a única saída dela é o forame apical. A partir que tem o envolvimento da região periapical chama de periodontite, uma inflamação do periodonto apical, que pode ser aguda ou crônica (ter dor ou não ter dor), se for para o lado crônico, vai se transformar e evoluir em um granuloma e o granuloma se transforma em um cisto. O cisto e o granuloma correspondem a mesma lesão só que em um estágio diferente, o anatomopatológico vai verificar na lesão se tem mais epitélio ou não, tem está mais organiza e vai classificar como um cisto. Se a periodontite estiver em desequilíbrio, mais produção de bactéria, mais agressões, mais resposta inflamatório, vai ser periodontite apical aguda, caracterizada clinicamente mais comum é o abscesso apical ou abscesso dento-alveolar que pode ser agudo ou crônico. Abscesso (coleção purulenta localizada). Essa coleção purulenta está localizada no ápice do dente (abscesso periapical agudo/ abscesso apical/ abscesso dento-alveolar). O primeiro passo da periodontite apical aguda é a pericementite, depois de 24 ou 48h, quando geralmente o paciente chega ao dentista, já dá o diagnóstico de abscesso periapical agudo. Significa que é uma questão de anatomia, localização da periodontite apical. Se está localizada no pericemento apical agudo, vai ser Pericementite apical aguda, se está pegando ligamento, osso ou pericemento, mas não somente a embocadura do forame é chamado de abscesso. Então começa como uma pericementite e se torna um abscesso. Se diferenciam pelo sintoma, o abscesso é mais exacerbado (pela osso, faz edema, tem palpação, mobilidade- periodonto está comprometido), a Pericementite não. Geralmente o paciente que tem Pericementite se medica (toma anti-inflamatório) e quando chega ao consultório já classifica como abscesso. A diferença entre o abscesso e a Pericementite é apenas uma questão anatômica, onde está a coleção purulenta, se está só no pericemento vai ter um sintoma mais brando, Pericementite. O diagnóstico é clinico. 
Importância
Emergência X atendimento agendado: a urgência é diferente de um atendimento agendado, no atendimento já tem uma ficha do paciente, já sei o planejamento. Na urgência precisa definir na hora.
Exige um diagnóstico preciso (não pode abrir o dente errado)
O procedimento deve ser corretamente realizado
Na urgência deve levar ao alivio da dor.
Objetivos: alívio da dor; para que o paciente aceite o tratamento o CD deve passar segurança; devolver a sanidade (saúde) ao órgão.
História clinica
Anamnese: a primeira pergunta deve ser quando começou a dor, anotar no primeiro momento, relatar a dor.
Diagnóstico: informações subjetivas fornecidas pelo paciente (o paciente fala aquilo que ele está sentido)- primeiro momento. No segundo momento o CD examina o paciente (exame clínico) e no terceiro momento (exame radiográfico- geralmente periapical). Se necessário pedir outros exames.
Informações fornecidas pelos pacientes- DOR: Informações subjetivas que levam ao diagnostico clínico provável e que devem ser complementadas om testes clínicos.
· Condições do aparecimento da dor: pode ser provocada (batida, frio, quente) ou espontânea (dói sem o estímulo).
· Intensidade da dor: é muito subjetivo, pode ser moderada, ou intensa. Ajuda na evolução do caso.
· Frequência da dor: intermitente (vai e vêm) ou contínua.
· Localização: localizada ou difusa (aponta uma região e não o dente precisamente).
Exame clínico
No dente: verificar se tem cárie, se tem infiltração, cor alterada, se tem fraturas.
Testes térmicos:
Frio- verificar intensidade e duração (-20°C, -50°C, -tubete de gelo). Verificar com uma bolinha de algodão compatível ao tamanho da coroa do dente, o paciente vai erguer a mão na hora que ele sentir, começa sempre por um dente saudável. 
Calor- guta percha aquecida, se tiver resina irá grudar. Não é muito utilizado.
 
Teste de percussão: horizontal (segue o longo ao eixo do dente, verifica a saúde periodontal do dente), vertical (perpendicular ao longo eixo do dente, verifica a saúde do ligamento periodontal). É feito com o cabo de espelho.
Teste de palpação: intra-bucal (examina os tecidos moles em cor, continuidade e volume. Com a ponta do dente ver com a ponta do dedo a região palatina, vestibular se tem algum aumento de volume, consistência, edema duro ou ponto de flutuação, dor ou não, fundo de vestíbulo, qual é a cor do fundo de vestíbulo, ver se tem afta, fístula).
 
Teste de mobilidade: toda vez que tiver uma periodontite em processo agudo, tem o rompimento do ligamento da região apical, dependendo do comprimento da raiz tem mobilidade. Essa mobilidade estará alterada. Se o paciente não é periodontal pode ter uma mobilidade transitória por causa do rompimento das fibras do ligamento, se já tiver uma doença periodontal prévia por si só já vai ter mobilidade. O abscesso pode ser de origem endodôntica, periodontal e também pode ter uma dor devido a uma fratura, ou se o dente está com trauma oclusal, tudo isso pode alterar a mobilidade do dente.
Outros testes: testes elétricos; teste de cavidade (explorador endodôntico e brocas, bastante usado, pega a sonda e coloca na região da câmara pulpar e aperta um pouquinho ou começa a abrir o dente com broca e sem anestesia, se estiver com polpa morta o paciente não sentirá dor); teste de anestesia (quando o paciente tem dor em um arco, pode doer em cima e em baixo, usa em casos mais avançados quando quer fazer a exclusão do arco); deslocamento dentário (lesão cística).
Exame radiográfico: RX inicial de boa qualidade; presença de cáries (profundidade); presença de restaurações/ prótese; características da lâmina dura (se está rompida ou não); fraturas dentárias; áreas radiolúcidas periapicas (circunscritas ou difusas); áreas radiopacas; presença de tratamento endodôntico, instrumentos endodônticos (cone de prata), etc.
Urgências endodônticas:
· Dores de origem pulpar (pulpites)
· Dores de origem periapical (periodontites agudas)
· Dores durante a realização da endodontia 
· Dores após a conclusão da endodontia
Dores de origem pulpar- PULPITES:
Fatores etiológicos: microbiológicos/bacteriano (cárie dental, bolsa periodontal, hematogênica); físicos (mecânicos, térmicos); químicos (materiais restauradores muito profundo, exposição pulpar, condicionamento muito ácido).
Classificação:
Agudas: reversível ou irreversível 
Crônicas: hiperplásica (dificilmente procura o serviço de urgência).
Pulpite reversível:
Características radiográficas: normais, 
Diagnostico diferencial: teste térmico. A dor é mais intensa, mas passa rápido.
Pulpite irreversível:
Características radiográficas: normais, 
Diagnostico diferencial: abscesso periapical agudo. A pulpite irreversível e o abscesso periapical agudo tem dor, a diferença é que no abscesso pode ter edema, porque já tem o comprometimento do tecido periodontal apical, na pulpite reversível nunca tem edema. No teste térmico a pulpite tem muita sensibilidade, no abscesso não, a polpa já está morta. A percussão é hipersensível no abscesso, na pulpite tem percussão também. No abscesso é possível localizar a dor e na pulpite não localiza a dor. E no escurecimento da coroa, é observado as vezes no abscesso porque já tem necrose.
· Teste térmico: completamente alterado (paciente geme de dor, tem muita sensibilidade- pulpite irreversível), no abscesso o teste é negativo;
· Percussão hipersensível (abscesso) tem percussão (pulpite irreversível).
· Localização da dor, na fase final já está difusa (pulpite irreversível), mais localizada (no abscesso).
· Escurecimento dental (abscesso)
· Agua gelada diminui a dor na (pulpiteirreversível) no abscesso não.
Pulpite irreversível: Prognostico é ruim para a polpa; tratamento é pulpectomia. Ainda tenta remover a causa, tirar a cárie, colocar o ionômero de vidro, fazer uma restauração.
Tratamento emergencial:
1. Anestesia;
2. Isolamento;
3. Abertura endodôntica; 
4. Curetagem polpa coronária;
5. Irrigação; 
6. Hemostasia;
7. Curativo com associação;
8. Corticoide-antibiotico (OTOSPORIN, a hidrocortisona vai controlar a resposta inflamatória).
Abertura do canal, colocação de um bolinha de algodão com otosporin e ocanal pode estar preenchido com otosporin se tem tempo para tirar a polpa. Por exemplo, ter tempo no consultório, abre, esvazio e preenche o canal, o otosporin tem que estar em contato com tecido vivo, se remover a polpa do canal, passa otosporin, se noa tiver tempo, so fiz a abertura da câmara pulpar vai deixar o canal vazio e coloca uma bolinha de algodão na câmara pulpar, hemostasia. Tudo isso vai sanar a dor do paciente, pois vai descomprimir.
 
Dores de origem periapical:
· Pericementite apical aguda (inflamação no pericemento, dor mais moderada)
· Abscesso dento alveolar agudo (dor intensa)
· Patologias periapicais crônicas reagudescidas
Polpa morta, se o quadro for agudo, se formar mais bactéria, se faltar substrato pode ter abscesso dento alveolar agudo evoluído. É um quadro mais evoluído, já tem mais comprometimento, mais alterado. Se consegue controlar uma Pericementite comum com um bom analgésico dificilmente vai chegar no consultório. Se o dente quebrar ou drenar por outro lugar pode se tornar um abscesso crônico, mas se abrir e não tratar esse dente pode se tornar um abscesso crônico e se tratar o abscesso, fazendo o canal pode reparar o abscesso agudo o caso e voltar a condição de normalidade.
Abscesso dento alveolar agudo
Fase inical ou intra-ósseo (pus está perto do forame, rompeu a fibra, não é mais uma Pericementite, tem pus na região do pericemento ou do osso próximo ao forame).
Tratamento emergencial:
1. Anestesia (?/ a polpa não esta viva, mas as vezes o paciente não deixa encostar com a broca, o dente está hipersensível, pode anestesiar a distancia e não em cima do dente.
2. Isolamento
3. Acesso endodôntico
4. Irrigação abundante (com hipoclorito)
5. Curativo com Tricresol formalina (infecção- usa antisséptico)
6. Drenagem via canal (alivia a dor)
7. Medicação sistêmica (antibiótico sistêmico com analgésico)
Fase em evolução (o pus não está nem na região periapical e nem rompeu o periósteo, geralmente é a fase que o paciente mais sente dor, vai sair com dor da cadeira porque não consegue fazer a drenagem via canal, se tem trismo o paciente não abre a boca). Não tem alteração radiográfica, não deu tempo de destruir o osso.
1. Anestesia (?)
2. Isolamento
3. Acesso endodôntico
4. Irrigação abundante
5. Curativo com TCF (se tiver sem trismo)
6. Drenagem via canal (?/ pode desimpedir o forame, tentar uma drenagem via canal mas é parcial, geralmente é pouca)
7. Medicação sistêmica 
Fase evoluída ou final (pus rompeu o perósteo)
1. Anestesia (?/ a distancia se não tiver trismo)
2. Isolamento
3. Acesso endodôntico
4. Irrigação abundante
5. Curativo com TCF
6. Medicação sistêmica
Drenagem? Por mais que esteja na fase final pode ser maduro ou imaturo, exemplo (espremer espinha antes de estar madura) se fizer uma drenagem no abscesso que esteja na fase final, mas não está concentrado, não está maduro, só vai drenar sangue. Não consegue fazer a drenagem da maneira correta.
Edema Extra-oral imaturo
Se esta na fase final, mas imaturo, terá que marcar o paciente com retorno em 24h para nova avaliação. Medicar com antibiótico e vai fazer intervenção se não houver trismo. Pode ser que com o antibiótico não evolua, não consegue fazer a drenagem, pois o edema estaria duro, não tem ponto de flutuação. Já rompeu o periósteo, mas não se organizou. Se o paciente conseguir abrir a boca, abre o dente, se não conseguir só irá medicar acompanhar.
Intervenção se não houver trismo; medicação; orientação ao paciente; retorno em 24 horas para nova avaliação.
 
Drenagem Extra-oral (abscesso maduro)
Sequência:
1. Anestesia
2. Incisão
3. Divulsão dos tecidos
4. Drenagem
5. Colocação do dreno
6. Curativo
Drenagem extra-oral (Maduro): drenagem; medicação; retorno em 24h; intervenção quando paciente melhorar o trismo.
Drenagem intra-oral (maduro): abertura; drenagem via canal (?); drenagem intra-oral; medicação (antibiótico); retorno para 48h.
Medicação: Penicilinas; baixo custo; antibióticos de preferencia: ação(bactericida); espectro (curto); toxicidade (atóxica); penicilinase (resistente).
 
Abscesso periapical agudo
Drenagem via-canal: deixar aberto ou fechar o dente? Geralmente pega uma bom a vácuo e suga o máximo da região, drena, tenta secar o canal no consultório e já faz o selamento. Deve fechar o dente, pois podem entrar restos alimentares.
Dores durante a realização da endodontia:
Polpa viva:
Permanência restos pulpares- tratamento: re-instrumetnação Otosporin
Pericementite:
Tratamento: irrigação com soro; otosporin; analgésicos/ anti-inflamatório; orientação mastigação.
Durnate a realização da endodontia, verifica se a polpa está viva ou morta.
Polpa morta:
Remoção curativo; desimpedir o forame (passar uma lima 15 pelo forame, facilita a drenagem); irrigação com NaOCl abundante; curativo e selamento.
Dores após o conclusão da endodontia
Polpa via ou despolpados sem lesão
Aparecimento de abscesso agudo fase inicial- tratamento: anti-inflamatório injetável antibiótico.
Dentes com lesão periapical/ edema- tratamento: drenagem cirúrgica; antibiótico/ anti-inflamatório, apicectomia.