Acidentes e Complicações em Endodôntia

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ENDODONTIA 1 - AULA 21/09/2020
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES EM ENDODONTIA
ACIDENTES: acontecimentos imprevistos, casuais, dos quais resulta dano que dificulta ou mesmo impede o tratamento endodôntico.
Exemplos: Formação de degrau; perfurações radiculares; fratura de instrumentos; desvio do preparo.
COMPLICAÇÃO: ato ou efeito de dificultar a resolução de um tratamento endodôntico. Pode advir dos acidentes, ou serem inerentes aos dentes.
Exemplos: canais atresiados ou calcificados; curvaturas radiculares; rizogênese incompleta, anatomias atípicas.
CAUSAS NÃO IATROGÊNICAS (não exigem a participação direta do cirurgião dentista) X CAUSAS IATROGÊNICAS (acidente ou complicação que veio de um acidente)
CAUSAS NÃO IATROGÊNICAS:
· Rizogênese incompleta
· Mal formação anatômica
· Raízes e canais extras
· Traumatismos (paciente veio com o trauma)
· Reabsorção externa/interna
· Fraturas radiculares
CAUSAS IATROGÊNICAS (causada pelo cirurgião-dentista)
· Abertura coronária
· Instrumentação
· Irrigação
· Curativo de demora
· Obturação
· Pós-tratamento
Abertura coronária: abertura insuficiente (dificulta o acesso, insuficiência no preparo, vai ficar resíduos no teto e poderá escurecer a coroa); desgaste acentuado (enfraquecer a estrutura coronária, pode fraturar, comprometimento da furca, perda do dente); perfurações; deixar material restaurador na câmara pulpar (cria uma limalha, perde o comprimento de trabalho, não conseguirá limpar corretamente os canais radiculares, não vai fazer uma boa obturação); calcificações da câmara pulpar (risco de perfurar o canal, fazer apenas proservação se o paciente é assintomático ou com lesão); não fazer o desgaste compensatório quando a raiz é curva (poderá fratura a raiz, quebrar o instrumento, perfurações radiculares).
 
Instrumentação: degrau; falso canal; transporte do forame (desvio da parede do canal); deformação do forame (achatado ao invés de circular); desgaste da parede lateral (uso excessivo da broca de Gattes). Sub instrumentação; sobre instrumentação; canal obstruído; fratura de instrumento; canal calcificado; arrombamento do forame apical (radiografia deficiente, odontometria incorreta, cursor mal posicionado, borda de referência de difícil visualização, tem que fazer um stop apical da dentina para que possa segurar o cone de guta percha, não se usa técnica hibrida, fazer tampão com hidróxido de cálcio e obturação com condensação lateral); fratura do instrumento.
- Degrau: é um stop apical programado para região errada. Consequência do degrau é que vai perder o comprimento de trabalho. Fatores que favorecem (canais curvos, canais atresiados, retratamento endodôntico, instrumentos calibrosos, movimento de alargamento).
Como solucionar:
1. Reencontrar o canal original, (curvando o instrumento), instrumentar e obturar.
2. Obturação curta (ao nível do degrau) e proservar.
3. Cirurgia parendodôntica.
Ultrapassagem de degrau:
1. Instrumentos finos (limas 10 ou 15 tipo K)
2. Instrumentos pré-curvados (na ponta do instrumento)
3. Movimentos curtos de limagem
4. Se necessário ampliar o canal até degrau
5. Não usar quelantes (EDTA)
O desvio é causado por falta de pré-curvamento, pressão exagerada, cinemática inadequada, instrumentos calibrosos.
Como prevenir: Remoção de interferências dentinárias, pré-curvamento dos instrumentos, uso de instrumentos flexíveis, movimentos curtos de limagem, irrigação frequente.
Fratura do instrumento- fatores que favorecem: uso de abusivo e repetitivo dos instrumentos, fadiga do metal, falta de conhecimento das características físicas dos instrumentos, desrespeito à cinemática correta, não observação de deformações, pressão ou torção exagerada durante o preparo, pouca habilidade do profissional, canais curvos e atrésicos.
Como evitar fratura de instrumentos: examinar cuidadosamente, descartar quando houver dúvida, utilizar a sequência correta, cinemática adequada, nunca forçar o instrumento além de sua resistência, realizar tudo em sentido HORÁRIO.
Resoluções clínicas – alternativas:
1. Ultrapassar o fragmento e removê-lo via canal
2. Ultrapassar o fragmento e envolvendo-o com a massa obturadora
3. Não ultrapassar o fragmento e obturar.
4. Cirurgia parendodôntica (caso não haja reparo, é o último recurso).
Irrigação: excesso de pressão apical, injeção de líquido nos tecidos, enfisema, acúmulo de detritos, descoloração da roupa do paciente.
Como evitar: manter trajeto de refluxo (entre agulha e canal) e área de refluxo; realizar movimentos de vaivém; utilizar agulhas de irrigação e cânula de aspiração (verificar calibre); cuidar em casos de canais perfurados, raízes arrombadas).
· Injeção de liquido no tecido periapical provoca uma infiltração sob pressão de solução irrigadora (NaOCl)- 0,5, 1, 2,5, 5%. A intensidade da concentração depende da solução. O mais concentrado a toxicidade é maior e maior a possibilidade de acidentes.
Sinais e sintomas: dor severa e instantânea, edema imediato dos tecidos com possibilidade de se estender zos lábios e região infra-orbitária, hemorragia abundante do canal, aparecimento de equimose, possibilidade de infecção secundária (influencia de bactérias) e áreas anestésicas. Ecessidade de antibiótico, analgésico e não deixar o canal aberto.
· Enfisema: caracterizado pelo acúmulo de ar ou oxigênio no interior dos tecidos.
Manifestações clinicas: instalação imediata de edema, dor com intensidade e persistência variável, sinais e sintomas de infecção secundária.
Resolução: dor controlada por anestesia local ou analgésicos, compressas frias para redução do edema, bochechos frequentes com água morna, antibióticos (infecção secundaria), exame diário do paciente.
· Acúmulo de detritos. Causas: falta de irrigação ou aspiração, calibre inadequado (cânulas)/ dentina contaminada fragmentos de tecido pulpar restos necróticos para o terço apical que podem causar desvio, perfurações e agudecimento de lesões crônicas.
Resolução: irrigação e cânulas adequadas, limas pré-curvadas, movimento de cateterismo. Desorganizar o tecido liberando o terço apical.
· Alergia a solução irrigadora: necrose do tecido. 
Medicação intracanal: pericementite medicamentosa; obstrução com material selador; obstrução com algodão (algodão no terço médio para apical); obstrução com cone de papel; fratura do dente.
Obturação: dificuldade de seleção do cone, condensação lateral deficiente (causa falhas), sub-obturação, sobre-obturação (cones e cimento), fratura radicular (vertical). 
- dificuldade na seleção do cone principal:
1. Penetrar em toda extensão de instrumentação
2. Quando forçado apicalmente o cone não deve sofrer deformações em sua ponta e nem ultrapassar a medida estabelecida
3. Oferecer discreta resistência ao ser retirado
- subobturação: dificuldade de seleção do cone principal- canais curvos e/ou atrésicos, canais com degrau. Solução: desfazer e realizar nova obturação.
- sobreobturação- causas: deficiência no preparo biomecânico, falta de travamento do cone principal; rizogênese incompleta; arrombamento de forame, reabsorções apicais; perfurações apicais.
Material extravasado: ciemtno, cone de guta-percha principal e/ou acessório, cimentos e cones, cone de prata.
Observar: quantidade extravasada e propriedade biológicas de cimento. Complicação: sensibilidade pós-operatória- analgésico ou inflamatório. 
Solução: de modo geral, o cimento extravasado acaba sendo reabsorvido (em casos de pequenas ou moderadas quantidades), grande quantidade- cirurgia parendodôntica (curetagem periapical).
Sobreobturação – guta percha. Se for numa condesação lateral há como remover. Fazer apreensão, tração e remoção.
Fratura radicular: em decorrência da força e pressão exercida na condensação lateral (fratura vertcal), prognóstico: exodontia.
Pós tratamento: pericementite, abscesso dentoalveolar, alteração de cor na coroa, reabsorção externa (clareação), fratura de coroa e raiz (falta de material restaurador provisório adequado).
- abscesso dentoalveolar: causa é o agudecimento de um processo inflamatório crônico. Abscesso fênix.
Tratamento(canal obturado):
1. Antibioticoterapia e controle do paciente
2. Remoção da obturação, debridamento do forame e curativo; após remoção do quadro clínico, obturação
3. Drenagem cirúrgica
Alteração de cor: -Solução: clareamento
Causas:
· Aberturas inadequadas- manutenção de cornos pulpares
· Não eliminação de sangue- biopulpectomias
· Medicamentos com potencial de escurecimento
· Cimentos endodônticos na câmara pulpar.
· Trauma (hemorragia), não deve fazer clareamento interno e não adianta realizar o externo (no caso de trauma realizar facetas, próteses, etc.)
Reabsorção cervical externa (clareamento)- causa: processo de clareamento associado ou não a traumas dentários. Tratamento: cirúrgico + restauração ou exodontia. O gel clareador ultrapassa a junção cemento-esmalte e faz uma quimiotaxia para os osteoclastos causando um processo de reabsorção. 
Fratura radicular: lugares em que teve dificuldades de selamento. Tratamento: exodontia. (o quanto antes, pois ocorre reabsorção óssea, dificultando o implante).