Micologia dos pés e unhas

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Micologia dos pés e unhas
Prof.ª msc. Camila amato Montalbano
Doutoranda do Ppgdip-ufms
O que abordaremos hoje?
O que abordaremos hoje?
Tipos de fungos e suas características 
Biologia e morfologia de fungos de interesse em podologia
Dermatofitoses e Onicomicoses
Tinea Nigra
Cromoblastomicose
Micoses sistêmicas
Meios de contaminação
Prevenção de fungos em unhas e pés
Coleta transporte e processamento de amostra clínica em micologia podológica
Princípios da terapia antifúngica 
Caso clínico e atividade
Fungos
Organismos heterotróficos e uni ou pluricelulares.
São eucarióticos, com um só núcleo, como as leveduras, ou multinucleados, como se observa entre os fungos filamentosos ou bolores. 
Aeróbios ou anaeróbios facultativos
Heterotróficos e se nutrem de matéria orgânica morta (fungos saprofíticos) ou viva (fungos parasitários de plantas ou animais). 
Suas células possuem vida independente e não se reúnem para formar tecidos verdadeiros. 
Fungo é animal ou vegetal?
70.000 espécies identificadas.
1,5 milhão de espécies estimadas.
Juntamente com as bactérias, são os principais decompositores da biosfera.
Reciclagem da matéria orgânica, necessária à sobrevivência dos produtores.
Ainda há uma grande controvérsia em relação a classificação dos fungos, apesar de ser comprovado, que sua genética está mais próxima da animal que da vegetal, existem estudiosos, que discordam deste posicionamento. Hoje, os fungos são classificados integrantes de seu próprio reino, o reino Fungi. aeróbios ou anaeróbios facultativos
Importância dos fungos
Importância: antibióticos, destacando-se a penicilina sintetizada a partir de metabólitos do fungo Penicillium chrysogenum. 
Esteroides e hormônios para crescimento vegetal são oriundos também deles
Um dos exemplos notáveis da utilização dos metabólitos fúngicos na medicina é a administração de ciclosporina em pessoas submetidas a transplantes para evitar rejeição. Essa substância foi isolada a partir de fungos de solo (Tolypocladium inflatum e Cylindrocarpon lucidum) na década de 1970.
Alimentação (shitake, shimeji, Champion...)
Filos de fungos
Filo Chytridiomycota (demastigomicetos): 790 espécies, uni oumulticelulares, apresentam flagelos. São típicos de ambientes aquáticos e apresentam aspecto gelatinoso semelhante a amebas.
Filo Deuteromycota (fungos conidiais ou fungos imperfeitos).Não há padrão de reprodução e formas. A esse grupo pertecem diversas espécies de Penicillium, Aspergillus (produzem toxinas cancerígenas), Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum (causadores do pé de atleta)
Filo Zygomycota:1000 espécies, multicelulares e se reproduzem assexuadamente com mais frequência.
Filo Ascomycota: 32,000 espécies. São uni ou multicelulares, com reprodução sexuada e têm diversos tipos de bolores, as trufas, leveduras. 
Filo Basidiomycota: 22,000 espécies, são de reprodução sexuada e este grupo inclui os cogumelos, orelhas de pau, as ferrugens e carvões, os 2 últimos causam doença em plantas.
Doenças causadas por fungos
Tipos de micoses
(1) micoses superficiais ou cutâneas
(2) subcutâneas
(3) sistêmicas, profundas ou viscerais
(4) oportunistas.
Pele
A pele é o órgão mais acessível do corpo, facilmente traumatizável e sujeito à infecção, sendo composta de duas camadas: epiderme e derme. 
Os folículos pilosos, as glândulas sebáceas e as glândulas sudoríparas se abrem para a superfície cutânea. Abaixo da derme está a camada subcutânea adiposa, sob a qual se localiza a fina membrana fáscia que recobre os músculos, ligamentos e outros tecidos conjuntivos.
Bactérias aeróbias produzem ácidos graxos a partir do sebo, inibindo o crescimento de muitos outros microrganismos 
Micoses de pele
Os fungos que colonizam os pêlos, as unhas e a camada mais externa da epiderme são normalmente os dermatófitos, porque crescem a partir da queratina presente nesses locais.
Três gêneros principais de fungos estão envolvidos nas micoses cutâneas: Tricophyton, Epidermophyton e Microsporum.
Micoses superficiais
As micoses superficiais compreendem as infecções fúngicas que atingem pele, pêlos, unhas e mucosas. 
Tipos de micoses superficiais:
Micoses superficiais estritas
Dermafitoses
Leveduroses
Hialo-hifomicoses e feo-hifomicoses
Micoses superficiais estritas
Caracterizam-se por lesões nodulares de pêlos ou mancha na pele, na maioria das vezes não produzem resposta inflamatória ao hospedeiro.
Pitiríase (Pano branco): Assintomática ou com lesões hipo ou hiperpegmentadas, localizadas no tórax, abdomem, pescoço e face. Os agentes causadores são das espécies do gênero Malassemia. Fatores que auxiliam a infecção: predisposição genética, estado nutricional, acumulo de glicogênio extracelular. O fungo interfere na produção de melanina e gera as manchas.
Piedras
Presença de nódulos irregulares aderentes aos pêlos. 
Dois tipos:
Piedra branca: leveduras do gênero Trichosporon, nódulos claros e pouco aderentes, pêlos escrotais e pubianoso 
Piedras negras: causada pelo Piedraia hortae,nódulos de cor escura,duros,e muito aderentes ,localiza no cabelo.
Dermatofitoses
Micoses também de interesse para a podologia pois também atacam pele, pêlos e unha, sendo causadas por um grupo de fungos, os dermatófitos. Na pele causam lesão com propagação radial, circulares, bem delimitadas, um centro descamativo e bordos eritematosos. Na unha a infecção se inicia pela borda podendo atingira superfície e a área subungueal (por baixo),elas ficam quebradiças, branco-amareladas e porosas.
Dermatofitoses
São fungos filamentosos, septados e hialinos cujas hifas penetram no extrato córneo da pele e das unhas produzindo enzimas como proteases queratinofilícas que os permite invadir essas células . 
São transmissíveis e apresentam-se como as infecções fúngicas mais comuns em países tropicais. Estes fungos têm sido citados com responsáveis por 80-90% das onicomicoses e afetam principalmente as unhas dos pés. O habitat normal dos agentes pode ser o solo, hospedeiros humanos ou outros animais . 
Principais gêneros Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.
Os responsáveis por onicomicose são Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Microsporum racemosum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton rubrum e Trichophyton violaceu
Leveduroses
São produzidas principalmente por leveduras do gênero cândida e podem atingir mucosas, pele e unhas. Na pele geram leões úmidas, esbranquiçadas ou avermelhadas, de bordos descamativos. 
Na unha apresenta-se sem brilho, espessada, endurecida, com coloração escura e podem acometer as pregas ao redor
Nas mucosas geram lesões esbranquiçadas, com base avermelhada úmida, após sua remoção pode ser verificada.
Hialo-hifomicoses e feo-hifomicoses
Fungos filamentosos, não dermatófitos, encontrados no solo ou planta, que também causam infecções na pele ou unha. São oportunistas
Pé acometido com feo-hifomicoses
Fungos de importância para podologia
Tinea Nigra
Trata-se de uma micose superficial estrita. 
Assintomática ou localizada na palma das mãos ou dos pés,aparecimento de manchas escuras de aspecto fuliginoso.
É considerada doença de climas tropicais. Foi descrita nas Américas do Sul, Central e do Norte, bem como na África e Ásia. O fungo da TN pode ser encontrado no solo, na areia da praia e na vegetação.
Agente: Phaeoannellomyces wernwckii e Stenella araguata 
Diagnóstico Laboratorial de TN
Micológico Diretocom KOH: Raspando-se a lesão, observa-se hifas acastanhadas septadas e ramificadas irregulares e também elementos em brotamento.
Cultura: - em temperatura ambiente; - colônia cremosa, leveduriforme, que com tempo torna-se filamentosa.
- Hifas septadas; - Blastoconídios; - Hifas hialinas;
Presença de hifas escuras curtas, ramificadas e septadas
Isolamento do fungo: Meio Sabouraud
Diagnóstico clínico e tratamento da TN
Identificação das lesões a olho nú e exame direto micológico para confirmar que seja mesmo uma infecção fúngicas e não um melanoma.
O tratamento consiste basicamente na remoção do microorganismo,feita por meio do uso ceratolíticos, os quais são substâncias que provocam a lise da queratina.
No tratamento tópico utiliza-se HgCl2(1:2000), ácido salicílico, ácido benzóico, enxofre a 3%, formalina a 2% e iodo.
Cromoblastomicose
É uma infecção cutânea que afeta pessoas imunocompetentes normais, principalmente em áreas tropicais ou subtropicais, caracterizando-se pela formação de nódulos papilomatosos que tendem a ulcerar.
Em geral começa no pé ou na perna, mas outras partes expostas do corpo podem ser infectadas, especialmente onde a pele está lesionada. 
As pápulas iniciais, que são pequenas, pruginosas e crescentes, podem se assemelhar à dermatofitose (tinea). As lesões se estendem para formar manchas vermelho-violáceas pouco sensíveis e fortemente demarcadas com bases enduradas. Várias semanas ou meses mais tarde, novas lesões, projetando-se 1 a 2 mm acima da pele, podem aparecer ao longo do trajeto da drenagem linfática. Projeções nodulares endurecidas, vermelhas ou cinzas, em forma de couve-flor, podem se desenvolver no centro das máculas e, se a infecção não for tratada, estender-se gradualmente até abranger as extremidades ao longo de muitos anos. Obstrução linfática pode ocorrer, o prurido pode persistir e infecções bacterianas secundárias podem causar ulcerações e, ocasionalmente, sepse.
Diagnóstico e tratamento da Cromoblastomicose 
Na pele apresenta nódulos ou de placas verrucosas; crescimento lento de 7 a 21 dias;
As colônias produzem coloração marrom-escuro, verde oliva ou negro;
Meio de cultivo Agar sabouraud dextrose(ASD).
Microscopia: Apresenta conídios, e hifas.(forma de jarros)
Tratamento: Itraconazol, algumas vezes com flucitosina, com frequência, cirurgia ou crioterapia
Eumicetomas e Lobomicose
Eumicetomas: Agente patológico de fungos: formam no tecido emaranhado de filamentos ou hifas conhecidos como grãos ou drusas. Infecção: tumefação glomerulosa, com formação de abscessos, fistula e eliminação de grãos. Local: pés, pernas e braços, onde o fungo penetra por traumatismo, pode lesar ossos. 
Lobomicose: Agente: Lacazia loboi. Forma clinica: lesões isoladas ou disseminadas na pele e nos tecidos subcutâneos, o fungo penetra na pele por traumatismos.
Pé de atleta
Pé de atleta ou tinha dos pés
 Comichão, pele escamada e vermelhidão do local infetado. Em casos graves podem aparecer bolhas na pele. Embora o fungo do pé de atleta possa infetar qualquer área do pé, geralmente cresce entre os dedos. A segunda área mais comum é a planta do pé. 
Pode também infetar as unhas ou as mãos. O pé de atleta faz parte de um grupo de doenças denominado Tinea.
 Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum. 
Adquirida por contato com pele infetada ou por contato com o fungo no meio ambiente ou animais. 
 Piscinas e balneários  
Cultura microbiológica ou pela observação da hifa ao microscópio 
Clotrimazol ou  Terbinafina, pomada por quatro semanas.
Micoses sistêmicas
Aspergillus sp.
Meningite fúngica ou Criptococose
Causada por fungos do gênero Cryptococcus, sendo as espécies patogênicas principais para os seres humanos o Cryptococcus neoformans e o Cryptococcus grubbi. 
Áreas contaminadas por fezes de pássaros, especialmente pombos, sendo que a transmissão ocorre principalmente pela inalação de fezes secas contaminadas. 
Os fungos inalados se proliferam em pessoas imunocomprometidas, disseminando-se para o SNC e causando meningite.
Candidíase
Vulvovaginal mais comum e pode ser doença sexualmente transmissível ou não
Candida spp. faz parte da microbiota vaginal normal. 
A Candida albicans é a responsável por 80-92% dos episódios de candidíase vulvo-vaginal, mas também pode ser por Candida glabrata e Candida krusei. 
Irritação, coceira intensa, descarga espessa, coalhada e amarela, com cheiro fermentado ou sem odor.
Condições predisponentes para a infecção oportunista incluem o uso de contraceptivos, gestação, diabetes não controlado e uso de antibióticos de amplo espectro.
Candidíase nas pregas das unhas
As infecções nas pregas cutâneas são tratadas com cremes, talcos ou soluções antimicóticos, ou outros produtos aplicados diretamente na pele (uso tópico). Alguns exemplos de medicamentos usados no tratamento: miconazol, clotrimazol, oxiconazol, cetoconazol, econazol, ciclopirox e nistatina. Em pessoas saudáveis, as infecções nas pregas cutâneas são geralmente fáceis de curar. Manter a pele seca ajuda a eliminar a infecção e previne o seu reaparecimento. Soluções que ressecam a pele (como a solução de Burow) ou antitranspirantes tópicos ajudam a manter a área da superfície seca. Manter a área seca também pode ajudar a prevenir reincidências. As pessoas com várias pregas cutâneas infectadas podem ter que tomar medicamentos por via oral (como o fluconazol).
Tipos de Candidíase nas pregas das unhas
Paroníquia é conhecida como unheiro: a região peri-ungueal fica inflamada, dolorida, inchada, avermelhada e pode se apresentar com coleção purulenta na base da unha. Ocorre em pessoas que vivem com as mãos na água: lavadeiras, jardineiros, cozinheiras, entre outros e é a mais comum em unhas das mãos. Com a evolução leva ao quadro de oníquia. Se houver inflamação em Paroníquia, coleta-se o pus com auxílio de uma pipeta ou swab (Figura A).
A Oníquia é consequência da paroníquia pois altera a formação da unha, que cresce ondulada e com alterações na superfície. É mais comum em unhas das mãos. Há modificação da coloração da unha para um castanho-amarelado, marrom ou amarelo-esvedeado; ocorre opacificação e destruição total das unhas. A Coleta deve ser onde existe uma destruição da lâmina ungueal e coleta-se das áreas escurecidas e restos de unhas (Figura B).
A candidíase sistêmica (candidíase disseminada aguda) 
É uma infecção do sangue ou de outros locais normalmente estéreis (por exemplo, líquidos pleural e peritoneal) por espécies de Candida, geralmente associada a febre, hipotensão e/ou leucocitose. Os organismos das espécies de Candida podem disseminar-se em múltiplos locais, em especial a retina, o rim, o fígado, o baço, os ossos e o sistema nervoso central. A candidíase disseminada crônica geralmente acarreta o envolvimento do fígado e/ou do baço associado à recuperação da neutropenia induzida por quimioterapia.
Onicomicoses
Anatomia e fisiologia da unha
As unhas têm várias funções, entre elas a de apreender e manejar objetos, proteger o tecido da ponta dos dedos.
Cobrem um quinto da superfície dos dedos e chegam a cobrir 50% do hálux.
São compostas por queratina, proteína endurecida encontrada também na pele e nos cabelos e produzidas pelas células da matriz da unha. 
Fatores de risco e meios de contaminação
Fatores de risco: imunossupressão, idade avançada (menos crescimento ungueal e mais ocorrência de traumas) , disfunção hormonal, deficiência circulatória, diabetes mellitus e traumas ungueais. 
Outros fatores: Pessoas que mantêm maior contato com água (cozinheiros, lavadeiros, jardineiros, manipuladores de frutas e curtumes) uso de calçados fechados apertados e por utilização coletiva de duchas. 
Transmissão: forma direta, por contato pessoa a pessoa, ou indiretamente, por roupas de cama, vestuários, calçados e utensílios contaminados com propágulos fúngicos, solo, pêlos ou material de descamação da pele. 
Pacientes portadores de micoses interdigitais constituem um grupo com significante risco para acometimento ungueal. 
Onicomicose Subungueal Distal e Lateral (OSDL)
Na OSDL, a infecção geralmente se inicia no bordo livre da unha, onde o fungo invade a porção inferior da placa ungueal, na camada córnea do hiponíquio e no leito ungueal. Como resultado da ação do patógeno ocorre a formação de material amarelado e friável e com a evolução da doença pode ocorrer o comprometimento do leito ungueal e descolamento parcial ou queda da unha.
OSP
Onicomicose Subungueal Proximal (OSP): Na OSP, a invasão fúngica se inicia abaixo da borda ungueal proximal, penetrando na camada ventral da parte proximal da placa ungueal. Manchas brancasemergem da porção interna da borda ungueal, podendo se espalhar e com a evolução ocorre um deslocamento da unha na proximidade da cutícula, tornando-se turva e espessa.
Onicomicose Superficial Branca (OSB) 
Também conhecida como leuconíquia, a OSB caracteriza-se pelo aparecimento de manchas de coloração branca em um ponto qualquer da superfície da unha, podendo se estender progressivamente. Com a evolução da lesão, as manchas brancas podem se tornar de coloração amarelada. 
Onicodistrofia Total ou Parcial
Pode resultar de qualquer uma das formas de infecção anteriormente mencionadas ou pode se desenvolver na forma primária, neste caso a placa ungueal se torna frágil e fragmenta-se. Na forma clínica de paroníquia ocorre comprometimento do tecido periungueal decorrente da reação inflamatória das dobras da pele em torno da unha, podendo atingir também parte das dobras laterais. Neste caso, pode ocorrer edema e eritema, com dor mais intensa nas fases de agudização. Apesar das características clínicas das onicomicoses, existem algumas enfermidades que mimetizam essas micoses superficiais, como psoríase, líquen plano, infecções bacterianas, dermatites de contato, onicodistrofia traumática, paroníquia congênita, tumores do leito da unha e a síndrome da unha amarela. 
Onicodistrofia Total 
Onicodistrofia com apresentação de paroníquea 
Exame laboratorial para detecção de micoses
Cuidados na coleta
Importância de boa coleta
A amostra obtida deve ser adequada em quantidade e qualidade, evitando a inviabilização do crescimento do patógeno. 
A unha deverá passar por um processo de anti-sepsia com a utilização de água e sabão ou álcool a 70%. Este procedimento minimiza o desenvolvimento de microrganismos contaminantes, que podem ser confundidos com os agentes etiológicos da onicomicose.
Antes da coleta, o paciente deverá ser interrogado quanto a utilização de antifúngicos que interferem no resultado do exame, podendo dificultar a visualização do fungo em parasitismo ou no isolamento, ocasionando resultados falsos-negativos. 
Cuidados pré-coleta
O paciente deve suspender o uso de qualquer medicamento antifúngico oral por 20 (vinte) dias ou tópico por pelo menos 10 (dez) dias precedentes a coleta.
Ficha padrão, contendo todos os dados clínicos e epidemiológicos do paciente. Essa ficha deve conter, no mínimo, as seguintes informações: identificação, origem, residência, tempo de evolução da doença, localização e aspectos clínicos da lesão, possível contato com animais, uso de drogas antifúngicas nos últimos 30 dias e suspeita clínica, quando informado pelo médico.
Coleta e transporte
Raspado cutâneo ou de unhas, pêlos, cabelos, biópsia de tecido, secreções, exsudato de lesões ulcerativas, etc. 
Materiais secos placas de Petri estéreis,
Secreções (pote coletor universal seco) e biópsias (formol 10%) armazenados em frascos apropriados. 
As amostras coletadas devem ser mantidas em temperatura ambiente até processamento em laboratório.
Materiais necessários para coleta
• bisturi pequeno ou lâmina de bisturi;
• pinça de depilação;
• estiletes ou brocas de podologia;
• tesouras;
• lâminas de microscopia;
• placas de Petri;
• frascos;
• tubos de ensaio com salina esterilizada;
Coleta de pele
Fazer a higiene corporal normal. 
Não é permitido o uso de cremes, loções, pomadas, ou outras substâncias gordurosas, pois além de formarem artefatos dificultando a detecção de estruturas fúngicas, impede o isolamento dos fungos.
Após assepsia local com álcool a 70%, as amostras de lesões de pele como escamas ou crostas, devem ser colhidas preferencialmente com uma lâmina de bisturi descartável ou com a borda da lâmina de vidro de microscopia, muito limpa; 
Deve-se colher, raspando em vários pontos da lesão, procurando as bordas das lesões mais recentes onde o fungo se encontra em crescimento ativo. 
Não é necessário fazer raspagem profunda porque o fungo se encontra na camada mais superficial da pele chamada córnea, e uma amostra úmida, favorece o desenvolvimento de bactérias e fungos contaminantes. Nos casos em que não há escamas aparentes, procura-se raspar bem o local e apelar para a técnica da fita adesiva.
Lesões cutâneas com vesículas (bolhas pequenas) e pústulas (bolhas pequenas inflamadas com pus) 
Faz-se punção com seringa e agulha ou pressiona-se com o swab, dispondo a amostra em tubo contendo salina. O teto das vesículas (pele que cobre as vesículas) deve ser retirado com pinça de depilação.
Se o paciente tiver “frieira” (lesão úmida) entre os dedos das mãos ou pés, colher a amostra com swab acondicionando em tubo com salina. 
Se a lesão for seca, descamativa fazer duas lâminas com durex e tentar obter por raspagem, em placa as escamas, usando lâmina de microscopia ou bisturi.  
Unhas
Para exame de escamas ungueais, deve-se retirar totalmente o esmalte pelo menos 2 (dois) dias antes da coleta. 
As regiões de onde vão ser coletadas as amostras devem ser limpas com gaze ou algodão com álcool a 70%, para eliminar contaminantes bacterianos superficiais.
Os fragmentos de unhas alteradas podem ser colhidos, raspando-os com o bisturi ou com o auxílio de uma tesoura limpa. 
O material que se deposita embaixo da unha pode ser retirado cuidadosamente com o bisturi, com um palito (tipo de manicure), previamente esterilizado, ou outro objeto pontiagudo estéril. Procurar penetrar bem e colher sempre na região limite entre a parte saudável e a afetada pelo fungo. 
Unhas
Desprezar sempre as escamas mais externas ou o material mais superficial, pois se encontram contaminados com a poeira. 
Em casos de paroníquia (lesões na região da cutícula), colhem-se as escamas e, se possível, o pus, com um swab.
Se as lesões são manchas esbranquiçadas na superfície da unha, raspar por cima com bisturi, removendo as escamas em placa de Petri.
Unhas extraídas por processos cirúrgicos não são adequadas ao exame micológico ou com resíduos medicamentosos ou de esmalte são consideradas amostras inadequadas.
Técnica da janela
Em casos de onicomicose subungueal proximal pode ser utilizado o método de coleta por via transungueal ou técnica da janela. Este procedimento é realizado com a utilização de um esculpidor discóide-cleóide e tem demonstrado ser uma metodologia mais rápida e minimamente invasiva, como também apresenta a vantagem adicional de contribuir para diminuição de agentes contaminantes. É indicado principalmente para avaliação de estrias ungueais e dermatofitomas, termo utilizado para designar massas densas de estruturas fúngicas no centro da unha, sem ocorrer onicólise. Aumenta a positividade em 25%.
Amostras subcutâneas
Raspam-se as escamas ou crostas da parte superficial da lesão.
Aspirado do pus e/ou biopsia, são mais apropriados para o exame. O pus é coletado assepticamente de abscessos não drenados com uma agulha estéril em seringa. Após a coleta, retirar a agulha com uma pinça e passar o material para um frasco estéril. 
Nas lesões ulceradas, caso o material tenha que ser colhido com swab (o que não é recomendado), deve ser retirado da parte mais profunda da lesão, evitando encostar na periferia e na pele adjacente.
Se algum grão for visível no pus, este deve ser incluído na amostra.
Notas Importantes
• Para todas as coletas deve-se colher todo o material disponível na lesão. Quanto mais material mais viabilidade na visualização e no crescimento em cultura.
• Todas as vezes que a coleta for com swab, este deve ser umedecido em salina ou água estéril antes da coleta. Após a coleta, deve permanecer em um frasco estéril com salina suficiente para mantê-lo úmido até o procedimento do exame.
Como preparar para análise?
A pele e a mucosa com erosão local de infecções causadas por leveduras ou outros fungos
O material é colocado entre lâmina e lamínula com uma gota de hidróxido de potássio 10% a 20%, com ou sem o branco de calcoflúor, que é um corante específico para parede celular dos fungos, detectado com microscópio de fluorescência.
Amostras de unhas e pelospodem ser examinados da mesma forma. 
Como preparar para análise?
Fungossão identificados com base na morfologia da colônia, na morfologia microscópica e, em alguns casos, em exigências nutricionais.
Micoses subcutâneas e viscerais inoculação traumática com material contaminado, podem ser analisados como os de pele superficial mas o melhor é com uso de corantes específicos para paredes celulares fúngicas, como a metenamina-prata de Gomori ou nigrosina, que cora a parede celular de negro, ou o ácido periódico-Schiff, que confere uma coloração vermelha à parede. 
Como preparar para análise?
Alternativamente, o fungo pode ser identificado por coloração com anticorpo fluorescente. 
Culturas: métodos mais confiáveis para o estabelecimento do diagnóstico. Ágar Sabouraud contendo antibióticos antibacterianos e incubadas de 25 a 30°C, com posterior verificação da conversão do fungo para sua forma leveduriforme em 37°C.
Exame direto com KOH a 20% (400x). 
A, Artroconídios arredondados em cadeia. B , Células de leveduras blastosporadas hialinas. C, Filamentos micelianos septados hialinos e irregulares
Tratamento para micoses
A maioria dos fármacos antifúngicos convencionais atua sobre a membrana plasmática do fungo, interferindo, em grande parte das vezes, no metabolismo do ergosterol.
Anfotericina: A anfotericina é um antibiótico macrolídeo de estrutura complexa, caracterizado por um anel de átomos de carbono com múltiplos membros. A Anfotericina B persiste como o agente mais eficaz para infecções fúngicas sistêmicas.
Nistatina: A Nistatina é um antibiótico macrolídeo poliênico de estrutura semelhante à da Anfotericina e com o mesmo mecanismo de ação. Praticamente não ocorre nenhuma absorção pelas mucosas do corpo ou a partir da pele, e seu uso limita-se a infecções fúngicas da pele e do trato gastrintestinal.
Azóis: fungistáticos sintéticos, com amplo espectro de atividade: a) Cetoconazol: O cetoconazol foi o primeiro azol a ser administrado por via oral no tratamento das infecções fúngicas sistêmicas. Mostra-se eficaz contra vários tipos diferentes de fungos todavia, é tóxico. b) Fluconazol: Atinge altas concentrações no líquido cefalorraquidiano e líquidosoculares, podendo tornar-se o fármaco de primeira escolha na maioria dos tipos de meningite fúngica. São também alcançadas concentrações fungicidas no tecido vaginal, saliva, pele e unhas c) Itraconazol: O itraconazol é administrado por via oral e, após absorção, sofre extenso metabolismo hepático. Não penetra no líquido cefalorraquidiano. d) Miconazol: O miconazol é administrado por via oral para o tratamento das infecções do trato gastrintestinal. Atinge concentrações terapêuticas no osso, nas articulações e no tecido pulmonar, mas não no SNC. Mais comunmente, este fármaco é utilizado para uso tópico contra fungos patogênicos e oportunistas. e) Clotrimazol, econazol, tioconazol e sulconazol: Esses fármacos são agentes antifúngicos azóis utilizados apenas para aplicação tópica. O clotrimazol interfere no transporte de aminoácidos para o interior do microrganismo através de uma ação sobre a membrana celular. Mostra-se ativo contra uma ampla variedade de fungos, incluindo microrganismo do gênero Cândida.
Terbinafina: A terbinafina é um composto fungicida altamente lipofílico, que exibe atividade contra uma ampla variedade de patógenos cutâneos.
Principais medicamentos utilizados para tratar micoses nos pés: Naftifina (1% creme ou gel), Terbinafina (1% creme ou solução), Butenafina (1% creme) Clotrimazol (creme 1%, solução ou loção) Econazol (1% creme), Miconazol (2% creme, spray, loção ou pó) Oxiconazol (1% creme ou loção), Sulconazol (1% creme ou loção), Ciclopirox (1% creme ou loção), Tolnaftato (1% creme, solução ou pó). Geralmente, o tratamento dura de 1 a 4 semanas. 
Para micose de unha: vernizes e soluções adequados para a aplicação nesta região, como, Andriodermol, Loceryl, Onicoryl ou Lakesia. Para casos mais graves utilizar também medicamentos por via oral: Fluconazol 150 mg ou Itraconazol 100mg por 6 meses a 1 ano, a depender da gravidade da lesão ou resposta ao tratamento. Caseiros: óleo de copabaíba 3x/dia ou água oxigenada 30 min/dia por meses.
Caso Clínico
Paciente destra, do sexo feminino, 19 anos, branca, procedente de Curitiba, Paraná. Há seis meses apresenta duas manchas acastanhadas e assintomáticas na planta do pé direito. Ao exame, verifica-se a presença de duas manchas acastanhadas de 3x5 e 3x2cm na planta do pé direito e uma terceira, de 2cm de diâmetro, na planta do pé esquerdo. Permanência prévia de seis semanas em cidade do litoral paranaense.
Caso clínico
O exame micológico direto das escamas das lesões, após clarificadas com KOH 10%, mostrou hifas demáceas, septadas e ramificadas, fragmentos de hifas e células leveduriformes alongadas.
A cultura em ágar Sabouraud (fase leveduriforme) mostrou na macromorfologia colônias escuras, úmidas e pálidas. Com o envelhecimento da colônia houve o desenvolvimento de uma fase filamentosa, de coloração variando entre oliva e negra. Na micromorfologia (fase leveduriforme) havia presença de blastoconídeos bicelulares pigmentados; e na fase filamentosa, grande quantidade de hifas demáceas septadas,
Qual é o possível diagnóstico?
Resultado
Esses achados confirmam o diagnóstico de feo-hifomicose superficial por Phaeoannalomyces werneekii.
A Tinea nigra (TN), micose superficial causada pelo fungo demáceo Phaeoannalomyces werneekii, é considerada doença de climas tropicais. Foi descrita nas Américas do Sul, Central e do Norte, bem como na África e Ásia. O fungo da TN pode ser encontrado no solo, na areia da praia e na vegetação.
Atividade
O exame direto para diagnóstico de infecções causadas por fungos consiste em avaliar a amostra clínica microscopicamente, entre a lâmina e a lamínula, utilizando reagentes e/ou corantes para a visualização das estruturas fúngicas. Embora o exame direto seja conclusivo para o diagnóstico de algumas micoses, na maioria das vezes, esse exame não é suficiente para a identificação do agente etiológico. Observe as imagens a seguir e resposta às questões propostas:
1»» Quais os tipos de micose que os microrganismos identificados na análise microscópica apresentada à esquerda podem causar?
2»» A micose representada à direita pode ser causada por algum microrganismo identificado na primeira figura? Discuta.
3»» Como você coletaria o material para realização de exame direto do paciente da figura à direita?
4»» Pela imagem a direita, qual seria a suspeita diagnóstica?
Obrigada!!!!!!!!!!!!!
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