BASES DA PROPEDÊUTICA DE CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO

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BASES DA PROPEDÊUTICA DE CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO 
· Pontos de convergência em ORL e CCP principalmente nos recursos propedêuticos. 
· Avanços nos meios diagnósticos e de monitorização dos resultados. 
· Atenção em não abandonar as bases tradicionais de avaliação e não supervalorizar a tecnologia. 
· Tecnologia óptica não disponível com grande facilidade. 
· Foco na semiologia convencional: otoscopia e oroscopia. 
- Câncer de boca: é uma neoplasia que se identifica fazendo uma otoscopia/exame de boca. 
O que é cirurgia de cabeça e pescoço? Especialidade cirúrgica que trata principalmente dos tumores benignos e malignos da região da face, fossas nasais, seios paranasais, boca, faringe, laringe, glândula tireoide, glândulas salivares, dos tecidos moles do pescoço, da paratireoide, tumores do couro cabeludo e esôfago cervical. Não abrange os tumores ou doenças do cérebro ou áreas do SNC ou coluna cervical. 
- Tratamento multidisciplinar
SEMIOLOGIA EM CABEÇA E PESCOÇO 
· Queixa e duração 
· História pregressa da moléstia atual 
· Antecedentes 
· Hábitos e vícios **
· Exame físico 
“O exame físico bem realizado e a intervalos regulares, em especial nos pacientes expostos a fatores de risco para o desenvolvimento de neoplasias malignas é nossa maior arma para o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo do câncer.”
FATORES DE RISCO 
· Diferenças étnicas e geográficas 
· Consumo de álcool e tabagismo 
· Maior incidência geral em homens idosos 
· Aumento da incidência em adultos jovens não fumante (HPV)
· Tabaco: fator de risco mais importante 
· Predisposição genética ao efeito do tabaco 
· Efeito sinérgico com álcool 
· Efeito carcinogênico repetitivo na mucosa aerodigestiva causa múltiplos tumores primários e secundários. Mucosa adjacente doente. 
- Paciente clássico: paciente tabagista e alcoolista- efeito potencializador/sinérgico. 
- Soma-se o fator de risco + probabilidade genética = câncer. 
· HPV: agente causal de CA de cabeça e pescoço – acometimento primário de orofaringe (tonsilas e base de língua) 
· Outros: exposição a radiação, deficiências nutricionais, imunossupressão, fatores ocupacionais. 
- HPV: tumores de orofaringe, não tem uma relação de boca muito bem. 
- Pacientes que trabalham com madeira aumenta a chance de câncer de maxila e seios paranasais 
- Pacientes que trabalham em indústria de níquel – tumor nasossinusal e tumor de seios paranasais aumentado. 
SINAIS E SINTOMAS 
Otalgia reflexa: ramos do nervo timpânico (Jacobson), ramo do glossofaríngeo (IX). 
- Por que o paciente irá apresentar otalgia se ele tem um tumor de base de língua? Ou de laringe? 
- n. glossofaríngeo vai inervar a orofaringe, mas o timpânico (n. de Jacobson) fará uma conexão com ele. Então, o nosso SNC irá interpretar uma otalgia reflexa, uma dor crônica, que o paciente sente no mesmo lado do tumor, sendo que o tumor dele está distante. 
- Os sintomas e sinais podem aparecer em locais diferentes onde o tumor está localizado. 
- n. glossofaringeo que vai inervar a região de orofaringe. E terá vários ramos. Processo na orofaringe que causa dor no ouvido. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
- Identificar o sítio da lesão, onde está causando os sinais e sintomas. 
Carcinoma de rinofaringe: a queixa mais comum é uma massa cervical – 90% dos pacientes. 
· Perda auditiva (associada a otite média serosa), zumbido, obstrução nasal e dor
· Disfunção nervosa II a VI 
· Adultos com efusão unilateral precisam realizar exame da nasofaringe 
- Pode estar com um tumor crescendo na rinofaringe, o que é oculto ao exame físico. Mas, paciente terá uma queixa de sintomas indiretos. A queixa mais comum será um nódulo cervical, é a primeira manifestação clínica daquele tumor. 
- Paciente pode estar apresentando perda auditiva, pois pode ter um tumor obstruindo o óstio faríngeo da tuba auditiva. 
- Podem infiltrar a base do crânio onde terá a saída dos pares cranianos, então, o paciente com esse tipo de tumor quando testados os movimentos oculares pode apresentar uma paralisia. 
- Tumor estará perto da base do crânio escondido atrás do nariz. O tumor cresce cai na corrente linfática e a primeira estação de drenagem dele é um gânglio no pescoço, isso é o mais comum. Aí aparece um nódulo cervical que não é uma extensão direta do tumor e sim uma metástase ganglionar. 
- Topografa lesões apenas com exame físico basicamente. 
TUMORES ORAIS – SINTOMAS: 
· Odinofagia e úlceras que não cicatrizam 
· Perda de elementos dentários 
· Disfagia, perda ponderal, otalgia reflexa 
· 66% apresentam envolvimento linfático cervical que depende do T. Baixo em lesão palato duro. 
- Pacientes com queixa de disfagia, odinofagia, afta que não cicatriza (úlcera que pode ser um carcinoma se não cicatriza por mais de 3 semanas). 
- Tumor em outras áreas que empurra os dentes. 
- Perda de peso. 
– Investigar a sede de tumor. 
- Maioria quando se tem um tumor de boca, já terá o envolvimento de gânglios do pescoço associados. 
· Tumores da língua: infiltrativo ou exofítico. Sintomas de dor associado a disartria (infiltração mm língua- não consegue movimentar a língua) ou não 
· Tumores de lábio: lesão ulcerada ou exofítica, associada a sangramento ou dor. Parestesia de lábio quando infiltração do nervo mentoniano. 
- Carcinoma epidermoide de língua – lesão que se estende no terço superior de língua através da orofaringe. Esse é exofítico, infiltra a língua. 
- Um tumor na boca pode infiltrar a musculatura mastigatória – podendo ocorrer trismo (paciente não consegue abrir a boca). 
- Tumores do lábio: maioria no lábio inferior – fator de risco radiação IV. Lábio inferior esta mais exposto a radiação ultravioleta. 
- Lábio superior: maioria carcinoma basocelular. 
- Quando tumores infiltra a maxila, irão infiltrar o n. mentoniano (nervo sensitivo) causando parestesia, formigamento; podem infiltrar a mandíbula causando anestesia, formigamento. 
· Tumores de Hipofaringe: longos períodos assintomáticos; disfagia, odinofagia, perda ponderal, hemoptise, dispneia e massa cervical. 
- Fibroscopia: como se fosse uma endoscopia. – só consegue ver o tumor assim. 
- Cai na corrente linfática e drena, assim, fica com um carocinho no pescoço. 
- Seio piriforme 
· Tumores de Laringe: rouquidão persistente, disfagia, otalgia, hemoptise, estridor; supraglóticos – descoberta mais tardia e podem se apresentar com obstrução aérea e massa cervical. 
- Estridor: respiração como se estivesse fechando a laringe. – quando o tumor está grande. 
- Corda vocal pode estar paralisada. 
- Laringe: protege a via aérea, fonação e ajuda na deglutição. 
· Nasossinusais: mais comum ocorrer epistaxe e obstrução nasal unilateral; dor facial ou cefaleia – tardios por pressão tumoral ou infiltração do periósteo. 
- Tumores nasossinusais são tumores que estão nos seios paranasais- onde dá a sinusite. 
- Quando dá o diagnóstico, o tumor já está bem avançado. 
- Epistaxe unilateral chama mais atenção, principalmente paciente em idade mais avançada. 
PATOLOGIA 
Histologia: 
· Carcinomas espinocelulares: 90-95% dos tumores de boca e laringe 
· Teste HPV: determinação do status tumoral em todos os casos novos de carcinomas espinocelulares de orofaringe. 
AVALIAÇÃO INICIAL 
· História clínica combinada com inspeção, palpação, exame com espelhos indiretos ou laringoscopia flexível. 
- Usa-se a endoscopia. 
· Otoscopia e rinoscopia anterior.
· Palpação cervical nas áreas mais comuns de drenagem cervical. Avaliar adenopatias ou outras massas de acordo com o nível cervical
· Palpação parotídea
- Drenagem linfática 
- Níveis cervicais: região- palpação de todas as regiões/cadeias
- Tumor de assoalho de boca normalmente drena para o nível 1, 2, e, as vezes, para o nível 4. 
SEQUÊNCIA DE PALPAÇÃO 
Sentir os seguintes nódulos: 
1. Preauricular 
2. Auricular posterior 
3. Occipital 
4. Tonsilar 
5. Submandibular 
6. Submentual 
7. Cervical superficial 
8. Cervical posterior 
9. Cadeia cervical profunda 
10. Supraclavicular 
- Tem vários linfonodos na região cervical
PALPAÇÃO 
Consistência da lesão, mobilidade,tamanho, limites. 
Proteção do examinador. 
Palpação bimanual das glândulas salivares. 
- Glândula submandibular: palpação bimanual – introduz o dedo indicador e com a mão contraria palpa com os dedos, o assoalho, empurrando a glândula para cima. 
· Exame sob anestesia: extensão tumoral, lesões sincrônicas e biópsia diagnóstica. 
· Panendoscopia: revela 2,5% a 4,5% de incidência de segundo tumor primário aerodigestivo. 
· Ainda sem evidência que PET-CT é capaz de substituir a panendoscopia. – verifica a atividade metabólica da célula. Câncer usa uma atividade metabólica maior. 
- Laringoscópio de suspensão – aparelho que introduzimos e irá até as cordas vocais. Usado para terapêutica e exame. Fazer uma biópsia. 
- Cirurgia com laser para operar a corda vocal. 
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA 
· PAAF – usada com frequência para diagnóstico inicial de massa cervical 
· Acurácia de 89-98% 
- Acurácia cai muito quando é glandula salivar. Em linfonodo e tireoide é excelente. 
· Aspiração não diagnóstica 5 a 16% geralmente em lesões cisticas. – tem que se achar um padrao de células para se dar um diagnóstico. 
· Realizada em linfonodo suspeito na presença de lesão primária. 
- Citologia- diferente de biopsia. Aspira um conjunto de células e essas células são depositadas numa lâmina e o patologista tenta ver a composição dessas células para dar o diagnóstico. Ou seja, através da PAAF realiza-se a coleta do material e depois faz a citologia dele. 
SEMIOLOGIA DA BOCA E OROFARINGE 
· Inspeção 
· Observar comportamento do paciente: ansioso e prolixo, exagero nos sintomas – oncofobia
· Iluminação adequada 
· Paciente sentado 
- Diferença de doença e moléstia: doença é uma lesão estrutural que acomete um órgão e sistema específico o que irá causar sinais e sintomas; já a moléstia é a percepção do paciente frente ao problema que ele tem.
OROSCOPIA 
· Explicar procedimento e aproximação delicada 
· Variações da normalidade 
· Atenção: alteração de cor, úlceras, bolhas, malformações
· Lábios: lesões, malformações, hipotonia muscular; coloração vermelha; ângulo labial (aspecto macerado em perda da dimensão vertical). 
- Variação da normalidade: glandulos de Fordyce – inclusões de cristais de gordura e células de gorduras muito comuns na mucosa oral. Comum na região próximo a mucosa oral, próximo ao vestíbulo e lábio inferior. 
· Exame padronizado: lábio externo, regiões jugais, face externa gengivas, palato duro, mole, úvula, dorso e ventre lingual, soalho da boca, tonsilas palatinas, orofaringe. 
· Doenças bolhosas podem romper (pênfigo vulgar)
· Regiões jugais: observar linha alba, papila do ducto Stennon (ducto da parótida) e grânulos de Fordyce. 
- Câncer de mucosa bucal é mais raro 
· Gengivas: alterações locais (higiene, neoplasias) e sistêmicas (uso de hidantoinatos). 
- Paciente que usa anticonvulsivante pode ocorrer hiperplasia da gengiva. 
· Dentes: 
· Médico: visar alterações para diagnóstico de doenças locais ou sistêmicas 
· Placas bacterianas: higiene 
· Cor: intoxicação por produtos químicos 
· Desgaste dos ápices: bruxismo, DTM
· Palato duro: 
· Rugoso na parede anterior: edema traumático, químico, térmico 
· Toro palatino 
· Adenoma pleomórfico 
· Fumantes: eritroplasia, leucoplasia 
· Mucocele 
- Imagem abaixo: variação da normalidade – tórus palatino- não aborda se não tiver sintoma. 
- Imagem acima: nódulo infiltrativo que pode ser um câncer. 
· Palato mole: 
· Estático e dinâmico 
· Hiperemia em fumantes: leucoplasia e eritroplasia lesões pré malignas 
· Aumento de volume: apnéia noturna 
· Solicitar emissão de som 
· Úvula: bífida (mal formação) e observar volume, desvios. 
- Úvula bífida: embriológica – defeito de fusão na maxila. 
- Volume do palato também é importante. As vezes, tem um aumento de volume causando apneia do sono. 
- Hiperemia: pacientes que fumam 
- Lesões esbranquiçadas: leucoplasia. 
· Língua: 
· Papilas circunvaladas: avaliar saburra 
· Língua geográfica: alteração constitucional – rachaduras e fendas que não representa lesão 
· Testar mobilidade: movimentar em todas as regiões 
- Movimento da língua quando coloca ela para fora – n. hipoglosso. 
· Borda posterior: aspecto mais avermelhado 
· Ventre: varicosidades. Frênulo. 
- Assoalho da boca – pode ser comum varizes. – comum no idoso. 
· Soalho: ductos de Wharton (gls. Submandibulares), glândulas sublinguais e rânulas. 
· Orofaringe 
· Tonsilas palatinas: volume e assimetria. 
- Paciente idoso com aumento unilateral de tonsila suspeita-se de linfoma de orofaringe. 
· Tamanho variável, caseum, assimetria nem sempre representa doença 
· Parede posterior 
· Rica em tecido linfoide. Avaliar hipertrofia. 
- Amigdala apresenta criptas, onde pode-se acumular restos alimentares, formando caseum, que é um corpúsculo esbranquiçado de odor fétido. 
· Avaliar tecido ósseo. Toro mandibular, tumores osteogênicos. 
· Glândulas salivares: avaliar aumento, drenagem purulenta. Sd. De Sjogren. 
- Hipertrofia na sub lingual. 
- Processos inflamatórios, drenagem purulenta.