Módulo Nascimento - Problema 3 - Parto prematuro, APGAR

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Thaís Pires 
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Problema 3 
1. Cite os fatores de risco de parto prematuro; 
Parto pré-termo – aquele que ocorre a partir de 20 e 22 semanas e antes de 37 semanas completas – esse 
limite inferior é importante pois abaixo de 20 semanas é considerado abortamento 
 Espontâneo – aquele no qual ocorre o trabalho de parto prematuro, possuindo etiologia multifatorial 
secundária à ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES (RPMO) ou de causa desconhecida 
 Eletivo – quando a gestação é interrompida em virtude de complicações MATERNAS, como doença 
hipertensiva, sofrimento fetal, restrição do crescimento fetal 
Prematuridade Extrema Prematuridade Moderada Prematuridade Leve 
20 semanas – 27 semanas e 6 
dias 
28 semanas – 31 semanas e 6 
dias 
32 semanas – 36 semanas e 6 
dias 
 
Fatores de risco – em cerca de 50% dos casos, é de causa desconhecida – pode ser associado a riscos 
MATERNOS E FETAIS, que são divididos em: epidemiológicos, obstétricos, ginecológicos, clínico-cirúrgicos, 
genéticos, iatrogênicos e desconhecidos 
 Epidemiológicos 
Baixo Nível Socioeconômico - está relacionado a más condições de higiene, nutrição 
inadequada, gravidez na adolescência, gravidez indesejada, conflitos familiares, tabagismo, uso de 
drogas, falta de assistência pre-natal 
Condições Ambientais - permitem contaminação por altos níveis de dióxido de enxofre, 
dióxido de nitrogênio, monóxido de carbono 
Nutrição inadequada – alguns estudos correlacionam a carência de MICRONUTRIENTES 
(ferro, Vit A e C, ácido fólico) com a prematuridade 
 Idade Materna – os extremos etários podem estar relacionados à prematuridade – alguns 
autores consideram como o LIMITE INFERIOR para risco de prematuridade 16 ou 18 ou 20 anos... os de 
maior limite atribuem o risco de prematuridade de 16-19 anos a fatores socioeconômicos (conflitos 
familiares, falta de assistência pré-natal, conflitos familiares) / já o LIMITE SUPERIOR de 35 anos está 
associado ao uso mais frequente de técnicas de reprodução assistida e gestação gemelar 
 Estresse Físico e Psicológico – 
o trabalho físico extenuante constitui fator de 
risco, mas a literatura não é uniforme na 
caracterização do esforço físico como 
prejudicial → alguns consideram posição em 
pé por 6h+; carga horária excessiva 
(40h/semana) / No estresse crônico, a 
ativação do EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-
ADRENAL materno e fetal aumenta a 
produção do HORMÔNIO LIBERADOR DE 
CORTICOTROFINA (CRH) – além disso, a 
liberação de CATECOLAMINAS em situações 
de estresse agudo estimula os RECEPTORES 
ALFA no útero e provoca 
HIPERCONTRATILIDADE 
 Tabagismo – o risco de prematuridade relaciona-se diretamente com o número de cigarros 
consumidos DURANTE A GESTAÇÃO → a mulher que deixa de fumar no 1º trimestes da gestação apresenta 
risco relativo de 1,6 para a prematuridade, mas a que deixa de fumar antes da CONCEPÇÃO possui risco de 
prematuridade semelhante a NÃO FUMANTE 
 
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 Obstétricos 
 Alterações Hormonais – a progesterona é considerada a responsável pelo estado de 
QUIESCÊNCIA durante a gestação, bem como pela diminuição dos receptores de estrógenos, inibição da 
síntese de ocitocinas – o estrógeno humano é produzido a partir de ANDRÓGENOS NA PLACENTA, não 
havendo uma queda de progesterona, mas sim um AUMENTO DA RELAÇÃO ESTRÓGENO/PROGESTERONA, 
que é característico para as contrações uterinas 
 Incompetência Cervical – a dilatação cervical precoce e indolor com a exteriorização das 
membranas, seguida pela ROTURA DE MEMBRANAS com subsequente expulsão fetal 
 Sangramentos Vaginais – decorrente de algum fator mecânico que leve ao descolamento 
coriodecidual – estudos indicam que o sangramento está associado a risco relativo de parto prematuro de 
1,4 a 5,8 vezes, quando comparado a alterações cervicais, contrações uterinas 
 Placenta prévia e descolamento prematuro de placenta 
 Polidrâmnio e Gemelidade – nesses casos, o trabalho de parto é desencadeado em 
decorrência da SOBREDISTENSÃO uterina – O impacto da gemelidade na prematuridade é inegável, sendo 
a idade materna avançada e gestações de tratamentos de reprodução assistida fatores importantes / Além 
disso, a prematuridade em casos de gemelidade pode ser secundário a MORBIDADE MATERNA, 
principalmente por doença hipertensiva 
 RPMO – está presente em cerca de 30-40% dos casos, tendo etiologia desconhecida – sugere-
se COMPROMETIMENTOS ESTRUTURAIS E BIOQUÍMICOS que afetam a elasticidade das membranas e 
causam o enfraquecimento 
 Malformações Fetais – desconhecem-se os mecanismos deflagradores do trabalho de parto, 
porém sabe-se que a ANENCEFALIA e AGENESIA renal 
 Restrição do Crescimento Fetal – a prevalência de restrição do crescimento fetal entre os 
prematuros é 3 a 6x maior no que nos a termo – alterações isquêmicas da placenta podem ser responsáveis 
pelo estresse fetal CRÔNICO que provoca a liberação de hormônios hipotalâmicos (CRH) e adrenais (cortisol), 
promovendo o aumento da contratilidade uterina 
 Partos Prematuros Anteriores – o fator de risco clínico mais IMPORTANTE para 
prematuridade é o antecedente de parto prematuro – supõe-se que o risco está associado a IMC menor, 
contrações uterinas frequentes, colos uterinos mais curtos 
 
 Fatores Ginecológicos 
 Amputação do Colo uterino – isso causa INCOMPETENCIA CERVICAL, que provoca dialtação 
cervical precoce, expondo as membranas e favorecendo infecções que causam as CONTRAÇÕES UTERINAS 
 Malformações Uterinas – prematuridade em 25-50% dos casos – destaca-se o útero dielfo, 
bicorno e septado – essas malformações determinam INCOMPETÊNCIA CERVICAL e CONTRAÇÕES 
UTERINAS MAIS FREQUENTES 
 Miomas – podem ser responsáveis por sangramentos e RPMO 
 
 Fatores Clínicos-cirúrgicos 
 Infecções – dentre as diversas infecções, destaca-se a CORIOAMNIONITE – há liberação de 
INTERLEUCINAS (IL-1, IL-6, IL-8) e FATOR DE NECROSE TUMORAL, que atraem LEUCÓCITOS E 
MACRÓFAGOS, responsáveis por produzir ELASTASES E PROTEASES que participam da degradação da MEC 
CERVICAL, que causa esvaecimento do colo uterino / Além disso, as células deciduais, na presença de IL-1, 
produzem PROSTAGLANDINAS que desencadeiam a contratilidade 
 Doenças Maternas – DM, HA, nefropatias, cardiopatias e doenças que surgem com a gravidez, 
como HA específica da gestação, podem resultar em parto prematuro espontâneo ou eletivo – 
 Procedimentos Cirúrgicos na Gravidez – estão associados com parto prematuro, 
principalmente quando realizados na ESFERA GENITAL 
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 Fatores Genéticos – possíveis polimorfismos genéticos MATERNOS E/OU FETAIS podem estar 
associados com o desenvolvimento de RESPOSTA INFLAMATÓRIA em determinadas situações → 
polimorfismos para TNF ALFA E INTERLEUCINAS 
 
 Fatores Iatrogênicos – erros relacionados a determinação da idade gestacional, seguidos de 
interrupções prematuras da gravidez 
 
2. Descrever as complicações maternas e fetais do parto prematuro e as medidas profilaxia cabíveis, 
inclusive o uso de corticoides para profilaxia da doença das membranas hialinas; 
 
A maior parte das complicações referentes a prematuridade está ligada a IMATURIDADE FETAL - O parto 
prematuro associa-se a mais susceptibilidade aos TOCOTRAUMATISMOS (traumas no feto durante o parto) 
e ANÓXIA (agravada pela apresentação pélvica, prolapso de cordão), que pode determinar graves lesões 
cerebrais 
 
Hipoglicemia – é consequência da reserva de glicogênio deficiente no fígado e da ELEVADA necessidade de 
glicose para o metabolismo acelerado 
 
Persistência do Canal Arterial – quando não há o fechamento do canal que conecta a AORTA-ARTÉRIA 
PULMONAR, se apresentando como um sopro – pode causar congestão pulmonar, diminuição do fluxo 
sanguíneo pro TGI e cérebro 
 
Anemia – comum no pré-termo pela redução nas reservas de ferro e da quantidade de hemácias ao 
nascimento, diminuição da eritropoiese e sobrevida dos glóbulos vermelhos 
 
Infecção– em virtude do comprometimento da IMUNIDADE mediada por células e níveis reduzidos de IG 
 
Hipotermia – comum pelo aumento relativo da superfície corporal, pele fina, deficiência de tecido adiposo 
subcutâneo e da queratinização da pele 
 
Enterocolote Necrosante – condição inflamatória dos intestinos que leva a necrose → é secundária a 
ALTERAÇÃO NO FLUXO DO TGI 
 
Displasia Broncopulmonar – é considerada uma complicação tardia da SAR 
 
SAR – as paredes alveolares dos pulmões são revestidas por dois tipos de células: PNEUMÓCITOS TIPO 1 
(próximos as paredes capilares, sem atividade secretora) E TIPO 2 (sintetizam e armazenam surfactante 
pulmonar) – o surfactante é responsável pela estabilização alveolar, uma vez que DIMINUI A TENSÃO 
SUPERFICIAL, o que diminui a pressão necessária para sua expansão, IMPEDINDO O SEU COLABAMENTO – 
Sequelas Imediatas Sequelas Tardias 
Hiperbilirrubinemia Retardo do crescimento 
Persistência do canal arterial Disfunções auditivas e visuais 
Enterocolite necrosante Maior chance de óbito no 1º ano de vida 
Fibroplasia retrocristaliniana 
Hemorragia intracraniana 
Anemia 
Hipoglicemia 
Síndrome da angústia respiratória 
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O principal fosfolipídio de ação surfactante no pneumócito é a LECITINA, i.e., responsável pela maturação 
pulmonar 
Até a 35ª semana, a produção dessa lecitina ocorre por METILAÇÃO, resultando em uma forma 
instável desse fosfolipídio – após esse período, há produção por CDF-COLINA, que resulta em uma forma 
mais ESTÁVEL → nos prematuros há predominância da produção por METILAÇÃO, havendo predisposição 
para SAR!!! 
 
Essa síndrome é caracterizada por respiração laboriosa do RN, taquipneia, com tiragem intercostal 
ou esternal, batimento de asa do nariz, gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores. 
O RN normalmente é tratado com a administração de surfactante exógeno, obtendo melhora significativa 
na maioria dos casos. 
 
 Em alguns casos, pode haver desenvolvimento da DOENÇA DA 
MEMBRANA HIALINA por depósito de fibrina nos alvéolos 
 
Prevenção 
Embora mais difíceis, as medidas de PREVENÇÃO PRIMÁRIA incluem a remoção 
das causas epidemiológicas, i.e., dos fatores PRÉ-CONCEPCIONAIS → 
acompanhamento rigoroso do pré-natal, rastreamento e tratamento de 
infecções, controle da polidramnia, diminuição da atividade física 
Circlagem → consiste na correção da INCOMPETÊNCIA ISTMO CERVICAL 
em pcts com risco de parto prematuro – essa incompetência é quando o útero não consegue manter o feto 
em seu interior até o termo – a CIRCLAGEM ELETIVA em IIC consiste na sutura do orifício interno do colo 
uterino, preferencialmente entre 12-16 semanas (evitar muito precoce pois pode causar abortamento, evitar 
muito tardia pois pode causar rotura de membranas) / o Diagnóstico de IIC ocorre por HISTÓRIA CLÍNICA de 
perda fetal no 2º trimestre de gravidez → na avaliação US, evidencia COMPRIMENTO CERVICAL MENOR 
QUE 20 mm + DILATAÇÃO DO ORIFÍCIO INTERNO medindo, pelo menos, 16 mm APÍS 16 SEMANAS 
 Técnica cirúrgica – McDonald = sutura em bolsa de tabaco do colo uterino imediatamente abaixo da reflexão 
anterior da bexiga com fio não absorvível 
 
 Suplementação com progestágenos – essa suplementação, na forma de 
supositórios vaginais diários ou IM semanal, a partir do 2º trimestre até 34º 
semana tem mostrado REDUÇÃO nas taxas de parto prematuro – também há 
indicação para pcts com COLO CURTO (<20mm) / Preconiza-se o uso de 
SUPOSITÓRIOS VAGINAIS DE 100-200mg por noite 
 
Inibição do Trabalho de Parto 
Deve ser considerada entre 24-34 SEMANAS, já que antes de 24 o prognóstico é 
muito ruim e após 34 a prematuridade possui influencia pequena na sobrevida 
 Tocólise – quando prescrita ISOLADAMENTE, não melhora o prognóstico fetal – seu objetivo é 
permitir o uso do CORTICOIDE, medicação que, de fato, diminui a 
morbimortalidade neonatal / É contraindicada em diversas situações, 
principalmente naquelas as quais não trará benefícios adicionais à gestação 
 Betamiméticos – por estarem associados a efeitos colaterais 
maternos e fetais, não são primeira linha - substâncias semelhantes as 
catecolaminas, que atuam na MUSCULATURA INVOLUNTÁRIA LISA – atuam nos 
receptores uterinos causando RELAXAMENTO MUSCULAR – eficazes em 
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prolongar a gestação por 48h, tempo suficiente para administração de 
corticoides para ACELERAR A MATURIDADE PULMONAR FETAL 
 Inibidores da síntese de prostaglandinas – atuam inibindo a COX 
e bloqueando a conversão do ácido aracdônico em prostaglandina, que atuam 
nas contrações uterinas – em comparação a outros tocolíticos, se mostrou mais 
eficaz em reduzir o parto em 48h / A INDOMETACINA é o fármaco mais 
frequentemente utilizado 
 Bloqueadores dos canais de cálcio – atuam bloqueando o influxo 
de íons → a menor quantidade de cálcio intracelular resulta na inibição da 
contração – são TÃO OU MAIS eficazes quanto os outros tocolíticos, 
apresentando como benefício a MENOR QUANTIDADE DE EFEITOS COLATERAIS 
– possuem RÁPIDO INÍCIO, sendo utilizados como primeira escolha / A 
NIFEDIPINA é o seu principal representante 
 Sulfato de Magnésio – age pela competição com os ions cálcio pela 
entrada nas células musculares – não apresenta muitos benefícios no uso para prevenção do parto prematuro → risco 
de HIPERMAGNESEMIA (apresenta progressivamente desaparecimento do reflexo patelar, diminuição da frequencia 
respiratória e diminuição do débito urinário) 
 Antagonistas da Ocitocina – ATOSIBAN é um antagonista seletivo do receptor de ocitocina – menor 
incidência de efeitos colaterais 
 
 Corticoterapia – Promove a redção significativa da MORTALIDADE NEONATAL e da incidência da DOENÇA DE 
MEMBRANA HIALINA, HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR e ENTEROCOLITE NECROSANTE – possui ação efetiva após 
48H DA ADMINISTRAÇÃO, daí a importância do uso dos tocolíticos / A adm deles ACELERA O DESENVOLVIMENTO 
dos pneumócitos e REGULA as enzimas dos pneumócitos 2, estimulando a síntese de fosfolipídeos 
Indicadas a BETAMETASONA e a DEXAMETASONA → os outros corticoides não são indicados pois NÃO ATRAVESSAM 
A MEMBRANA PLACENTÁRIA – não há evidencias que prefiram o uso de uma em detrimento da outra → a 
betametasona parece apresentar menor risco de mortalidade neonatal 
 Betametasona 12mg IM 1x dia por 2 dias 
 Dexametasona 6mg IM 2x dia por 2 dias 
Usada entre 24 e 34 semanas em todas as gestantes com risco de parto prematuro!!! considera como 
Contraindicações - ao uso de corticoterapia profilática a presença de infecção ovular, infecções maternas, 
úlcera péptica sangrante, diabetes descompensado, catarata e alcalose hipocalêmica 
Efeitos adversos - o efeito mais preocupante parece ser a ocorrência de edema agudo de pulmão nas 
gestantes que recebem o tratamento em associação a agentes tocolíticos, especialmente na presença de 
infecções ou gestação múltipla / Em relação ao feto, podem ocorrer alterações nos parâmetros de avaliação 
do bem-estar fetal, tais como diminuição ou aumento da frequência cardíaca fetal basal, diminuição ou 
aumento da variabilidade, diminuição dos movimentos fetais e alterações nos parâmetros biofísicos fetais, 
as quais podem ser confundidas com comprometimento do bem-estar fetal. Tais alterações são transitórias 
e retornam ao normal no quarto dia após a administração da primeira dose de corticoide. 
3. Descrever as vantagens da via natural sobre a via abdominal no parto prematuro; 
 
O feto prematuro tem MENOR TOLERÂNCIA À ACIDOSE, maior frequência de APRESENTAÇÕES ANÔMALAS, 
e maior risco de TRAUMAS FETAIS / Mulheres em trabalho de parto pré-termo tem maior probabilidade de 
fetos em APRESENTAÇÃO PÉLVICA, estando sujeitos a LESÕES TRAUMÁTICAS e ASFÍXICAS no parto pélvico 
→ o que não é observado em apresentação CEFÁLICA 
Diversos estudos falharam em apontar benefícios da cesariana na PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA 
INTRACRANIANA NEONATAL, portanto as indicaçõesde cesariana no parto pré-termo com APRESENTAÇÃO 
DE VÉRTICE são as mesmas para TERMO 
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Para a escolha da via de parto, considerar: idade gestacional, peso estimado do feto, apresentação fetal, 
condições do colo uterino,integridade das membranas, experiência da equipe 
 
 Via de Parto na apresentação cefálica – diversos estudos apontam que sequelas como 
HEMORRAGIA VENTRICULAR E INTRACRANIANA são consequências do TRABALHO DE PARTO e não da via 
vaginal!! compete ao obstetra evitar o sofrimento fetal e os traumatismos obstétricos, ambos importantes 
para desencadear hemorragia intracraniana – para avaliar se as condições são satisfatórias para um parto 
normal: AVALIAÇÃO DA BACIA OBSTÉTRICA para evitar desproporção cefalopélvica e moldagem excessiva 
do crânio; 
 
 Via de Parto na apresentação pélvica – nessa apresentação, a via vaginal traz MAIOR RISCO DE 
COMPLICAÇÕES perinatais, bem como de traumatismos fetais e prolapso de cordão umbilical – a cabela fetal 
é relativamente maior que o tronco, podendo haver dificuldade no desprendimento pelo colo uterino 
insuficientemente dilatado → as manobras de extração pode causam HIPOXIA, LESÕES TRAUMÁTICAS E 
SEQUELAS NEUROLÓGICAS / Nessa apresentação, a cesárea é quase que sistemática já 
 
Cesárea – a extração do feto prematuro demanda maior destreza e experiência, tendo cuidado com 
as manobras obstétricas / Quanto a escolha da anestesia, há uma predileção para a RAQUIANESTESIA com 
agulha fina em que se utiliza menor quantidade de anestésico com menor comprometimento fetal e maior 
relaxamento da musculatura, entretanto essa forma apresenta maior risco de hipotensão materna / nas 
cesarianas com fetos de muito baixo peso, o segmento inferior do útero pode não ser suficiente para 
possibilitar a incisão transversa → a incisão vertical frequentemente é a solução 
 
Parto Vaginal – apresenta algumas dificuldades – até recentemente era indicada EPISIOTOMIA AMPLA + 
FÓRCIPE DE ALÍVIO como medidas de proteção da cabeça fetal – a amniotomia deve ser postergada o 
máximo possível, sendo o parto conduzido com as membranas intactas 
 
4. Reconhecer a avaliação da vitalidade RN pelos critérios de APGAR; 
 
A avaliação geral do RN nos primeiros minutos de vida é de fundamental importância pois orienta a 
ASSISTÊNCIA IMEDIATA e orienta quanto a PROBLEMAS QUE PODERÃO SURGIR / Apgar estabelece 5 sinais 
do RN que indicam as condições dos APARELHOS RESPIRATÓRIOS, CARDIOVASCULARES e 
NEUROMUSCULAR – bpm, tipo de frequência dos movimentos respiratórios, tônus muscular, presença de 
reflexo mediante um estímulo e cor da pele – esses sinais são avaliados nos 60 primeiros segundos de vida 
e a cada sinal atribui-se de 0 a 2 pontos → há uma soma e o valor máximo é 10 – sempre que a pontuação 
for MENOR OU IGUAL A 6, continua-se REAVALIANDO APGAR com intervalos de 5 mins (10, 15, 20..) até 
que se obtenha valor maior ou igual a 7!!! 
APGAR – x = 10 (RN em perfeitas condições; 7 > x > 10 (RN em boas condições); 4 > x > 7 (RN 
moderadamente deprimido); 0 > x > 3 (RN gravemente deprimido); x = 0 (RN morto) 
Embora seja indicador de RN DEPRIMIDO, ele NÃO DEVE determinar o início da reanimação neonatal, uma 
vez que a reanimação inicia ANTES / O apgar seria perda de tempo! Então ele é utilizado como 
PROGNOSTICO FRENTE AS MANOBRAS DE REANIMAÇÃO! 
 
 
 
 
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1) Frequência Cardíaca – deve ser auscultada com estetoscópio ou por palpação do cordão umbilical 
na junção com a parede abdominal → a ausência de batimentos indica PRESSÃO SANGUÍNEA 
BAIXA e DÉBITO CARDÍACO POBRE – em condiç~eos normais, o cordão para de pulsar entre 10-30 
segundos após nascimento 
 
Frequência entre 160-170 ou abaixo de 100 é 
considerada ANORMAL 
 
 
2) Esforço Respiratório – na ordem de importância, ocupa o 
segundo lugar – quanto mais irregular a respiração, maior 
a acidose respiratória e metabólica 
 
3) Tônus Muscular – quando há flexão dos MMSS e MMII que resistem à extensão, o RN recebe 2; 
tônus regular recebe 1; flacidez total recebe 0 
 
4) Irritabilidade Reflexa – pode ser testado de diversos modos, tendo como objetivo verificar a resposta 
a qualquer forma de estímulo – pode ser feito por meio de 2-3 palmadas na planta do pé ou 
introduzindo-se um cateter de borracha no nariz ou na orofaringe → caso apresente choro, 2 pontos; 
caso faça careta sem choro, 1 ponto; sem reação, 0 pontos 
 
5) Coloração da Pele – é o menos importante e mais 
óbvio – 
 
 
 
5. Descrever as características físicas do RN prematuro 
Dependendo de quão prematuro é o RN, existem diferentes características 
Cabeça proporcionalmente maior que o corpo 
Frequência Cardíaca Pontuação 
X > 100 bpm 2 
1 > x > 100 bpm 1 
0 bpm 0 
Esforço Respiratório Pontuação 
Vigoroso 2 
Irregular e ineficaz 1 
Apneia 0 
Cor Pele Pontuação 
Rosada 2 
Mãos e pés cianóticos 1 
Todo corpo ou 
cianótico ou pálido 
0 
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Tecido subcutâneo escasso por ter pouca gordura corporal – 90% do peso total de um RN a termo é ganho depois 
de 5 meses e 50% nos últimos 2 meses 
Pele fina, brilhante e rosada. Em alguns casos, pode ser coberta por uma penugem fina, chamada de lanugo – 
geralmente permite a visualização das costelas 
Músculos mais fracos e movimentos físicos reduzidos 
Orelhas finas e pouco encurvadas 
Respiração mais rápida e irregular 
Veias visíveis 
Tamanho pequeno; 
Baixo peso; 
Dificuldade para sucção; 
Dificuldade para deglutição; 
Tórax relativamente pequeno em relação ao abdômen; 
Ossos e músculos da caixa torácica são debilitados, o que aumenta a dificuldade respiratória; 
Unhas dos pés e das mãos são frágeis e não ultrapassam a extremidade digital; 
Os testículos ainda não estão na bolsa escrota (sexo masculino); 
Os grandes lábios não recobrem as ninfas (sexo feminino); 
Orelhas finas e moles; 
 
Método New Ballard