Módulo Nascimento - Problema 5 - Recém-nascido, Reanimação Neonatal, Circulação fetal, maturação pulmonar

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Thaís Pires 
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Problema 5 – 2º objetivo????? 
1. Descrever o atendimento ao RN na sala de parto; 
 
Antes do nascimento, é importante ter alguns materiais já preparados na sala de parto, como temperatura 
de 23-26°C, e atentar para que o profissional que irá atende-lo, uma vez que deve seguir as PRECAUÇÕES 
PADRÃO (lavagem de mãos, uso de luvas, aventais, máscaras) 
 
A SBP fornece 2 protocolos para o atendimento inicial: PARA O RN DE 34 OU + SEMANAS E PARA O – DE 34 
SEMANAS – são muito semelhantes, mudando apenas pequenos detalhes 
 
Logo após o nascimento, avaliar 3 parâmetros: 
 Gestação a termo? 
 Respirando ou chorando? 
 Tônus muscular em flexão? 
Caso a resposta seja SIM para as 3 perguntas, o RN é dito de BOA VITALIDADE, não necessitando de qualquer 
manobra de reanimação! 
 
PARA O RN 34 OU +, inicia-se o CLAMPEAMENTO TARDIO (tardio se após 1 min da expulsão) do 
cordão umbilical  o RN 3 sim pode ser posicionado ou sobre o TÓRAX OU ABDOME materno por 1 a 3 
minutos, para então iniciar o clampeamento, uma vez que essa medida parece trazer benefícios para os 
índices hematológicos entre 3-6 meses de idade, embora possa elevar a necessidade de fototerapia por 
icterícia fisiológica / Embora seja frequente levar o RN direto para a mesa de reanimação, o contato inicial 
com a mãe é importante pois REDUZ RISCO DE HIPOTERMIA e permite o início do ALEITAMENTO MATERNO, 
como preconizado pela OMS 
 O RN entre 34-37 semanas com boa vitalidade também possuem o cordão clampeado tardiamente, 
porém SÃO CONDUZIDOS À MESA DE REANIMAÇÃO 
 PARA O RN – 34, eles SEMPRE SÃO CONDUZIDOS À MESA DE REANIMAÇÃO, e, caso estejam com 
boa respiração e bom tônus, não é necessário realizar o clampeamento imediato – realizado após 30-60 
segundos 
 
Quando surge um NÃO nas 3 primeiras perguntas, i.e., OU não inicia respiração OU não tem tônus em flexão 
OU quando a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro, placenta prévia, nó de 
cordão) deve-se realizar IMEDIATAMENTE O CLAMPEAMENTO 
 
 O clampeamento é a colocação de um CLAMP com a distância de 2 a 3 cm do anel umbilical, 
observando-se a presença de 2 artérias e 1 veia umbilical!! 
 Prevenção de oftalmia gonocócica – obtido pelo método de Credé – após a retirada do vérnix da 
região ocular, instila-se 1 GOTA DE NITRATO DE PRATA 1% ou IODOPOVIDONA 2,5% no fundo do 
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saco lacrimal inferior, seguida por uma massagem palpebral leve / é uma medida realizada na 1 HORA 
PÓS PARTO, independente da sua via 
 Prevenção do sangramento por deficiência de VIT K – adm de 1mg de Vit K por IM ou subcutânea 
 Identificação do RN – deve ser identificado mediante o registro de sua impressão plantar e digital e 
a digital da mãe  no PRONTUÁRIO e nas 3 VIAS DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO – colocado 
pulseiras na mãe e no RN com NOME DA MÃE, REGISTRO HOPITALAR, DATA E HORA DO 
NASCIMENTO, SEXO DO RN 
 
2. Rever os escores de Apgar e a orientação da conduta baseando-se nesses escores; 
 
A avaliação da coloração da pele e das mucosas do 
RN NÃO É MAIS UTILIZADA PARA DECIDIR 
PROCEDIMENTOS na sala de parto, uma vez que 
RNs com esforço respiratório e FC adequados 
podem demorar alguns minutos para ficarem 
rosados 
Em RNs que NÃO PRECISAM de reanimação ao 
nascer, a saturação inicia em 60-65% NO 1º 
MINUTO e passa para 87-92% NO 5º MINUTO 
 
Como já se sabe, o APGAR não é utilizado para 
determinar reanimação – a avaliação 
LONGITUDINAL do apgar permite avaliar a 
RESPOSTA DO RN as manobras e a eficácia delas! 
 Se o escore é inferior a 7 no 5º minuto, 
recomenda-se a repetição a cada 5 minutos ATÉ O 
20º MINUTO DE VIDA 
 
3. Descrever os passos da reanimação do RN; 
Passos Iniciais – realizados em ATÉ 30 s 
 Prover Calor – o objetivo é manterá temperatura corporal entre 36,5°C e 37°C - a 
temperatura da sala deve estar entre 23-26°C e o RN deve ser recebido em CAMPOS 
AQUECIDOS e colocado sob uma FONTE DE CALOR RADIANTE 
 Posicionar – a cabeça do RN deve estar em LEVE EXTENSÃO (colocação de um coxim pode 
facilitar esse posicionamento) – isso favorece a VISUALIZAÇÃO DAS VIAS AÉREAS e a 
manutenção da PERMEABILIDADE 
 Aspirar VA – é realizada com SONDA TRAQUEAL conectada ao vácuo (sob pressão máxima 
de 100 mmHg) – aspirar primeiro a BOCA e depois as NARINAS  essa aspiração NÃO DEVE 
SER REALIZADA SEMPRE, estando restrita aquelas situações em que há excesso de secreções 
obstruindo a ventilação espontânea ou quando irá realizar VPP / em RN banhados em 
mecônio, é prudente levá-los à mesa de reanimação quando não estiverem com boa 
vitalidade, realizando a ASPIRAÇÃO NA BOCA E NAS NARINAS  CUIDADO quando colocar 
a sonda traqueal, uma vez que colocada bruscamente na FARINGE POSTERIOR pode 
desencadear uma RESPOSTA VAGAL e ESPASMO LARÍNGEO, com apneia e bradicardia 
 Secar – secar o RN e desprezar os campos úmidos a fim de evitar a hipotermia 
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Obs – em RN menos de 34, os passos descritos devem ser realizados CONCOMITANTEMENTE à colocação 
de um oxímetro de pulso (na palma da mão ou pulso radial)  quando o RN é mais de 34 semanas, esse 
oxímetro só é indicado caso a VENTILAÇÃO for recomendada 
 
Avaliação 
Os parâmetros são FREQUENCIA CARDÍACA E VENTILATÓRIA – nos RN com menos de 34 ssemanas, que já 
colocaram o OXIMETRO, a saturação é avaliada conjuntamente  a FC é a principal determinante da 
decisão de indicar as MANOBRAS DE REANIMAÇÃO – Nessa avaliação, a FC é determinada pela AUSCULTA 
DO PRECORDIO por 6 segundos, multiplicando-se o valor obtido por 10!! 
 
Se, após os passos iniciais, o RN recuperar a respiração espontânea e a FC estiver acima de 100 bpm, ele 
recebe os cuidados de rotina da sala de parto / Se, após os passos iniciais, a VENTILAÇÃO FOR INEFICAZ 
E/OU A FC ESTIVER ABAIXO DE 100 bpm, inicia-se a VPP acompanhada de uma MONITORIZAÇÃO DA 
FREQUÊNCIA CARDÍACA (não do ritmo cardíaco!!!) 
 Obs – nos RN com menos de 34 semanas, é possível que a FC esteja acima de 100 bpm, porém 
apresentem OU DESCONFORTO RESPIRATÓRIO OU SATURAÇÃO BAIXA, devendo ser considerada a 
APLICAÇÃO DE PRESSÃO DE DISTENSÃO DE VIAS AÉREAS (cpap) por meio de uma máscara conectada à 
ventilação manual 
 
VPP 
Deve ser iniciada no RN com APNEIA OU VENTILAÇÃO IRREGULAR OU FC < 100 bpm mesmo após os 
cuidados iniciais – então, ao recepcionar um RN em apneia de um obstetra, REALIZA-SE OS PASSOS INICIAIS, 
e, caso não altere os padrões ventilatórios e cardíacos, INICIA-SE A VPP!! De preferência, deve ser iniciada 
nos PRIMEIROS 60 SEGUNDOS DE VIDA – the Golden minute!!! 
 
Os equipamentos utilizados para essa ventilação são BALÃO AUTOINFLÁVEL (ambu) E VENTILADOR 
MANUAL MECÂNICO EM T em uma frequência de 40 A 60 MOVIMENTOS/MINUTOS (regra do 
aperta/solta/solta), com pressão individualizada (início em torno de 20cmH2O, mas pode chegar a 30-40 
cmH2O em pulmões imaturos)  o ambu tem a desvantagem de só poder fornecer concentração de 
OXIGÊNIO 21% ou de 90-100% quando conectado a fonte de O2, i.e., não existem valores intermediários! 
 
DE CADA 10 RN QUE RECEBEM VPP, 9 ESTABILIZAM, não necessitando de outros procedimentos para 
reanimação – a ventilação efetiva ELEVA A FC e depois estabelece uma ventilação espontânea!!!! 
 
 Uso de O2 na VPP – um parâmetro alterado recentemente, que varia de acordo com a idade 
gestacional do RN 
 IG >= 34 semanas – geralmente não necessitam de oxigênio suplementar – inicia a ventilação 
com ar ambiente e adiciona o oxímetro no PULSO RADIAL DIREITO – faz mistura oxigênio/ar até atingir a 
saturação desejável, que geralmente demora 30s 
 IG < 34 semanas – já inicia a ventilação com O2 a 30% - se não normalizar FC, aumentar o 
suprimento de O2 – OXÍMETRO OU NO PULSO RADIAL DIREITO OU NA PALMA DA MÃO DIREITA 
 
VPP sem melhora – geralmente, a VPP promove a elevação da FC seguida do estabelecimento da ventilação 
espontânea – Quando APÓS 30 S de VPP o RN continua FC <
100 bpm OU não retorna ventilação espontânea, 
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a PRIMEIRA MEDIDA É CHECAR A TÉCNICA DE VPP!!!!!  Ajuste máscara-rosto, se VA pérvia, pressão do 
balão  se, mesmo após a checagem da técnica, não houve melhora, INDICA-SE A CÂNULA TRAQUEAL 
 
Intubação Traqueal – é indicada quando 
 Ventilação com máscara facial não efetiva, mesmo após checagem da técnica 
 Aplicação de massagem cardíaca 
 Hérnia diafragmática na ventilação 
Obs - O protocolo atual da SBP recomenda que não há indicação de intubação com o INTUITO de adm 
surfactante profilático!! 
 
Cada tentativa de intubação deve DURAR NO MÁXIMO 30 SEGUNDOS, retornando À VPP com máscara após 
o insucesso  após a colocação da cânula, deve ser CONFIRMADA A SUA POSIÇÃO por ausculta, inspeção 
de tórax, condensação na cânula e FC  essas medidas de avaliação demandam muito tempo, sendo o 
método mais rápido a avaliação da EXPIRAÇÃO DE DIÓXIDO DE CARBONO! 
 
Tamanho da cânula – segue uma regra em função da idade gestacional  PESO ESTIMADO (KG) + 6 para 
calcular o comprimento da cânula, sendo o resultado do somatório correspondente a MARCA A SER FIXADA 
NO LÁBIO SUPERIOR 
 
Massagem Cardíaca 
Indicada quando o RN permanece com FC < 60 bpm após 30 segundos de VPP com técnica 
adequada – é indicada a oferta de oxigênio a 100% em RN recebendo VPP e massagem 
cardíaca  a massagem cardíaca DIMINUI A EFICÁCIA da VPP, por isso as compressões só 
devem ser iniciadas quando a expansão e ventilação pulmonares estiverem BEM 
ESTABELECIDAS 
 
As compressões torácicas devem ser aplicadas no TERÇO INFERIOR DO ESTERNO com os 
DOIS POLEGARES JUSTAPOSTOS logo abaixo da linha intermamilar, enquanto as palmas e os 
outros dedos circundam o tórax do RN – a profundidade da compressão equivale a 1/3 DA ESPESSURA DO 
DORSO – o profissional que vai realizar a massagem deve se posicionar ATRÁS DA CABEÇA DO RN, enquanto 
o que ventila fica na lateral 
 
A compressão torácica deve ser sincrônica à ventilação, adotando-se uma relação de 3 COMPRESSÕES : 1 
VENTILAÇÃO e, em 1 minuto, são 90 COMPRESSÕES : 30 VENTILAÇÕES  somente depois de 1 minuto que 
avalia-se novamente a FREQUÊNCIA CARDÍACA, uma vez que é esse o tempo mínimo para que a massagem 
cardíaca efetiva reestabelece a perfusão coronariana 
 Considera-se que há FALHA NO PROCEDIMENTO quando APÓS 60 SEGUNDOS de massagem 
cardíaca, VPP com O2 suplementar o RN mantém FC < 60 BPM!!! Então segue para uma AVALIAÇÃO DA 
TÉCNICA = verificar cânula, se VA pérvias, técnica de massagem (profundidade)  MESMO APÓS 
VERIFICAÇÃO, se manter FC < 60 bpm, prosseguir para ADRENALINA e, se necessário, CATETERISMO 
VENOSO UMBILICAL DE URGÊNCIA 
 A interrupção da massagem cardíaca ocorre SOMENTE se a FC > 60 bpm 
 
Adm de adrenalina e expansor de volume 
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Indicada quando a FC < 60 bpm mesmo após a ventilação e massagem cardíaca – a melhor via de adm é a 
VENOSA UMBILICAL 
 Adrenalina – 0,1mg/ml via IV – pode ser aplicada uma ÚNICA VEZ via traqueal enquanto o acesso 
venoso é conseguido – essa dose pode ser repetida a cada 3-5 MINUTOS EM DOSE DE 0,03mg/kg 
 Cristaloide – indicado nas situações em que há evidência de hipovolemia – é feita com SORO 
FISIOLÓGICO 10ml/kg lentamente em 5-10 mins 
 
Cessar a reanimação após 10 MINS DE TÉCNICA ADEQUADA com ausência de batimentos cardíacos 
 
4. Descrever a transição da circulação - respiração fetal para a neonatal; 
 
Na circulação fetal, o VD e o VE funcionam em sistemas de fluxos PARALELOS, uma vez que os vasos 
pulmonares estão CONSTRITOS e o sangue praticamente não passa pelo pulmão  a PLACENTA é a grande 
responsável pelas TROCAS GASOSAS e METABÓLICAS 
 
O sangue oxigenado proveniente da PLACENTA é trazido pela veia UMBILICAL com uma PO2 de 30-35 
mmHg!!! METADE desse sangue dá a volta pelo FÍGADO através do DUCTO VENOSO, estrutura que 
CONECTA VEIA UMBILICAL + VEIA CAVA INFERIOR  por esse ponto, a PO2 cai para 26-28 mmHg, chegando 
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ao ÁTRIO DIREITO e, por meio do forame oval, ÁTRIO ESQUERDO  VENTRÍCULO ESQUERDO  AORTA 
DESCENTENTE 
 
O sangue proveniente da veia cava superior é lançado sobre a valva tricúspide, alcançando o VENTRÍCULO 
DIREITO  como os vasos pulmonares estão constrictos, somente 10% DO DE´BITO DO VENTRÍCULO 
DIREITO é enviado aos pulmões, sendo todo o resto ejetado na AORTA DESCENDENTE PELO DUCTO 
ARTERIOSO!!! 
 
Por tudo isso, o cérebro e as coronárias (PRÉ-DUCTAIS) recebem sangue com maior teor de oxigênio 
 
Transição Materno-Fetal 
Inicia no NASCIMENTO com a primeira incursão respiratória – nessa primeira inspiração, cerca de 50mL 
entram nos pulmões, dos quais 20-30mL PERMANECEM APÓS A EXPIRAÇÃO, que correspondem a 
capacidade residual funcional / O líquido que preenchia a árvore respiratória é ABSORVIDO PELA 
VASCULATURA E LINFÁTICOS pulmonares 
 
A expansão mecânica pulmonar + aumento da pressão arterial de oxigênio leva a uma DILATAÇÃO DO LEITO 
VASCULAR PULMONAR, reduzindo bruscamente a RESISTÊNCIA ao fluxo sanguíneo – ao mesmo tempo, a 
retirada do lago placentário causa um AUMENTO DA RESISTÊNCIA SISTÊMICA, o que permite a passagem 
do SANGUE DO VENTRÍCULO DIREITO PARA OS PULMÕES!!! Além disso, o volume sanguíneo proveniente 
dos pulmões aumenta no VENTRÍVULO ESQUERDO, o que causa o fechamento FUNCIONAL do FORAME 
OVAL 
 Cerca de 15-25% das pessoas podem apresentar um forame oval persistente na vida adulta!!! 
Há o fechamento também do DUCTO VENOSO  e o AUMENTO DA PaO2 + QUEDA NOS NÍVEIS DE 
PROSTAGLANDINAS são estímulos para o fechamento do DUCTO ARTERIOSO, transformando-o no 
LIGAMENTO ARTERIOSO 
 
 A frequência cardíaca cai em resposta ao comando dos barorreceptores ativados pelo aumento da 
resistência sistêmica. O débito cardíaco também diminui progressivamente: recém-nascido (350 ml/kg/min), 
lactente de dois meses (150 ml/kg/min), até os níveis de adulto (75 ml/kg/min) 
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5. Citar os fatores de risco para asfixia perinatal; 
 
Asfixia Perinatal – condição caracterizada por ACIDEMIA METABÓLICA OU MISTA (metabólico-respiratória) 
com pH < 7, podendo estar associada a um índice APGAR de 0 a 3 por mais de 5 minutos – é uma patologia 
que acomete, sem distinção, RN A TERMO E PREMATURO, contribuindo para a MORBIMORTALIDADE peri 
e neonatal, bem como SEQUELAS NEUROLÓGICAS para o indivíduo 
 Mortalidade de 30% e Morbidade (mental) em 25% dos sobreviventes 
 Pode ocorrer durante o trabalho de parto e o parto por interrupção da circulação umbilical, alteração 
nas trocas gasosas placentárias, perfusão inadequada do lado materno da placenta 
 A associação entre APGAR, pH e ESTADO NEUROLÓGICO são tidos como a melhor forma de 
identificação de crianças verdadeiramente asfixiadas 
 
Fisiopatologia – na presença de um insulto asfíxico, o feto utiliza mecanismos adaptativos que incluem o 
aumento do fluxo de sangue para o CÉREBRO, CORAÇÃO E ADRENAIS, associado a um desvio de sangue dos 
PULMÕES, INTESTINOS, FÍGADOS, RINS E MUSCULOS ESQUELÉTICOS – assim, inicialmente há um discreto 
aumento da PA, a medida que a asfixia progride, há uma dependência do METABOLISMO ANAERÓBICO da 
glicose, que é oxidada a PIRUVATO E LACTATO  acúmulo no sangue que causa ACIDOSE! Essa acidose + 
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hipóxia leva a DIMINUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO E DA PA, com consequente redução do fluxo cerebral  
isquemia  necrose 
 
 História Obstétrica – abortos prévios, natimortalidade e neomortalidade – razão de chance de 2,6 / 
A ausência de partos anteriores PREDISPORIA a PERÍODOS EXPULSIVOS PROLONGADOS associados a 
DOENÇA HIPERTENSIVA DA GRAVIDEZ / Já em MULTÍPARAS, há uma maior chance de PLACENTA PRÉVIA 
 Indução de Parto – embora o trabalho de parto longo seja tido como representante de sofrimento 
fetal, a indução desse parto está associada com um apgar baixo 
 Descolamento Prematuro de Placenta – causa a interrupção do fluxo placentário e, 
consequentemente, leva a HIPÓXIA
FETAL 
 IG < 37 semanas – a baixa idade gestacional acompanha muitas situações mórbidas obstétricas, como 
a DHEG e rotura prematura de membranas, causando asfixia 
 Restrição de Crescimento Intra-Uterino 
 Parto a Fórceps 
 Pré-eclampsia 
 Sexo Marculino – citado como de MAIOR RISCO para hemorragia peri-intraventricular secundária à 
asfixia, explicado por uma fragilidade da matriz germinativa 
 Apresentação Pélvica 
 Mecônio 
 Parto Cesárea – pode não ser o fator de risco em si, mas a consequência de outros fatores de risco, 
como sofrimento fetal, presença de mecônio, descolamento prematuro da placenta 
 Anestesia – tanto as espinais (hipotensão materna) como as gerais (hipotensão feto) podem causar 
HIPOTENSÃO e, consequentemente, HIPOFLUXO PLACENTÁRIO, o que diminui a oxigenação fetal 
 
 
 
6. Descrever o preparo da sala de parto para a reanimação do RN (equipamento). 
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