Leishmaniose

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Leishmaniose
a) Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
É uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas.
· Aspectos biológicos:
· Agente etiológico
É uma doença causada por parasitos do gênero Leishmania. É um protozoário digenético que tem seu ciclo biológico realizado em dois hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado (heteroxeno). Seu processo de reprodução é feito por divisão binária. Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos – ajuda na dispersão da doença; e os invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. Atualmente são conhecidas várias espécies de Leishmaniose que causam a leishmaniose tegumentar. As que ocorrem no Brasil são especialmente a Leishmania (Viannia) braziliensis e Leishmania (Viannia) amazonensis. 
· Morfologia
Formas amastigotas: apresentam-se tipicamente ovóides ou esféricas. No citoplasma, pode-se observar um núcleo grande e arredondado e um cinetoplasto em forma de bastão – estrutura semelhante à mitocôndria - e pode ou não visualizar o vacúolo; nessa forma não apresenta flagelo.
Formas promastigotas: essa forma tem como característica principal a presença do flagelo livre e longo. Tem sua forma alongada, o núcleo é arredondado ou oval.
Formas paramastigotas: apresentam-se ovais ou arredondadas com o cinetoplasto margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo livre. São encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do vetor pelo flagelo através de hemidesmossomos.
· Ciclo biológico
As formas amastigotas da Leishmania são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário (SMF) do hospedeiro vertebrado, principalmente macrófagos residentes na pele. As formas promastigotas e paramastigotas são encontradas no tubo digestivo dos flebotomíneos livres ou aderidas ao epitélio intestinal, respectivamente.
No vetor, a infecção ocorre quando a fêmea pica o vertebrado para exercer o repasto sanguíneo e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados por formas amastígotas. Durante o trajeto pelo trato digestivo anterior, ou ao chegarem ao estômago, os macrófagos se rompem liberando as amastigotas. Essas sofrem divisão binária e se transformam rapidamente em promastígotas, que também por processos sucessivos de divisão multiplicam-se ainda no sangue ingerido, que é envolto por uma membrana peritrófica, secretada pelas células do estômago do inseto. Após a digestão do sangue entre o terceiro e quarto dias, a membrana peritrófica se rompe e as formas promastígotas ficam livres.
Nesta etapa do ciclo, as promastígotas permanecem reproduzindo por divisão binária, podendo seguir dois caminhos. No primeiro caminho, elas se dirigem para o intestino onde se colonizam nas regiões do piloro e íleo. Ali ocorre a transformação de promastígotas em paramastígotas. Durante a migração através do estômago em direção à faringe do inseto, ocorre a transformação em promastígotas. Além de tais alterações morfológicas, há a mudança da expressão estágio. Este processo é denominado metaciclogênese, onde as promastígotas que migram para a parte anterior do tubo digestivo do vetor atingem um estágio infectivo, transformando-se em formas metacíclicas infectantes – variação do tamanho das porções glicídicas da molécula de lipofosfoglicano ancoradas na superfície das membranas. No segundo caminho, as formas promastígotas das espécies multiplicam-se livremente ou aderentes às paredes do estômago. Em seguida, ocorre migração dos flagelados para a região anterior do estômago, transformam-se em paramastígotas, colonizando no esôfago e na faringe. Neste local, diferenciam-se novamente em pequenas promastígotas metacídicas.
Já no vertebrado, na tentativa da ingestão do sangue, as formas promastígotas são introduzidas no local da picada. Dentro de quatro a oito horas, estes flagelados são interiorizados pelos macrófagos teciduais. A saliva do flebotomíneo possui neuropeptídeos vasodilatadores que atuam facilitando a alimentação do inseto e ao mesmo tempo imunossuprimindo a resposta do hospedeiro vertebrado; desta forma, exerce importante papel no sucesso da infectividade das promastígotas metacíclicas.
Rapidamente as formas promastígotas se transformam em amastigotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose. Dentro do vacúolo fagocitário dos macrófagos, as amastigotas estão adaptadas ao novo meio fisiológico e resistem à ação destruidora dos lisossomos, multiplicando-se por divisão binária até ocupar todo o citoplasma. Esgotando-se sua resistência, a membrana do macrófago se rompe liberando as amastigotas no tecido, sendo novamente fagocitadas, iniciando no local uma reação inflamatória.
· Mecanismo de transmissão
A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao gênero Lutzomya, conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha e tatuquira. Ao exercer o hematofagismo, a fêmea do flebotomíneo corta com suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob esta um afluxo de sangue, onde são inoculadas as formas promastígotas metacídicas provenientes das regiões anteriores do trato digestivo: probóscide, faringe e esôfago. O período de incubação – corresponde ao tempo decorrido entre a picada do inseto e o aparecimento de lesão inicial, varia entre duas semanas e três meses.
· Formas clínicas
Um amplo espectro de formas pode ser visto na leishmaniose tegumentar, variando de uma lesão autoresolutiva a lesões desfigurantes. Esta variação está intimamente ligada ao estado imunológico do paciente e às espécies de Leishmania. Apesar da ampla variedade de formas clínicas encontradas em pacientes com LTA, podemos agrupá-las em três tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e leishmaniose cutânea difusa (LCD).
· Aspectos epidemiológicos
É primariamente uma enzootia silvestre – doenças que em determinadas regiões afetam constantemente os animais que nelas vivem. A transmissão ao homem ocorre quando este penetra em áreas onde a doença ocorre, passando a ter um caráter zoonótico. As espécies de Leishmania que parasitam o homem no Brasil possuem geralmente diferentes reservatórios naturais e vetores. 
· Profilaxia
O controle da leishmaniose tegumentar é difícil nas vastas áreas florestais do Brasil e, no presente momento, é insolúvel. Em áreas endêmicas do Sudeste do Brasil, a dedetização do ambiente domiciliar e peridomiciliar também não reduz a incidência da doença. É possível evitar a picada dos flebotomíneos através de proteção individual, com a utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina.
b) Leishmaniose Visceral Americana
A leishmaniose visceral é uma doença causada por parasitos do complexo Leishmania donovani na África, Ásia, Europa e nas Américas. Na América Latina é chamada de visceral ou calazar neotropical. A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada. Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença incluem a desnutrição, o uso de drogas imunossupressoras e a co-infecção com HIV.
· Aspectos biológicos
· Agente etiológico
Inclui três espécies de Leishmania: Leishmania (Leishmania) donovani; Leishmania (Leishmania) infantum; Leishmania (Leishmania) chagasi. Nas Américas, Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie responsável pelas formas clínicas da leishmaniose visceral.
· Ciclo biológico
A morfologia das formas amastígotas, promastígota e paramastígota da Leishmania chagasi é semelhante às outras espécies do gênero Leishmania.
No hospedeiro vertebrado, as formas amastigotas de L.chagasi são encontradas parasitando células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), principalmente macrófagos. No homem, localizam-se em órgãos linfóides, como medula óssea, baço, fígado e linfonodos. O parasitismo pode envolver outros órgãos e tecidos, como os rins, intestino, pulmões e pele. Raramente, as amastigotas podem ser encontradas no sangue.
No hospedeiroinvertebrado, Lutzomya longipalpis, são encontradas no intestino médio e anterior nas formas para, pro e promastígota metacíclica. As formas promastígotas metacíclicas são infectantes para o hospedeiro vertebrado. A transmissão do parasito ocorre quando as fêmeas infectadas se alimentam em vertebrados susceptíveis. Durante a alimentação, a saliva de Lutzomya longipalpis é inoculada com as formas do parasito. A presença de maxidilam, um dos mais potentes vasodilatadores, parece ser muito importante para os eventos que se seguem na modulação da resposta imune.
Para escapar do ataque do sistema imunológico do hospedeiro vertebrado, as formas promastígotas metacíclicas são rapidamente internalizadas, através de fagocitose mediada por receptores e por células do SMF. Dentro do fagossomo, o parasito se diferencia em amastigota para a sua sobrevida fisiológica e inicia o processo de sucessivas divisões binárias. Quando os macrófagos estão densamente parasitados, rompem-se liberando as amastigotas que irão parasitar novos macrófagos tornando o hospedeiro infectado.
· Mecanismos de transmissão
O principal mecanismo de transmissão da L.chagasi nas condições naturais ocorre normal através da picada da fêmea de L. longipalpis. Porém o uso de drogas injetáveis, através do compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas, foi considerado hábil para a transmissão da leishmaniose visceral. Além disso, transmissão congênita e acidentes de laboratório já foram relatados, mas não apresentam relevância epidemiológica.
· Patogenia
A partir da pele, se não ocorrer uma cura espontânea, há a migração dos parasitos para os linfonodos, e em seguida para as vísceras. Nas vísceras, os parasitos induzem uma infiltração focal ou difusa de macrófagos não-parasitados, além de infiltrado de linfócitos e células plasmáticas. 
As alterações mais particulares são descritas no tecido esplênico, hepático, sanguíneo, pulmonar e renal. Acerca de alterações esplênicas, esplenomegalia – aumento do volume do baço - é o achado mais importante do calazar. Outra característica de alteração, nesse caso hepática, é a hepatomegalia, ocorrendo hiperplasia e hipertrofia das células de Kupffer. Além disso, a medula óssea é em geral encontrada com hiperplasia e densamente parasitada, ocorrendo desregulação da hematopoiese, sendo o achado mais frequente a anemia.
· Quadro clínico
A doença pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual. Os sinais sistêmicos típicos estão associados a febre intermitente, palidez de mucosas, e progressivo emagrecimento com enfraquecimento geral do hospedeiro. A tosse não-produtiva, diarréia e dor abdominal são queixas freqüentes na fase aguda da infecção. Progressivamente, no curso da doença, o paciente pode apresentar anemia epistaxes, hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite. 
Na fase crônica (calazar clássico) há desnutrição protéica co-calórica e a hepatoesplenomegalia, associada à ascite determinam o aumento do abdome. Uma vez que o calazar é uma doença de caráter debilitante e imunodepressivo, as infecções bacterianas são importantes na determinação do óbito, sendo comuns a pneumonia, tuberculose, diarréia e disenteria, otite e infecções concomitantes por Plasmodium ou Schistosoma.
· Aspectos epidemiológicos
No Brasil, ocorre mais de 90% dos casos relatados na América Latina, especialmente na região Nordeste. 66% dos casos de 1984 a 2002 ocorreram nos estados da Bahia, Ceará, Maranhão e Piauí. Os principais focos conhecidos estão localizados nas regiões semi-áridas que ocupam a maior parte do Nordeste, mas também ocorre transmissão em áreas relativamente úmidas, margeando rios. Nessas áreas muito úmidas, a exemplo da Região Amazônica, todos os casos ocorrem em locais livres das enchentes, onde é possível o desenvolvimento das larvas dos flebotomíneos. A diversa característica alimentar do L. longipalpis contribuiu para sua adaptação e colonização em diferentes ambientes.
· Profilaxia e controle
Tem como base a tríade: diagnóstico e tratamento dos doentes; eliminação dos cães com sorologia positiva; combate às formas adultas do inseto vetor, através da aplicação de inseticidas de ação residual intra, peridomiciliar e nos anexos das residências