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DRENOS E QUEIMADURAS

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DRENOS 
· Implantes aplicados numa ferida ou cavidade corporal, de forma temporária, com objetivo de drenas líquidos ou gases.
· Indicações: sempre que houver tecido de viabilidade questionável, contaminação em massa inevitável, redução incompleta de espaços mortos, debridamento incompleto, presença de líquidos 
· Podem favorecer ou atrasar o processo cicatricial! (corpo estranho, possui vantagens e desvantagens)
· Presença de líquidos: prolonga fase inflamatória, produz substratos para crescimento bacteriano, e dependendo a pressão sob os tecidos pode comprometer suprimento vascular 
· Diagnóstico diferencial: lipoma (massa mais consistente mas tem consistência macia) ou seroma, puncionar para identificar; abscesso (sintomas inflamatórios; ideal que ferida fique aberta para facilitar limpeza e posteriormente coloca-se dreno)
· Técnicas de drenagem:
- Drenagem passiva: diferentes gradientes de pressão, transbordamento e gravidade; dreno de Penrose
- Drenagem ativa: pressão a vácuo sendo instituída naquela ferida de forma a realizar a sucção das secreções
· Tipos de drenos:
- Chatos: de látex, conhecido como Penrose, formado por material que permite o colabamento desse dreno; drenagem se dará pela porção externa do dreno; só drenagem passiva; 
· Formados por látex macio, diâmetros e comprimentos variados
· Vantagem: não causa lesão tecidual, não gera compressão nos tecidos adjacentes, mais confortável pro paciente, facilmente adquirido, pode ser adaptado quando tiver que drenar feridas pequenas, pouca reação tecidual
· Variações: dreno cigarro (de Penrose com gaze no interior, pra aumentar a capilaridade, aumentando a capacidade de drenagem, mas correm risco maior de infecção ascendente, são pouco utilizados hoje em dia) e dreno fita (secção de um dreno comercial em um segmento)
· A drenagem se dá predominantemente pela porção externa
· Modo de aplicação: utiliza-se a gravidade como mecanismo de drenagem; terão somente uma saída, fixada numa incisão independente da ferida primária, incisão localizada ventralmente a ferida, este dreno deverá ser fixado com PIS ou Wolf com fio absorvível sintético; importante registrar o tamanho do dreno para análise em casos de remoção acidental
· Variações na aplicação: fixação também no aspecto dorsal da ferida, na porção do dreno que fica encoberta, sem exteriorização da extremidade; geralmente em drenos longos para ter segurança do posicionamento. Pra remoção é primeiro o ponto dorsal, depois o ventral e tracionar. NUNCA deixar a porção dorsal exteriorizada, além de não contribuir pra drenagem, aumenta chance de infecção ascendente.
· Dreno de Penrose não permite lavagem de ferida, se quiser lavar opta-se por dreno tubular
· Dreno não deve sair pelos bordos da ferida, e sim por uma incisão ventral independente, senão vai dificultar a cicatrização
· Cuidado para não incorporar o dreno na redução do espaço morto
· Cuidados/manejo: tricotomia deve ser ampla no local, extremidade deve ficar protegida com gazes pra fazer a absorção das secreções e atadura elástica por cima pra manter isolamento em relação ao meio externo (essa atadura nunca pode ficar úmida), paciente internado e com colar elisabetano
· Pacientes com dreno devem estar internados e usando colar elisabetano, bandagens promovendo o isolamento do dreno
- Tubulares: confeccionados de borracha, plástico, tem característica de manutenção do lumen aberto, não se colabam, sofrem menos interferência da pressão dos tecidos adjacentes; drenagem passiva e ativa quando conectados a um sistema fechado
· Confeccionados de plástico ou polietileno; geram maior reação e são mais incômodos que o de Penrose
· Pode haver drenos com fenestrações comerciais mais na extremidade ou podem ser feitas as fenestrações de forma artesanal (não podem ter mais que 1/3 do diâmetro desse dreno, senão obstrui)
· A fixação é feita em sutura padrão bailarina
· Vantagem: drenagem mais rápida, volumes maiores de drenagem
· Desvantagem: desconforto, possibilidade de infecção ascendente
· Variações: dreno de saída dupla (se for colocado com objetivo de lavagem da ferida, esse dreno deve ser todo fenestrado)
· Drenos ativos: 
- Mecanismo: funciona através de pressão dentro de um sistema fechado, geralmente gerada por vácuo instituído em frasco de coleta
- Vantagem: drenagem contínua e contra a gravidade, mantem curativos sempre secos, da para medir os volumes drenados e analisar esse liquido par verificar se há crescimento bacteriano
- Desvantagem: desconforto, preço muito mais caro, necessita de maior controle na pressão que está exercendo
- Frascos a vácuo ou frascos sanfonados com ou sem válvula antirefluxo
- Tipos: artesanal (frascos de coleta de sangue acoplados a um escalpe, ou frascos de seringa acoplados a escalpe)
- Locais comuns: aqueles que não se beneficiam pelo declive, região dorsal da cabeça ou do corpo
** Lesões por mordeduras não devem ser ocluídas!
· Seleção do dreno deve considerar:
- Volume e viscosidade da secreção
- Localização da ferida
- Estado nutricional e imunocompetência do paciente
- Modo de ação, eficiência e custo
· Remoção do dreno:
- Passivo: removido quando as secreções drenadas tiverem redução importante no volume e passarem a apresentar uma característica serosa. Período médio de 3 a 5 dias. Sempre haverá secreção no entorno do dreno!
- Ativo: baseado na redução do volume drenado, se estagnar esse volume tem que remover. 
· Complicações:
- Perda do dreno de forma total ou parcial
- Infecção ascendente
- Menor velocidade de cicatrização
- Obstrução/Migração
- Remoção prematura
- Aumento tempo de internação
· Pacientes com dreno devem ficar sempre internados
· NÃO devem ser utilizados para compensar hemostasia ruim, debridamento inadequado ou aposição tecidual inadequada 
QUEIMADURAS
· Classificação:
- Etiologia:
· Térmicas
· Químicas
· Elétricas
· Radiação
- Profundidade e extensão da superfície: 
· Espessura parcial:
- Superficial: epiderme
- Profunda: epiderme e derme
· Espessura completa:
- Acometem todo o tegumento e tecidos adjacentes profundos, podendo chegar até fáscias
** Mais comum na clínica são lesões parciais
· Lesões por queimaduras possuem característica essencial a interrupção do fluxo vascular, tendo uma cicatrização mais lenta.
· Apresentação clínica:
- Penetração parcial superficial:
· Epiderme
· Dolorosas: estimulo nociceptores
· Vermelhas
· Permitem reepitelização
- Penetração parcial profunda:
· Destruição completa da epiderme e variável da derme
· Dor/eritema/exsudação
· Tecido cicatricial significativo
· Cicatrização por epitelização
- Penetração completa:
· Maior temperatura e maior tempo de exposição
· Presença de escaras: devem ser retiradas
· Destruição de todas as estruturas cutâneas 
· Superfície insensível: onde está a escara não dói, só os tecidos profundos
· Cicatrização por contração e epitelização
· Cirurgia reconstrutiva
· Avaliação inicial:
- Definir o percentual de área queimada em relação a superfície corporal
- P.P.S envolvendo até 15%:
· Mínimo tratamento geral
· Tratamento local
- P.P.P e P.C envolvendo mais de 15%:
· Terapia geral de emergência: direcionada principalmente em função das lesões renais que o paciente terá, considerando a grande perda de líquidos que terão através das superfícies e lesões obstrutivas a nível renal principalmente pelas glomerulonefrites pela deposição de imunocomplexos
· Tratamento intensivo da lesão
· Cirurgia reconstrutiva
· Eutanásia – Quando indicar?
- 50% da superfície corporal
- 30% lesões face ou genital
- Altos % de morbidade
- Custos: enfermagem/UTI
- Sofrimento do animal
· Composição da queimadura:
- Região de coagulação: é a região mais superficial, que teve mais contato com a fonte de queimadura. Chamada assim porque ocorre coagulação de todos os vasos sanguíneos e perda total da viabilidade tecidual.
- Região de estase: intermediária, não ficou tão perto da fonte térmica, não chegou a ter total coagulação dos vasos sanguíneos, mas teve redução do fluxo. Lesão tecidual reversível com tratamento precoce, porém na ausênciade tratamento essas lesões podem progredir nas primeiras 24h e se transformar em região de coagulação. Principal foco da terapia da queimadura.
- Região de hiperemia: região mais interna, mínima lesão tecidual, cicatrização completa no sétimo dia
** Nas lesões por queimaduras, se não houver resfriamento da lesão, ela vai se propagando pelos tecidos.
** Região de estase é a responsável pela conversão de queimaduras parciais em completas se não forem tratadas precocemente
** Isquemia dérmica progressiva em 24-48h 
· Progressão das lesões:
Interrupção do fluxo vascular Prejuízo na defesa humoral e celular Reduzido acesso dos antimicrobianos sistêmicos
Nas primeiras 24h as lesões podem ser estéreis ou ter colonização bacteriana superficial Em 4-5 dias extenso envolvimento bacteriano de toda lesão Após 7 dias grande número de MO e invasão de tecidos não queimados adjacentes SEPTICEMIA
· Queimaduras térmicas:
- Causas: iatrogênicas acidentais/cruéis 
- Fatores predisponentes relacionados ao paciente:
· Inabilidade de se mover para longe da fonte de calor (ex: anestesiados)
· Inabilidade de sentir o calor (disfunção neurológica)
· Menor cobertura pilosa
· Medicação ou doença concomitante: pele fina/Cushing/uso de corticóide por longo período
- Extensão da lesão:
· Temperatura da fonte térmica
· Duração do contato
· Caracteristicas do tecido
- Choque hipovolêmico:
· Perdas de fluídos
· Desvio de fluídos
- Insuficiência renal: próprio choque hipovolêmico gerando hipotensão pode contribuir pra lesão renal
· A perda de fluidos por evaporação é 4-20x maior que a pele intacta HIPOVOLEMIA
· Associação de hipotensão, hipoalbuminemia, sepse, diminuição do debito cardíaco, VC sistêmica, isquemia renal, glomerulonefrite...
· Tratamento:
- Avaliação e tratamentos iniciais:
· Estimativa da dimensão da lesão
· Considerar inalação
· Queimaduras P.P dolorosos e não depilados
· Queimaduras P.C anestesiadas e depiladas
- Primeiros socorros:
· Resfriamento da superfície por 30-40 minutos com água corrente fria e compressas de gelo envoltas em toalha, para que tecidos profundos não sejam atingidos
· Analgésicos ou sedativos para avaliar a lesão
· Considerar a possibilidade de já estar em choque; paciente precisa ser mantido com produção urinária acima de 1ml/kg/h fornecer ringer lactato (30-40ml/kg e ir ajustando a dosagem)
· Monitorização de Ht, PPT, PVC e produção urinária
· Adm de colóides ou sangue caso apresente PPT <2,5 ou Ht <18%
· Analgesia (opioides)
· Monitorar dosagem sérica de potássio ao longo da internação do paciente
- Objetivo:
· Impedir/controlar colonização bacteriana
· Oclusão primária retardada, oclusão secundária ou cicatrização em segunda intenção
· Higienização: com ringer lactato
· Revestimento da lesão
- Condutas de tratamento:
· Tricotomia
· Higienização das superfícies com antissépticos ou ringer
· Remoção das crostas de forma precoce (possibilidade de sedação do paciente se não houver outras alterações)
· Excisão cirúrgica completa da escara
· Utilização de Sulfadiazina de Prata 1% (grande espectro em G+, G- e anaeróbios) ou óleo ozonizado (mas sulfa é melhor)
· Curativo com bandagens úmido-secas estéreis (trocadas a cada 8h)
· ATB sistêmica tem pouca penetração nas lesões
· A escarectomia precoce e completa transforma a queimadura em uma lesão grande, aberta e limpa, permitindo o tratamento adequado
** Quando começa a ter tecido de granulação não precisa mais usar ATB tópico, só deixar região úmida com óleo ozonizado ou vaselina
· Ferimentos por queimaduras são diferentes:
- Não ocorre estimulo de migração ou proliferação de células endoteliais
- Apresentam reduzidos níveis de fator de crescimento de fibroblastos (retardo cicatricial)
- Ferimentos podem entrar em estágio crônico na penetração completa
As lesões por queimaduras completas e extensas são um desafio em função do impacto maior ou menor que ocorre em boa parte dos sistemas orgânicos (renal, cardiovascular, respiratório, digestório...) havendo interações complexas entre esses sistemas.
As sequelas sistêmicas são determinantes na morbidade e mortalidade.

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