13-09-2020 - CASO CLÍNICO COMPLETO - COVID

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ESTUDO DE CASO
(CASO CLÍNICO – RESPIRATÓRIO)
M.F.S, sexo masculino, 61 anos de idade, natural e procedente de Sobradinho-DF, aposentado, casado, possui 3 filhos, mas apenas o mais novo reside na mesma residência.
Queixa principal:
“Falta de ar” há 3 dias.
Chega ao hospital acompanhado da esposa apresentando febre, tosse seca e dispneia progressiva há 3 dias. Relata sentir cansaço e mal-estar há três dias e perda do paladar. Nega sintomas gastrointestinais.
Paciente sedentário, sobrepeso, com história de hipertensão, que é controlada com enalapril; nega Diabetes Mellitus.
Ao exame físico:
Dados vitais: PA: 120/70mmHg / FC: 115bpm / FR: 24ipm / SatO2: 94% / Temp: 38,8°C. Aparenta-se agudamente doente.
Geral: corado, hidratado, acianótico e anictérico.
AR: Murmúrios vesiculares presentes com sibilos expiratórios difusos e discretos.
Paciente é admitido no hospital em um quarto isolado e começa a receber oxigênio, fluidoterapia intravenosa e antibióticos empíricos. A radiografia torácica demonstra infiltrados no hemitórax direito (Fig 1).
Laboratoriais: Leucograma: 12.300; PCR: 1,2; HGT: 301 mg/dL
Gasometria arterial: pH 7,44 / pO2: 82 / pCO2: 32 / HCO3: 24 / SatO2: 93% / Lactato: 1,8.
***NOVO a partir daqui: CONTINUAÇÃO DO CASO 1
Um swab nasofaríngeo é enviado para testes de reação em cadeia da polimerase viatranscriptase reversa.
O resultado é positivo para corona vírus, causador de síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). O paciente desenvolve desconforto respiratório 7 dias após a internação e é transferido para a unidade de terapia intensiva.
Conduta inicial para infecção por corona vírus:
Prescrito dipirona EV e inalação com fenoterol + ipratrópio, com melhora da ausculta
pulmonar, porém como manutenção dos sinais vitais e devido queixa de dispneia, foi
optado por realização de TC de tórax sem contraste.
Tomografia de tórax:
Comprometimento multilobar, apresentando áreas com opacidade em vidro fosco em parênquima, sugestivas de processo inflamatório/infeccioso pulmonar.
Evolução do paciente com Covid-19:
Paciente evoluiu com dessaturação (88-90%), com necessidade ascendente de oxigênio suplementar, sendo indicada intubação orotraqueal.
Após 5 dias:
Paciente, já em leito de UTI, evolui para Parada Cardiorrespiratória. No monitor, identifica-se AESP. Apesar de instituído protocolo de PCR, paciente evoluiu para óbito.
1.	DE ACORDO COM A ANAMNESE DESSE PACIENTE, VISTO QUE TEVE UMA EVOLUÇÃO RÁPIDA DA DOENÇA E UM DESFECHO NÃO DESEJADO, QUAIS OS FATORES DE RISCO PARA MORTALIDADE QUE ERAM APRESENTADOS?
· 
61 anos de idade;
Sedentário, sobrepeso;
Hipertensão.
2. CONSIDERADO AS QUESTÕES FISIOLÓGICAS E SISTÊMICAS DO ORGANISMO VERSUS OS SINTOMAS DA DOENÇA DIAGNOSTICADA, QUAL A POSSÍVEL CAUSA PARA A OCORRÊNCIA DA PCR DO PACIENTE? EXPLIQUE:
	A hipertensão está relacionada ao sistema cardiovascular, e foi uma possível causa para ocorrência da PCR no paciente. O Núcleo de Telessaúde Bahia ( 2020, p. 1) explica que:
[...] tanto a síndrome respiratória aguda grave quanto o novo coronavírus (SARS-CoV-2), infecta as células hospedeiras por meio de receptores ACE2, levando à pneumonia relacionada à doença por coronavírus (COVID-19), além de causar lesão miocárdica aguda e danos crônicos ao sistema cardiovascular. O vírus infecta o miocárdio e o sistema cardiovascular, gerando problemas decorrentes da inflamação e da infecção direta do vírus. O sistema cardiovascular é afetado e o paciente pode apresentar arritmias, miocardites, insuficiência cardíaca e isquemia miocárdica. As complicações mais graves estão ligadas ao pulmão e ao coração e, quando não há um funcionamento adequado da pressão arterial, bem como do próprio coração, o corpo tem mais dificuldades para vencer a doença.
RESPOSTA CERTA: HIPÓXIA
3. APESAR DO DESFECHO NÃO DESEJADO, FOI INSTITUÍDO O PROTOCOLO PARA PCR NESTE PACIENTE. EXPLIQUE O PROTOCOLO ATUALIZADO DE RCP, INDEPENDENTE DO PACIENTE TESTAR POSITIVO PARA COVID-19 – (CICLOS E MEDICAÇÕES PRECONIZADAS DE FORMA GERAL).
A Academia Nacional de Medicina – ANM (2015?) cita que a parada cardíaca (ou cardiorrespiratória - PCR) é a súbita e inesperada cessação da atividade mecânica ventricular, podendo ser uma evolução maligna de doenças preexistentes ou mesmo em indivíduos sem moléstia. Fibrilação Ventricular (FV), Taquicardia ventricular sem pulso periférico palpável (TVSP), Assistolia ventricular, Atividade elétrica sem pulso (AESP) são as formas de manifestação de uma PCR.
“A parada cardíaca é seguida em alguns segundos por parada respiratória. Outras vezes a parada respiratória ocorre primeiro e nestes casos, o coração pode continuar batendo por até meia hora” (ANM, 2015?, p. 56).
Socorro Básico
A ressuscitação cardiopulmonar consta do Socorro Básico e do Socorro Especializado (ou Avançado). O Socorro Básico é constituído por um conjunto de procedimentos de emergência que pode ser executado por médico ou por leigo treinado e consiste fundamentalmente no reconhecimento da parada cardiorrespiratória e na aplicação da ressuscitação cardiopulmonar, com a realização das compressões torácicas externas, abertura das vias aéreas e ventilação pulmonar artificial. A desfibrilação elétrica através dos desfibriladores externos automáticos (DEA) faz parte desses cuidados. O Socorro Especializado é constituído de medidas médicas propriamente ditas, com o emprego de medicamentos e aparelhos com a finalidade de administrar terapia definitiva para a recuperação da vítima de parada cardiorrespiratória (ANM, 2015?, p. 56).
O socorro básico inclui as etapas C-A-B, sendo C – Circulação artificial (através das compressões torácicas externas), A – Abertura das vias aéreas e B – Boca a boca (ou boca a máscara) – Respiração (ANM, 2015?).
Para início da etapa C – Compressões torácicas externas, o socorrista deve primeiro assegurar que esteja em ambiente seguro, tanto para ele quanto para vítima. O socorro deve ser acionado e o quanto antes o atendimento deve ser iniciado, sendo compressões torácicas eficientes para reestabelecer o fluxo sanguíneo durante a manobra de ressucitação. As compressões devem ser fortes, rápidas (100 a 120/min.), de no mínimo 5 centímetros e no máximo 6 quando realizada em adulto, de modo que permita o retorno completo da caixa torácia, permitindo o retorno venoso para o coração e a perfusão arterial coronária, que são necessários para uma ressuscitação eficaz (ANM, 2015?). 
Para otimizar as compressões torácicas, o socorrista deve comprimir a metade inferior do esterno da vítima, na região central do tórax, entre os mamilos, colocando a região hipotenar de uma das mãos sobre o esterno e a região hipotenar da outra mão sobre a primeira, para que as mãos fiquem sobrepostas e paralelas sem tocar o gradil costal. A relação de compressões com ventilações é de 30:2. Devem-se minimizar as interrupções das compressões torácicas (ANM, 2015?, p. 56).
A – Abertura das vias aéreas refere-se à dorsoflexão da cabeça, onde a palma de uma das mãos na fronte da vítima aplica pressão firme pará trás, e em seguida a manobra é finalizada colocando-se a ponta dos dedos indicador e médio da outra mão do socorrista sob a parte óssea do queixo (ANM, 2015?).
A ventilação é representada pela letra B – Boca a boca, objetivando a manutenção da oxigenação adequada. Apenas o volume corrente suficiente para confirmar a elevação do tórax inicial deve ser ofertado. Após a primeira série de compressões torácicas, a via aérea é aberta e o socorrista aplica duas ventilações.
A ventilação com bolsa-válvula-máscara durante o atendimento da parada cardiorrespiratória é aceitável, embora, em certas situações, seja necessário o uso de dispositivo avançado, por meio de intubação orotraqueal ou por via supraglótica (máscara laríngea, tubo esofagotraqueal ou tubo laríngeo). A intubação orotraqueal é considerada o método ideal para o tratamento das vias aéreas durante a parada. O socorrista leigo não treinado deverá seguir apenas com as compressões torácicas (sem a realização de ventilação), até a chegada da equipe de suporteavançado. Caso disponível, o DEA deverá ser utilizado com ritmos chocáveis (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso). Após o choque, o reinício da ressuscitação cardiopulmonar deve ocorrer imediatamente e prosseguir pelos próximos 2 minutos (ANM, 2015?, p. 56).
Socorro Especializado (Avançado)
Se o paciente seguir em PCR, mesmo após o choque, será indicada a aquisição de acesso (endovenosa periférica ou intra-óssea) para infusão de medicamento. A finalidade da intervenção farmacológica na ocorrência de PCR é facilitar o retorno e manter os ritmos cardíacos organizados passíveis de gerar pulso central. A medicação deve ser infundida em bolo (ANM, 2015?).
A adrenalina é o vasopressor de escolha, devendo ser administrada na dose de 1 mg/dose a cada 3 a 5 minutos durante a ressuscitação. A vasopressina é um vasopressor periférico não adrenérgico, com efeito vasoconstrictor coronário e renal. Uma dose única de vasopressina de 40 UI é recomendada em substituição à primeira ou à segunda dose de adrenalina (ANM, 2015?).
A amiodarona é o antiarrítmico de eleição para parada em fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso não responsiva à ressucitação, à desfibrilação elétrica e à terapia vasopressora. A administração deve ser feita de modo intercalado com vasopressor, sendo a dose inicial de 300 mg endovenosa em bolo, seguida por uma segunda dose de 150 mg, se necessária (ANM, 2015?).
O uso de lidocaína deve ser considerado caso a amiodarona não esteja disponível. A dose inicial recomendada é de 1,0 a 1,5 mg/kg, seguida por uma segunda dose que deverá ser a metade da primeira, caso haja necessidade (ANM, 2015?).
4.	QUAL A CONDUTA QUE ESTÁ SENDO PRECONIZADA EM CASOS DE PCR EM PACIENTES COM SUSPEITA/ CONFIRMAÇÃO DE COVID-19 SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA?
A Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia em Terapia Intensiva – ASSOBRAFIR (2020) recomenda que a Reanimação Cardiopulmonar (RCP) em casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 deve seguir os protocolos American Heart Association (AHA), mas com algumas adaptações.
Ao socorrer o paciente com suspeita ou confirmação de COVID-19 todos os envolvidos devem ter conhecimento do sobre o potencial de contaminação, aconselhando-se a presença do menor número possível de assistentes ao paciente. 
Se o paciente já estiver em ventilação mecânica invasiva, utilize a ventilação manual do próprio ventilador, evitando a desconexão. No ventilador sugere-se os seguintes ajustes: 
• FR = 10-12 ipm 
• FiO2 = 100% 
• Relação I:E = 1:2
• Tempo inspiratório = 1 segundo 
• PEEP = 5 cmH2O. Na literatura, observa-se sugestões para utilização de ZEEP (PEEP = 0 cmH2O) para favorecer as compressões torácicas 
• Sensibilidade inspiratória ajustada a fim de evitar disparos adicionais (off ou o menos sensível possível), devido às compressões torácicas realizadas durante a RCP 
• Alarme de pressão máxima de vias aéreas (pressão de pico) ajustado em torno de 60cmH2O (ASSOBRAFIR, 2020, p. 1 e 2).
Apesar de não ser o modo ventilatório de escolha numa RCP, o volume adequado deve ser em torno de 4 a 6 ml/kg do paciente. 
Se preciso for, usar o BVM de modo a ofertar um volume ≥ 600 mL. Se seu uso for inevitável, recomenda-se clampear o tubo na transição para a BVM (evite ao máximo a dispersão de aerossóis!). Caso a opção seja realizar ventilações manuais com o uso do ventilador mecânico, deve-se acionar o botão específico para a realização dos ciclos respiratórios, sempre que houver essa opção no equipamento. Há, ainda, ventiladores mecânicos que têm um modo ventilatório específico para utilização na RCP, com parâmetros ventilatórios pré-determinados e que realizam as ventilações de forma assíncrona com as compressões torácicas (ASSOBRAFIR, 2020, p. 2).
5.	FAÇA O LEVANTAMENTO DE POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS REAIS E DE RISCO PARA ESSE PACIENTE, CONSIDERANDO O DECORRER DO CASO, AS DIFERENTES ETAPAS QUE FORAM APRESENTADAS ATÉ O MOMENTO DO ÓBITO.
· Troca de gases prejudicada caracterizada por dispneia, taquicardia, cansaço, pCO2 e saturação diminuídas, relacionados à patologia diagnosticada (COVID-19);
· Hipertermia caracterizado por temp. 38,8ºC, relacionada à infecção por agente viral (SARS-Cov-2);
· Risco de tensão do papel do cuidador relacionado aos estressores, ao curso imprevisível da doença, instabilidade na saúde do receptor de cuidados;
· Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à restrição ao leito;
· Risco de mucosa oral prejudicada relacionado ao dispositivo ventilatório (IOT).
6. BIBLIOGRAFIA 
NÚCLEO DE TELESSAÚDE BAHIA. Por que pacientes hipertensos e diabéticos são considerados grupos de risco para o COVID-19?. São Paulo, 28 jul. 2020. Disponível em: https://aps.bvs.br/aps/por-que-pacientes-hipertensos-e-diabeticos-sao-considerados-grupos-de-risco-para-o-covid-19/. Acesso em: 13 set. 2020.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA - ANM. Parada Cardíaca e Ressuscitação Cardiopulmonar. Rio de Janeiro, [2015?]. Disponível em: http://www.anm.org.br/conteudo_view.asp?id=2444&descricao=PARADA+CARD%C3%8DACA+E+RESSUCITA%C3%87%C3%83O+CARDIOPULMONAR. Acesso em: 13 set. 2020.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA E TERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA – ASSOBRAFIR. COVID-19 - Reanimação Cardiopulmonar. São Paulo, 27 mar. 2020. Disponível em: https://assobrafir.com.br/wp-content/uploads/2020/03/ASSOBRAFIR_COVID-19_RCP_V2-1.pdf. Acesso em: 13 set. 2020.
HERDMAN, Herdman; KAMITSURU, Shigemi. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA-I. Definições e Classificação – 2018-2020. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.