Avaliação laboratorial renal

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Avaliação laboratorial da (Dis)função renal
· Revisão dos componentes renais:
Nefron: unidade funcional do rim, responsável pela filtração sanguínea. Contem glomerulos que passa pelos túbulos renais. E eles modificam o filtrado através dos mecanismo de absorção, reabsorção e excreção. Após cair nos ductos coletores é conduzido ate a pelve renal e encaminha para o sistema urinário. 
FG: para que ocorra a formação da urina, o sangue entra pela A.aferente, que tem inúmeras ramificações. E o sangue deixa o rim pela A. eferente, durante essa passagem tem-se a filtração pela barreira tripla de filtração no glomerulo (células basais, podocitos e membrana basal)
OBS: a albumina e as hemácias não conseguem ultrapassar essa tripla barreira glomerular. 
Tubulo contorcido proximal: por onde o ultrafiltrado plasmático sai para os fenômenos de reabsorção, secreção e excreção tubular. Em alterações desses fenômenos tem-se a formação da urina liberada. 
· Tipos de exames estudados: exame de urina de rotina, dosagens de creatinina e ureia séricas/urina, taxa de filtração glomerular (TFG), proteinuria de 24 horas e microalbuminuria e fração de excreção de eletrólitos. Isso quer dizer que tem exames que avaliam a filtração glomerular e a fração de excreção (função tubular do rim). Além desses exames, temos a imagem e biopsia renal -> diagnostico definitivo e especifico de doença renal.
· Alterações nefrológicas:
1- AZOTEMIA: aumento dos níveis de escorias nitrogenadas (aumento de ureia e creatinina no sangue) e creatinina no sangue causando uma diminuição da TFG. 
2- ANORMALIDADE NO SEDIMENTO URINARIO: observar a presença de hemácias, leucocitos, cilindros e cristais. 
3- PROTEINURIA: Pode ser detectada na urina e sericamente. A principal analisada é a albumina.
4- ANURIA, OLIGURIA OU POLIURIA: reflete na quantidade de creatinina e ureia dosada sericamente.
5- EDEMA E/OU HIPERTENSÃO: em casos de hipovolemia o paciente tera uma compensação renal, reabsorvendo mais eletrólitos e podendo aumentar a pressão no interior dos vasos. No caso de edema, seria a perda de albumina.
6- ANORMALIDADES DOS ELETROLITOS: acidose metabólica, podem ser decorrentes de alterações dos túbulos renais. 
7- FEBRE E DOR: geralmente a febre é acompanhada de uma resposta inflamatória aguda frente a uma alteração renal.
· Exame de urina de rotina urina tipo 1: 
Avaliação física da urina -> cor, aspecto e odor:
É coletada desprezando a primeira urina/primeiro jato da urina da manhã.
- Cor: normalmente é incolor variando ate amarelo escuro. As alterações de cor pode ser avermelhada (relacionada a uma hematúria ou hemoglobinúria), amarela amarronzada (relacionada a paciente ictérico onde o bilirrubinogenio estaria sendo eliminado na urina), amarelado avermelhado (alguns medicamentos podem levar a essa variação de coloração).
- Aspecto: normalmente a urina é transparência. Podendo variar para a turbidez na presença de leucocitos na urina. 
- Odor: a urina tem odor característico, onde pode variar com algumas patologias como a DM. 
Avaliação qualitativa da urina -> tira reagente:
A função é a mudança da cor de acordo com a intensidade de soluto presente na urina. Sendo utilizada para comparar com a referencia do fabricante. 
· Parâmetros analisados:
- densidade: ele apresenta uma densidade normal (1 – 1,3). 
- pH (4,5 – 8): normalmente em um paciente saudável fica entre 5-6, sendo uma urina levemente acida. Tem a importância para acompanhar paciente com acidose metabólica para ver a excreção de ácidos (íons hidrogênios). 
- Proteínas (albumina): em condições fisiológicas uma quantidade menos que 150 mg proteinas são perdidas, e a albumina são perdidas somente 30 mg por dia. 
- Glicose: normalmente é filtrada no glomerular e reabsorvida nos túbulos, onde uma pequena quantidade pode ser detectada somente. Quando se detecta grande quantidade, significa que a glicose passou o limiar de reabsorção tubular como na DM. 
- Corpos cetonicos: sua presença indica que o paciente esta usando como energia os lipídios e não a glicose. Em condições fisiológicas ele não é detectável na urina. Paciente que apresentem DM, alcoolatras crônicos, jejum prolongado que consequemente utilizam outros mecanismo de obtenção de energia.
- Hemoglobina e mioglobina: encontrar Hb indica sangramento no trato urinário. Em relação a mioglobina também pode ser detectável e indica lesão de musculatura esquelética (rabdomiolise – traumatismo ou processo isquêmico). 
- Leucocitos ( esterase leucocitária – grânulos): nesse caso para detectar leucocitos a fita reagente apresentara uma enzima (esterase leucocitária), que esta presente nos grânulos citoplasmáticos de células inflamatória que consequentemente foram lisados e liberaram essa enzima. Importante nesse casos, os linfócitos e células tubulares, portanto, positividade para essa enzima, indica precisamente a presença de leucocitos. 
- Nitrito (conversão do nitrato urinário – infecção bacteriana): existem bactérias que apresentam a enzima nitrato redutase, que reduz o nitrato -> nitrito. Com isso, a presença de nitrito indica a presença bacteriana.
- Bilirrubina e urobilinogenio: para esses parâmetros, a detecção esta relaciona a disfunção hepática e biliar. Não é comum encontra-los na urina, onde o urobilinogenio geralmente é reabsorvido para ser conduzido e excretado pela via correta. 
Exame microscópico -> sedimento urinário:
Através do exame microscópico identifica-se leucocitos, hemácias, cilindros e cristais na urina. Geralmente feito após a urina tipo 1.
· Parâmetros: 
- Células epiteliais: as células detectável, células tubulares (túbulos renais), escamosas (região da vagina) e transição (células da bexiga e trato urinário). As mais comuns encontradas é a células escamosas. 
- Cristais: dependendo da morfologia dos cristais podem apresentar uma alteração clinica. Sua presença nem sempre é relevante, podendo ser causada por uma alteração transitória devido por exemplo, a uma dieta. Encontrar cristiais de amoníaco podem estar relacionados a litíase, cristais de sistina pode ter alterações metabólicas, cristais de calcio pode ser detectável pela urina e nem sempre indica alteração.
- Hemácias Iso (idêntica a do sangue) ou Dismorficas (diferente da do sangue – com alteração na MP): na dismorficas é indicativo de doença glomerular. 
- Leucocitos: pode estar associado a infecções do trato urinário.
- Microrganismos: identifica-se MO, o que não é comum encontrar indicando a presença de infecção. 
- Cilindros: os cilindros eles resultam do processo de solidificação de proteínas secretadas nos túbulos renais, conhecidas como proteínas de TAMM-HORSFALL que acaba sofrendo um agregação e formação de cilindros hialinos. Quando essa proteína se forma, algumas células acabam se juntando, e tendo outros tipos de cilindros como os abaixos.
Todos os cilíndricos são formados pela agregação da proteína de Tamm- Horsfall o que diferenciar será a agregação de outros componentes mudam de nome. 
· VALORES DE REFERENCIA DO SEDIMENTO URINARIO:
Quantificação de proteínas (urina 24 horas):
Para identificar a quantidade de proteínas na urina. Nesse caso tem que coletar a urina de 24 horas e consequentemente faz uma única analise de toda urina, conseguindo um valor melhor da perda de proteínas urinaria.
· Dosagem de creatinina serica: 
- A creatinina é sintetizada no fígado e liberada no sangue. E armazenada no musculo esquelético e lá acaba sofrendo uma reação química e transformada em Fosfocreatina. 
- A partir do momento que ela fica armazenada, é usada para energia na contração muscular. 
- É excretada exclusivamento pelo rim: 85% pela filtração glomerular e 15% pela secreção tubular. Logo, a concentração da creatinina apresenta-se inversamente proporcional a TFG. Em paciente com IRC, cerca de 50% ou mais dos nefrons estaram comprometidos e a TFG estará baixa, logo, a creatinina estará elevada. 
- VR: homem (0,7 – 1,3 mg/dl) e mulheres (0,6 – 1,1 mg/dl).
OBS: vários fatores podem interferir na analise serica da creatininia. Como envelhecimento,que diminui a massa muscular diminuindo a creatinina serica, em casos de exercícios pode interferir também, variação de raça. 
· Avaliação da TFG (taxa de filtração glomerular): 
- Nos indica mais precisamente a função renal. 
- não avaliada diretamente, ou seja, feita através da medida da substancia no sangue e urina simultaneamente para aquele paciente.
- Essa avaliação é chamada de Depuração ou Clearance de determinada substancia. Ela geralmente é feito por uma substancia endógena como a CREATININA (serica e urinaria). Pois, assim, consegue-se saber o quanto ela estar circulante e o quanto dela esta sendo excretada. Sempre lembrar, que a creatinina pode ser excretada pelos glomerulos e túbulos, ficando a duvida de onde e grau de disfunção. 
- Além da utilização de uma substancia endogena, podemos avaliar por uma substancia exógena pela Inulina (por infusão endovenosa continua) onde ela será totalmente excretada pelos glomerulos e consegue-se saber se a disfunção é glomerular. 
- VR: TFG < 15 ml/mim -> indica que o paciente esta em IRC terminal ou dialitico.
- Avaliada através de uma formula para paciente com leve alterações: 
Isso quer dizer que para determinar a TFG pega os valores da creatinina urinaria e serica. Geralmente utilizada para paciente com leve alterações, excluindo DRC. 
É mais precisa pois existe uma diferença entre homens e mulheres. E com isso considerando a superfície corporal tem-se um valor melhor. 
Lembrando que essas formulas são feitos para pacientes com poucas alterações renais. 
- Avaliada através de uma formula para paciente com DRC:
· Dosagem da Ureia sérica:
- derivada do catabolismo das proteínas e ácidos nucleicos. Ou seja, acaba sendo transformada em amônia pelas enzimas hepáticas. 
- Dosar a ureia serica não é considerado um marcador ideal, uma vez que ela pode ser reabsorvida pelos túbulos renais com graus variáveis (cerca de 40%). E cerca de 90% é excretada pelo rins e 10% pela pele e TGI.
- Ela possui um relação inversa com a TFG igual a creatinina. Devido a uma falha na excreção renal.
- Fatores que elevam a ureia serica: IAM, hemorragia, desidratação, aumento da ingestão proteica e queimadura.
- Fatores que diminuem a ureia sérica: desnutrição proteica e disfunção hepática crônica, pois a conversão da amônia deriva das enzimas hepáticas. 
- VR: 10 – 50 mg/dL. 
- Sua depuração não é comum, pois a creatinina é mais fidedigna. 
· Proteinuria de 24 horas: 
- Pode ser sugestivo de doença renal, sua quantificação de proteína urinaria por 24 horas. 
- normalmente a albumina é a mais avaliada. Onde a concentração de proteína urinaria em condição fisiológica varia no VR ate 150 mg/dia. 
- Em casos de microalbuminueia – VR : 30 -300 MG/DIA.
- Em casos de albuminuria (proteinuria) – VR: > 300 mg/dia. Onde reflete uma lesão glomerular mais comum e grave, correlacionada com a SÍNDROME NEFROTICA. 
· Avaliação das funções tubulares da excreção de eletrólitos (na amostra de urina 24 horas:
- A condição fisiológica, os túbulos renais absorvem e secretam eletrólitos.
- Em casos de hipovolemia (IRA pré-renal) ou dano parênquima renal (IRA renal – TNA) tem-se a diminuição de absorção tubular com aumento da concentração de eletrólitos na urina.
- Fração de excreção (FE): Na (Sódio):
VR: Fena <1% normal ou IRA pré/pós renal ; Fena > 1% IRA renal – NTA.
· Alterações laboratoriais nas síndromes nefrológicas:
1- Síndrome nefrítica: hematúria, oliguria, azotemia, edema e hipertensão, titulação de anticorpos.
2- Síndrome nefrrótica: proteinuria maciça, hipoalbunemia, edema, lipiduria, hiperlipidemia.
3- IRA: rápida diminuição da TFG (oliguria e anuria) e azotemia. Alteração de eletrólitos (acidose metabólica). NTA – cilíndricos hialinos granulares e epiteliais.
4- DRC: a uremia tem a diminuiçãi da TFG (<60 ml/mi/1,73m²), por no mínimo 3 meses. Alteração de eletrólitos (acidose metabólica), anemia, edema, hipertensão e IC.