Aula 2 - Diagnóstico laboratorial das anemias

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Diagnóstico laboratorial das anemias
· Eritropiese: acontece na medula óssea pela ação da eritropoietina. A eritropoietina é estimulada e chega na medula óssea e faz a proliferação das células precursoras dos heritrocitos que é o PRO-ERITROBLASTO. E ele perseguindo o processo transforma em eritroblasto basofilico é onde se inicia a formação da HB que vai se concentrando cada vez mais com a maturação do eritroplasto na medula óssea. Com isso, tem um aumento na concentração de HB e diminuição do NÚCLEO da célula e chega a um tamanho bem pequeno e no final excretado pela célula. 
Lembrando que o eritrócitos não tem núcleo, e o REP também será excretado e tera diminuição da coloração basofilica da célula. No final do processo, tem células imaturas ainda formando o RETICULÓCITO onde ainda existem estruturas que ainda não foram excretadas e reabsorvidos. 
A partir do momento que acontece a maturação chega na parte final de reticulócito com a excreção e reabsorção do núcleo, ele ira ser liberado para o sangue periférico. E no sangue periférico pode existir aumento de reticulocitos pela estimulação da medula óssea de maneira anormal. La no sangue será transformado em ERITROCITO.
Hemoglobulinização: armazenamento de eritropoietina no interior no eritrócito, síntese da HB. Para isso acontecer tem que ter a maturação que é feito pela vitamina B12 e folatos que terão a função principal de ambas são essencial para síntese de DNA, isso quer dizer que na suas ausência, não tera divisão das células precursoras pra formar o eritrócito. 
A hemoglobulinização que é a síntese de HB é necessário a presença de Fe. 
Pensando nisso, precisa de estimulo da eritropoietina, Fe e vitamina B12/folato consequentemente leva a um quadro de anemia. Nesse momento 
· Regulação da eritropoiese: 
- Estímulos para a produção: podendo ser percebida pelas baixas taxa de Hb, onde será sentida pela hipóxia, por hipovolemia e exercícios físicos intensos. 
- Controle clássico: A produção dos eritrócitos após o estimulo, a partir do momento da hipóxia consequentemente ocorre a produção de eritropoietina libera pelos RINS e pelo FÍGADO e com essa liberação estimula a medula óssea a produzir e liberar eritrócito no sangue periférico. Ou seja, a partir desse estimulo da eritropoietina a partir de 3-4 dias aumenta o números de eritrócitos e HB no seu interior. 
· Definição de Anemia: ela é um termo genérico que designa uma diminuição no numero de eritrócito no sangue periférico que pode estar ou não acompanhado ao baixo teor de HB. 
 Causas: carência de vitaminas B12/folato, deficiência de ferro, hemorragias agudas ou crônicas, hemólise (destruição de hemácias – doenças autoimune), doenças de crhon, doenças renais, aplasia (substituição da medula pelo tecido gordurosa que dificulta formação de células sanguíneas), mielofibrose, invasão neoplásica na medula, etc.
Para isso seria necessário descobrir a causa da anemia para designar um significado verdadeiro e qual o tipo de anemia estaria presente naquele paciente. 
· Hemograma completo -> Eritrograma:
A partir do eritrograma consegue-se avaliar no paciente:
- contagem de eritrócitos: numero absoluto dele no sangue periférico
- dosagem de HB: quando de Hb esta no interior do eritrócito.
- Determinação do hematócrito
- Índices Hematimeticos: de grande valor para avaliar um paciente anêmico 
1- VCM (volume corpuscular media)
2- HCM (hemoglobina corpuscular media)
3- CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular media
4- RDW
- Leucograma e plaquetograma
OBS: é importante avaliar o hemograma e leucograma e plaquetas para fechar um diagnostico.
· DOSAGEM DE HB: no interior dos eritrócitos, para isso realiza a lise deles. 
· DETERMINAÇÃO DO HT: para que realiza, coleta uma amostra de sangue e coloca no capilar e centrifuga e determina o volume de eritrócito ocupado em uma amostra sanguínea. 
- Valores de referencia no eritrograma:
· Eritograma: índices hematimetrico
1- VCM: volume corpuscular médio que é o volume médios dos eritrócitos. Usadoo para classificar as anemias. Geralmente essa classificação em microcitica tera deficiência na produção de Hb e ter diferentes causas.
Classificação das anemias:
- Microciticas: VCM < 80 fL
- Normociticas: VCM 80 -100 fL.
- Macrociticas: VCM > 100 fL.
2- CHCM: concentração de Hb corpuscular media, avalia a concentração media de Hb nos eritrócitos.
Classificação: 
- Hipocromicas: deficiência a na produção de Hb.
- Normocropicas
3- HCM: hemoglobina corpuscular media, avalia a massa de HB presente, em media, nos eritrócitos. Esse tipo de índice não tem muito utilidade para o clinico, sua importância para o laboratório pensando em um indicador de controle de qualidade somente. 
4- RDW: analisa a variação no tamanha dos eritrócitos conforme a variação no seu tamanho (ANISOCITOSE). 
- VR: 11 – 16%
Quando alterado tem a necessidade de avaliação morfológica dessas hemácias para constatar as alterações presentes. 
Consequentemente segue para uma avaliação morfológica dos eritrócitos.
5- AVALIAÇÃO MORFOLOGICA DOS ERITROCITOS: 
 Tamanho: normocitica, macrocitica e microcitica. 
 Anisocitose: variação no tamanho do eritrócito (RDW). Onde os eritrócitos jovens são maiores, enquanto os mais velhos são menores. No entanto quando encontra uma grande quantidade de hemácias com tamanho menor ou maior deixa de ser normalidade.
 Coloração: onde avalia o conteúdo da Hb e podemos encontrar hemácias normocromicas, hipocromicas (ferropenia e talassemias) e hipercromicas (Esferocitos – esse eritrócito tem um defeito na membrana e ele apresenta uma quantidade normal de Hb mas sua alteração morfológica é facilmente lesado pelo interior dos capilares).
Essa hipocromia tem uma classificação de 1+ ate 4+. Isso denota ausência ou pouca concentração de hemoglobina e menor será a condução de oxigênio pela hemácia. 
 Policromasia: reconhecimento de reticulocitos (células imaturas que podem ser liberadas no sangue periférico). Eles vão apresentar a policromasia que é uma coloração que varia de rose a azulado devido a presença do RNA que ainda não foi excretado ou reabsorvido e não se tornaram eritrócitos maturos. Quando é aumentado tem um estimulo aumentado na medula óssea.
 Forma: alterações na forma dos eritrócitos (poiquilocitose), em condições anormais. Alterações pela produção, formação do tipo de Hb, presença de uremia, has e etc, podem formar de uma hemácia disforme. 
Dacriocitos = talassemias 
Drepanocitos = anemia falciforme 
Eliptocitos = anemia megaloblástica
Codocitos = eritrócito parecendo células em alvo. Devido a alteração de Hb no seu interior. É encontrado em paciente de talassemias, icterícia obstrutiva e doença hepática. 
Estômatos = neoplasias, possuem membrana fragilidade que favorece um quadro de anemia. 
Acantocitos = encontrado em paciente com doença hepática, anemia hemolítica e pacientes que apresentam que removeu o baço. 
 Inclusões citoplasmáticas: 
- o corpúsculo de Howell-Jolly (fragmento de DNA onde geralmente deve ser encontrado só na medula óssea, e quando presente no sangue periférico é removido pelo baço) encontrado em paciente com alterações no baço, ou fizeram sua remoção ou então paciente que apresentam eritropoiese extra medular. 
- Pontilhado basófilo: indica presença de talassemias, intoxicação por chumbo, Hb instáveis, Anemias hemolíticas.
- Corpusculo de Pappenheimer (siderossoma)
- Anel de Cabot: indica um remanescente do fuso mitótico, geralmente não é encontrado no sangue periférico e geralmente esta associado a anemia megaloblástica relacionada a neoplasias. 
· Classificação das anemias: 
Anemia relativa: massa total de hemácias normais, onde pode ser causas por distúrbios na regulação do volume plasmático e não desordens hematológicas. 
Anemia absoluta: anemia verdadeira; percebe uma redução na concentração total de Hb, assim como redução na massa de eritrócitos circulantes. 
De acordo a resposta medular, as anemias podem ser:
- Regenerativa: respondem EPO, só estimulo de eritropoietina ele consegue produzir eritrócitos. Nesse casogeralmente é um paciente que sobre anemia hemolítica ou hemorragia. 
- Hiporregenerativa ou aporregenerativa: não promovem eritropoiese; não consegue produzir eritrócito mesmo com estimulo e pode estar relacionados as varias causa como falta de nutrientes, vitaminas B12/ Folato, ferro, deficiência de parênquima de medula óssea. 
· Etiologia das anemias:
Anemia por diminuição ou defeito na produção de hemácias: anemia aplastica, deficiência de folato, B12, ferro; anemia de doença crônica, anemia sideroblastica ( ferro fica retido no interior das mitocôndrias), mielofibrose, invasão medular.
Anemia por aumento da destruição das hemácias (hemólise): pode estar associadao a uma anemia hemolítica auto-imune, desordens da membrana das hemácias e deficiência da enzima piruvato-quinase. 
Anemia por perda sanguínea: associado a hemorragias, perdas crônicas de sangue. 
· Exames complementares: 
- Índice de reticulocitos: é utilizado para avaliar resposta medular. Só deve ser aplicado em casos de anemia. Avaliar se esta ocorrendo uma resposta medular com produção de heritrocitos. 
Interpretação:
IR > ou = : boa resposta medular (regenerativa)
IR < 3 OU menor: má resposta medular (não regenerativa)
- Teste de suprimento e armazenamento de Ferro: avalia o suprimento e armazenamento de Fe. Pensando na anemia de etiologia férrica, para que se faça analise é necessário que se faça a dosagem de elementos para detectar uma anemia microcitica.
Fe sérico -> VR: 50 – 150 ug/dL
Capacidade total de ligação do Fe (CTLF) - quantidade de transferrina disponível para se ligar ao Fe e transporta-lo (avaliação indireta) -> VR: 228 – 428 ug/Dl. Quando menor for Fe sérico maior será a CTLF pois avalia indiretamente transferrina pois não tem Fe ligado a elas. 
Índice de saturação da transferrina (IST) -> VR: 20 -55%; esse índice refleti o conteúdo de Fe presente no organismo. Ele diminui em casos de deficiência de Fe. 
Ferritina sérica (reversa tecidual de Fe) -> VR: M (22 – 322 ng/mL); H (10 – 291 ng/ml). Quando tem diminuição de Fe sérico, ele corre ao estoque de Fe e a ferritina serica estará reduzida, em casos de anemia ferropriva ela estará reduzida. 
Transferrina serica (transporte do Fe para Medula Ossea – pode levar a uma anemia hipocrômica grave) -> VR: M ( 215 – 365 ng/mL) e H ( 250 – 380 ng/mL). 
- Aspirado ou biopsia da medula óssea: avalia a resposta medular pela quantidade e características das células da medula óssea. Geralmente é útil para diagnostica mielofibrose e doenças linfoproliferativas (linfócitos neoplásicos migram para a MO e impedindo a proliferação normal de células sanguíneas). 
· Classificação da anemia: o teste utilizado para a classificação é o VCM
1- Microcitica: eritrócito que apresentam uma redução do VCM (< 80 fL). Onde geralmente a causa é uma deficiência quantitativa na síntese de hemoglobina que pode ocorrer por deficiência de ferro ou pela insuficiência na síntese de globina e hemoglobina. 
As causas mais frequentes decorrem da anemia ferropriva que consequentemente faz com que seja microcitica (hemácias e eritrócitos fiquem menor), onde a síntese de Hb é reduzida também. 
- Logo, devido a quantidade menor de hemoglobina ela é classificada como HIPOCROMICA. Outra causa é as talassemias e anemia sideroblastica que tera o ferro acumulando nas mitocôndrias e deixa de ser utilizado para sintetizar Hb que também se comportar como hipocrômica. 
- Normocromica, terá origem diferente. Onde geralmente esta acontecendo um sangramento. Tendo que investigar a fonte como TGI, vagina e etc. 
Ferritina serica = Reflete o nível/reserva tecidual de ferro. 
CTLF: concentração de transporte da ligação de ferro.
Exames adicionais: dosagem de Hb direta dos reticulocitos no caso na busca pela eletroforese. 
2- Normocitica: o VCM do eritrócito esta dentro do limite normal ( 80 a 100 fl), sendo anemias secundarias a doenças sem necessariamente ter relação hematológica. Nesse caso tem varias causas, dentre elas: inflamação crônica (infecções, doenças reumatologicas), insuficiência renal (Diminuição de eritropoietina), anemia hemolítica, infiltração medular neoplásica, anemia aplastica, anemia falciforme. 
Teste de Coombs direto = ira avaliar a presença de anticorpos que podem estar ligados a hemácias. O que iria favorecer a resposta inflamatória para lisar a hemácia. 
HPN = hemoglobinuria paroxística noturma, origem genética. 
CID = coagulação intravascular disseminada
G6 PD = glicose 6 fosfato desidrogenase, sua deficiência acabam deixando os eritrócitos mais susceptíveis a oxidação e consequentemente tem a oxidação da hemoglobina também. 
3- Macrocitica: o VCM esta elevado ( > 100 fL), onde sua causa seria o retardo ou impedimento da síntese de DNA. 
- A origem dessa anemia, tem a relação com a carência de vitamina B12 ou folato que são essenciais para a síntese de DNA. Liberando eritrócitos volumosos para a periferia. Ocorrendo a eritropoiese MEGALOBLASTICA, o qual devido a falta desses nutrientes consequentemente essa célula fica com citoplasma e núcleo grande porem não conseguem se dividir. 
- Além disso, tem outros fatores que podem levar a alterações no volume corposcular como a AZT, quimioterápicos. Além disso, tem crises hemolíticas crônicas, cirrose hepática, alcoolismo crônico, hipotireoidismo, aplasia da MO e mielodisplasia. Causando o aumento do volume corpuscular. 
 Anemia megaloblástica: relacionada ao déficit de vitamina B12 e folato. Onde tem aumento do volume citoplasmático e não divisão da célula. Para fechar o diagnostico precisa de exames complementares como Colabamina/vitamina B12 ( < 200 pg/ml) e Folato (< 2 ng/ml). Além disso, para se caracterizar a macrocitica haverá alterações no hemograma geral como células polimorfonucleares hipersegmentadas, aumento do RDW (caracteriza anisocitose que tem ser confirmada microscopicamente), poiquilocitose (dacriocitos). No caso de anemia megaloblástica pode influenciar na formação de outros componentes sanguíneos, em estágios graves o paciente pode ser uma trombocitopenina e leucopenia. 
Anemia perniciosa = ausência de fator intrínseco (EDA – endoscopia digestiva alta) necessário para absorção de vitamina B12. 
· Outra classificação: o teste utilizado para a classificação é o HCM ou concentração de hemoglobina média. 
1- Normocromica:
2- Hipocrômica:
Independente do tipo investigar os reticulocitos para avaliar a resposta da MO. 
Normocromica = CHCM normal.