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Thaís Pires 1 Locomoção Problema 4 1. Conceituar e classificar as articulações; Articulações – são regiões de união entre 2 ou mais ossos ou partes rígidas do corpo, permitindo que haja a MOVIMENTAÇÃO DA ESTRUTURA a partir da contração muscular / são classificadas de acordo com: ➔ FUNCIONAL - Quantidade de movimento que permite Sinartroses – são articulações quase imóveis - predominam no esqueleto axial Anfiartroses - são articulações ligeiramente móveis - predominam no esqueleto axial Diartroses – são articulações livremente móveis – predominam nos membros ➔ ESTRUTURAL – material que a compõe 1. Articulação Sinovial – ossos são unidos por uma CÁPSULA ARTICULAR (membrana fibrosa revestida por membrana sinovial) que reveste uma CAVIDADE ARTICULAR, espaço virtual que pode estar preenchido por SINÓVIA produzida pela memb. Sinovial → dentro da cavidade articular, as extremidades ósseas são recobertas por CARTILAGEM ARTICULAR 2. Articulação Fibrosa – ossos são unidos por TECIDO FIBROSO e não possuem cavidade articular, sendo a mobilidade dessa articulação definida pelo COMPRIMENTO das fibras muito frequentemente com pouca ou nenhuma movimentação = SINARTROSE → SUTURAS, SINDESMOSES E GONFOSES a. Suturas – ossos estão unidos por uma PEQUENA quantidade de tecido fibroso, ocorrendo unicamente nas articulações dos OSSOS DO CRÂNIO – as margens ósseas são onduladas e intertravadas, permitindo que o tecido fibroso da articulação seja CONTÍNUO com o periósteo / Essas suturas permitem o crescimento dos ossos do crânio juntamente ao do encéfalo, sofrendo OSSIFICAÇÃO ao longo do tempo = SINOSTOSES b. Sindesmoses – ossos unidos por fibras/ligamentos que são MAIS LONGOS que os das suturas e a sua movimentação depende do tamanho dessas fibras → articulação tibiofibular distal fibras curtas, pouca movimentação / articulação rádioulnar maiores fibras, maior movimentação c. Gonfoses - A sindesmose pode ser dividida em DENTOALVEOLAR = GONFOSE, que, quando permite grande movimentação, indica um distúrbio dos tecidos de sustentação, como quando um dente está mole → essa pequena movimentação das gonfoses ajuda na propriocepção da mastigação 3. Articulação Cartilagínea – ossos são unidos por CARTILAGEM FIBROSA OU HIALINA – podem ser divididas em PRIMÁRIAS = SINCONDROSES, que são formadas por cartilagem HIALINA, permitindo uma leve movimentação (sinartroses – quase imóvel) → disco epifisário – permite o crescimento longitudinal do fêmur e articulação entre 1ª costela e manúbrio / as SECUNDÁRIAS = SÍNFISES são aquelas unidas por FIBROCARTILAGEM, não permitindo tanta movimentação (anfiartrose), como ocorre nos DISCOS INTERVERTEBRAIS Thaís Pires 2 Locomoção 2. Caracterizar uma articulação sinovial, explicando sobre os tipos histológicos existentes como sinoviócitos, condrócitos, tipos de colágeno encontrados, etc; + Informar a composição do líquido sinovial; Essas articulações compõe a maior parte das existentes no corpo - são DIARTROSES compostas por uma CAVIDADE ARTICULAR preenchida por líquido ➔ Estrutura Geral a. Cartilagem Articular – as extremidades ÓSSEAS ARTICULARES são recobertas por cartilagem ARTICULAR - HIALINA, que permite o deslizamento entre os ossos e ABSORVEM AS FORÇAS DE COMPRESSÃO, impedindo o esmagamento dessas estruturas b. Cavidade Articular – espaço em POTENCIAL que contém a SINÓVIA produzida pela membrana sinovial → característica única das articulações sinoviais c. Cápsula Articular – composta por duas estruturas que juntas irão DELIMITAR A CAVIDADE ARTICULAR – a camada mais externa é a MEMBRANA FIBROSA EXTERNA (tecido conj. Denso não- modelado) que é contínua com o PERIÓSTEO, fornecendo maior união entre os ossos / a camada mais interna é a MEMBRANA SINOVIAL (tecido conjuntivo frouxo), que recobre todas as superfícies internas da cavidade articular que não estão cobertas por cartilagem → sua principal função é PRODUZIR SINÓVIA d. Sinóvia – líquido viscoso e incolor que está presente na cavidade articular – é um DIALISADO DO PLASMA que contém alto teor de ácido hialurônico sintetizado pelas células da membrana sinovial – o deslizamento entre as superfícies com menor quantidade de atrito é permitido pela grande quantidade de LUBRICINA = PROTEOGLICANO secretado pelos FIBROBLASTOS DA MEMB SINOVIAL / esse líquido é o responsável por nutrir a cartilagem avascular, uma vez que transporta substâncias dos capilares presentes na membrana sinovial para essas cartilagens (Nutrientes e O2 passam do sangue para a cartilagem e o CO2 faz o caminho inverso) / a pressão ONCÓTICA entre o plasma e o líquido que permite esse fluxo de moléculas e. Ligamentos – algumas articulações são reforçadas por ligamentos, geralmente, CAPSULARES, i.e., espessamentos da membrana fibrosa → esses ligamentos nem sempre são espessamentos da cápsula, sendo classificados em EXTRACAPSULARES e INTRACAPSULARES / os extracapsulares são aqueles FORA DA CÁPSULA (lig colateral fibular e tibial do joelho) e os intracapsulares são aqueles DENTRO DA CÁPSULA (LCA e LCP) que são recobertos por membrana sinovial f. Nervos e Vasos – a CAPSULA ARTICULAR é ricamente inervada por nociceptores (detectar lesão articular – estiramento), que possuem papel principalmente de PROPRIOCEPÇÃO para ajuste postural / A vascularização da articulação se dá pelos vasos sanguíneos que suprem a MEMBRANA SINOVIAL / Cada vaso e nervo é resultante de uma ramificação de uma direção específica, portanto quando há o rompimento de um vaso, outros conseguem manter a vascularização g. Disco Articular – algumas articulações sinoviais possuem um DISCO DE FIBROCARTILAGEM = MENISCO (ATM, esternoclavicular, joelho) que se estende internamente e divide a cavidade articular completa ou parcialmente → esses discos ocorrem em superfícies articulares que são DIFERENTES ENTRE SI, permitindo o preenchimento de lacunas e o encaixe para movimentação e a distribuição da pressão por uma área maior h. Bolsas Sinoviais e Bainhas Tendíneas – estruturas que contém sinóvia e são como “sacos” fechados com lubrificante, permitindo o rolamento de estruturas com menor atrito / a BOLSA SINOVIAL (latim Bursa) é um SACO FIBROSO revestido por membrana sinovial que ocorre nas regiões onde ligamentos, músculos, tendões, entre outros se SOBREPÕE e sofrem FRICÇÃO / a BAINHA TENDÍNEA é uma bolsa alongada que reveste TENDÕES Thaís Pires 3 Locomoção (cachorro quente) sujeitos a fricção (aqueles que passam por cavidades articulares ou formam emaranhado em locais estreitos – túnel do carpo) ➔ Histologia Matriz e Tecido cartilaginoso – a cartilagem hialina é composta por TECIDO CONJUNTIVO DENSO ELÁSTICO, AVASCULAR, ANEURAL – essa cartilagem é composta por ÁGUA (80%), COLÁGENO, PROTEOGLICANOS E CONDRÓCITOS (2%) - a matriz da cartilagem hialina é composta por vários TIPOS DE COLÁGENOS (fibras de colágenos) – o que está em maior quantidade é o TIPO II que define o VOLUME DAS FIBRILAS / os outros tipos de colágenos contribuem para a FORMAÇÃO das fibrilas → XI (dimensão das fibras); IX (facilita interação com proteoglicanos); X (organiza as fibras em estrutura hexagonal); VI (encontrado fortalecendo a ligação condrócitos a matriz) Além do colágeno, existem os GLICOSAMINOGLICANOS (2 tipos) que encontram-se ligados COVALENTEMENTE a um núcleo proteico, o que forma os MONÔMEROS DE PROTEOGLICANOS / um terceiro tipo de glicosaminoglicano é o ÁCIDO HIALURÔNICO, que interage com outros proteoglicanos para a estabilização para que haja interação com FIBRILAS DE COLÁGENO Existem moléculas responsáveis pela interação entre CONDRÓCITOS E MATRIZ, que estão localizadas pericelularmente aos condrócitos → CONDRONECTINA, ANCORINA, TENASCINA e FIBRONECTINA – A cartilagem articular é dividida em 3 ZONAS → a SUPERFICIAL é aquela que contém células semelhantes aos fibroblastos = CÉLULASFUSIFORMES – os CONDRÓCITOS E FIBRAS COLÁGENAS estão organizados paralelamente a essa superfície e tem formato ACHATADO / a zona INTERMEDIÁRIA é aquela em que os condrócitos são mais ARREDONDADOS e possuem prolongamentos irregulares / a zona PROFUNDA é aquela em que os condrócitos tendem a DEGENERAR, apresentando acúmulo de glicogênio e material lipídico no citoplasma, com presença de hidroxiapatita → leva a calcificação da matriz Condrócitos – são responsáveis pela síntese de MEC cartilagínea – colágeno II – essas células regulam as propriedades estruturais e funcionais de acordo com as cargas aplicadas na cartilagem → na idade adulta, o ciclo é mantido na fase PÓS-MITÓTICA, limitando a capacidade regenerativa Membrana Sinovial – composta por uma camada íntima (tecido conjuntivo fibroso) e uma subíntima (conjuntivo frouxo – permite mobilidade) – os SINOVIÓCITOS estão localizados na camada íntima e foram divididos de acordo com a ESTRUTURA E FUNÇÃO em tipo A (semelhante aos macrófagos) e B (semelhante aos fibroblastos) – os do tipo B são aqueles mais abundantes e que sintetizam macromoléculas (colágeno, ácido hialurônico, proteoglicanos) e do tipo A são responsáveis por FAGOCITOSE → essa membrana REGULA O AMBIENTE BIOQUÍMICO seja pela passagem passiva de substâncias, seja pela secreção ativa de substâncias derivadas dos sinoviócitos Essa membrana não apresenta funções BIOMECÂNICAS bem esclarecidas, mas, em resposta a um estresse mecânico, é capaz de ALTERAÇÕES NA PRODUÇÃO DE COLÁGENO e do metabolismo dos sinoviócitos Líquido Sinovial – a quantidade proteica no LS é 25-35% em relação à plasmática, enquanto que a glicose é semelhante a plasmática (difusão) / é composto por células mononucleares, de revestimento, monócitos, linfócitos (maior parte) e por leucócitos polimorfonucleares (o resto) / o ácido hialurônico presente no LS Thaís Pires 4 Locomoção apresenta uma conformação ENTRELAÇADA ALEATÓRIA, com alta afinidade pela água, o que confere viscosidade alta → esse AH é o responsável pela viscosidade do LS 3. Conceituar artrite reumatoide; É uma DOENÇA AUTOIMUNE INFLAMATÓRIA CRÔNICA que pode acometer diversos órgãos e sistemas, embora a sua apresentação clínica se dê pelo envolvimento das ARTICULAÇÕES que frequentemente resulta em deformidades / essa doença é INTERMITENTE, sendo marcada por períodos de REMISSÃO E ATIVIDADE, mas sempre marcada pelo processo CONTÍNUO DE LESÃO TECIDUAL (independente do estágio) → essa inflamação afeta especialmente a MEMBRANA SINOVIAL e a CARTILAGEM das articulações sinoviais / tem como MARCO FUNDAMENTAL a destruição cartilaginosa e a erosão óssea consequentes da PROLIFERAÇÃO DE MACRÓFAGOS E FIBROBLASTOS em resposta a um ESTÍMULO AUTOIMUNE OU INFECCIOSO → dando local a DEFORMIDADE ARTICULAR 4. Estudar a etiopatogenia da artrite reumatoide; O desenvolvimento das DAIs é influenciado por fatores hormonais, ambientais e imunológicos, que atuam em conjunto sobre indivíduos geneticamente suscetíveis Embora não explique toda a patogênese, existe uma forte associação entre AR e variações do ANTÍGENO LEUCOCITÁRIO HUMANO (HLA), principalmente os alelos do gene HLA-DRB1 → é um SISTEMA que codifica proteínas de superfície que reconhecem e apresentam antígenos próprios ou externos para o sistema imune adaptativo humano, permitindo a grande especificidade do SISTEMA ADAPTATIVO / além de influenciar na etiopatogenia, esses marcadores genéticos influenciam na GRAVIDADE DO CASO E SEU PROGNÓSTICO, podendo predizer uma artrite mais EROSIVA / Dada as informações genéticas, um indivíduo com parente de primeiro grau portador de AR tem de 2-10x mais chances de desenvolver a doença Certos alelos do HLA-DRB1 apresentam uma sequência de 8 aa = EPÍTOPO COMPARTILHADO → esse epítopo estabelece ligações de alta afinidade com certos peptídeos que são potenciais causadores de ARTRITE, como (1) pedaços de microorganismos (FATOR INFECCIOSO) que podem mimetizar moléculas endógenas do tecido sinovial; (2) peptídeos do próprio tecido sinovial que foram modificados por agentes exógenos, como aqueles que foram CITRULINADOS por efeito do tabagismo (esse é um exemplo de fator genético + fator adquirido) Além desses alelos, existem FALHAS IMUNOLÓGICAS como subpopulações de LINFÓCITOS T AUTORREATIVOS que não foram adequadamente eliminados durante a maturação no timo, ou outras mutações em genes não HLA, como a do GENE PTPN que também participa do processo de SELEÇÃO LINFOCITÁRIA Fisiopatologia – é marcada pela proliferação inflamatória da MEMBRANA SINOVIAL = SINOVITE, sendo o tecido inflamatório sinovial em proliferação chamado de PANNUS → esse pannus é uma espécie de manto que recobre internamente a articulação e, por estar cronicamente inflamado, lesa os TECIDOS SUBJACENTE A ELE = CARTILAGEM E OSSO → a destruição dessas estruturas se deve, principalmente, pela PRODUÇÃO LOCAL DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS = colagenase secretada entre o pannus e a cartilagem Uma vez iniciada a resposta autoimune, não desaparece, uma vez que os LINFÓCITOS T CD4+ (esses linfócitos são cruciais, uma vez que indivíduos com HIV possuem regressão na doença) hiperestimulados migram para a sinóvia e ATRAEM E ATIVAM os macrófagos e linfócitos B, que se transformam em PLASMÓCITOS - AC → essa ativação resulta na produção desordenada de citocinas, principalmente o TNF- ALFA pelo processo de autoperpetuação inflamatória, culminando na PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS SINOVIAIS DO PANNUS Thaís Pires 5 Locomoção A produção de plasmócitos e AC é valiosa no diagnóstico, uma vez que um dos AC mais encontrados é o FATOR REUMATÓIDE = autoanticorpo geralmente do tipo IgM que reconhece a porção Fc de anticorpos IgG, que unem-se para formar IMUNOCOMPLEXOS / Principalmente em fumantes, o AUTOANTICORPO CONTRA PEPTÍDEO CITRULINADO (anti-CCP) também é característico da AR Obs – o fator reumatoide possui BAIXA ESPECIFICIDADE, podendo estar presente em outros tipos de doenças inflamatórias, bem como pode estar ausente na AR – em hemotransfusões recentes pode aparecer – cerca de 1-5% da população SAUDÁVEL o possui // já o ANTI-CCP é mais ESPECÍFICO PARA AR → em artrite indiferenciada, ele já está presente – também possui correlação com o prognóstico da doença!! (quanto mais FR e ANTI-CCP, maiores as chances de nódulos subcutâneos...) A liberação de quimiocinas, como o LEUCOTRIENO e componentes do SIST COMPLEMENTO (C3a e C5a) são quimiotáxicos para neutrófilos (Leucócitos PMN) que se aglomeram no LS → no curso da AR, a análise do LS revela AUMENTO PMN e DIMINUIÇÃO COMPLEMENTO – isso pode ser observado em todas as serosas acometidas 5. Estudar a epidemiologia e o quadro clínico da artrite reumatoide; Embora esteja presente em todo o globo, tem menor prevalência na ÁFRICA E ÁSIA (0,2 até 0,4%) e maior prevalência em índios nativos da AMÉRICA DO NORTE → no Brasil, apresenta prevalência de 1% com uma diminuição na incidência Predomina na faixa etária entre 25-55 anos e acomete mais as MULHERES (3:1) → após 65 anos, essa diferença de incidência entre sexos diminui Tabagismo é considerado um fator de risco por influenciar no aparecimento de ANTI-CCR e, consequentemente, de AR soropositiva Quadro Clínico – INICIALMENTE se instala de maneira insidiosa com queixas intermitentes de DOR E RIGIDEZ ARTICULAR que podem estar acompanhadas de sintomas constitucionais → fadiga, mal estar, anorexia, mialgia / Com a evolução do quadro, a doença assume a forma clássica = ARTRITE SIMÉTRICA DE PEQUENAS ARTICULAÇÕES DA MÃO E PUNHO – mais dificilmente acomete as METATARSOFALANGIANAS dos pés, preservando as DISTAIS – então um acometimento distal dos pés aponta para diagnósticos alternativos (artrite psoriásica ou osteoartrite) O quadro inicial também pode se dar por acometimento de UMA ÚNICA ARTICULAÇÃO de baixa intensidade, curta duração e com mínimassequelas articulares → ARTRITE INDIFERENCIADA / Por outro lado, a AR pode iniciar de forma súbita, como POLIARTRITE FULMINANTE que evolui rapidamente e apresenta manifestações extra-articulares Condições Associadas – as principais e maiores responsáveis pela mortalidade de pcts com AR são aquelas do SISTEMA CARDIOVASCULAR, destacando-se DOENÇA CORONARIANA, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA e ATEROSCLEROSE CAROTÍDEA → todas são consequência do processo inflamatória crônico, observado pela presença de marcadores como (PCR e fibrinogênio), o que acelera a aterosclerose Cerca de 50% dos pcts com AR desenvolvem OSTEOPOROSE, uma vez que as citocinas liberadas aumentam a atividade dos OSTEOCLASTOS, causando osteoporose difusa → o que, associado à dificuldade de mobilidade e algia da doença, aumentam o risco de queda da própria altura Manifestações Articulares – tem como principal SINTOMA – DOR ARTICULAR e principal SINAL – EDEMA ARTICULAR → Essa dor é resultante do ESTIRAMENTO da capsula articular, que possui nociceptores, daí a preferência dos pcts pela posição FLEXÃO (posição antálgica) que aumenta o volume articular e diminui a sua distensão / o edema é resultante da AUMENTO LS + HIPERTROFIA MEMBRANA SINOVIAL + ESPESSAMENTO CÁPSULA ARTICULAR Thaís Pires 6 Locomoção Com o progredir da doença, há uma fibrose dos tecidos periarticulares, causando a ANQUILOSE (diminuição da mobilidade por adesão fibrótica) e CONTRATURA/ATROFIA MUSCULAR O acometimento articular segue, frequentemente, uma sequência estereotipada / Mais tardiamente acomete ombros e, ao contrário das ESPONDILOARTROPATIAS, não atinge a coluna torácica e lombar, mas a CERVICAL! RIGIDEZ ARTICULAR - após o período de inatividade noturna é frequente pela manhã em pcts com AR, que melhora com a MOVIMENTAÇÃO → A rigidez matinal por mais de 1h é indicativo de ARTROPATIA INFLAMATÓRIA (diferencia de não inflamatória) – quanto MAIOR A INFLAMAÇÃO, MAIOR A RIGIDEZ MATINAL CALOR LOCAL - pode ser evidente principalmente em grandes articulações, como os joelhos a. Mãos Achado mais característico da AR é a tumefação interfalangiana proximal de forma simétrica – com o avançar, o acometimento das articulações metacarpofalangianas causa um afrouxamento dos tecidos moles, tendo como característica um DESVIO ULNAR DOS DEDOS HIPEREXTENSÃO PROXIMAL + FLEXÃO DISTAL = PESCOÇO DE CISNE HIPERFLEXÃO PROXIMAL + EXTENSÃO DISTAL = SINAL DA ABOTUADURA b. Punhos Compromete os punhos e articulações metacarpofalangianas de forma bilateral, havendo dificuldade tanto de extensão como de flexão A hipertrofia sinovial pode corroborar para uma SCT, diagnosticada principalmente pelas manobras semiológicas de Tinel e Phalen Deformidades no punho → punho em DORSO DE CAMELO c. Joelhos São frequentemente acometidos pela AR, demonstrando DERRAME LS → manobra semiológica realizada para detectar esse excesso é a COMPRESSÃO DA PATELA (SINAL DA TECLA), que, quando positiva, dá a sensação de que a patela está flutuando e afunda até alcançar o osso e depois retorna à superfície A membrana sinovial da região poplítea pode, frequentemente, perfurar a fáscia muscular posterior da perna e dar origem ao CISTO DE BAKER – quando roto, apresenta sinais semelhantes aos de um TVP → todo pct com AR que apresenta sinais de TVP deve ser investigado quanto a esse cisto por meio do Doppler d. Pés Assim como nas mãos, há um acometimento das pequenas articulações do pé (metatarsofalangianas) – como os pés sustentam o peso corpóreo, as suas deformações vão além da estética e funcionalidade → a subluxação plantar da cabeça dos metatarsos resulta em DOR AO CAMINHAR COM CALÇADOS – essa Thaís Pires 7 Locomoção subluxação causa a formação de PROEMINENCIAS ÓSSEAS que pioram a erosão por traumatismo de repetição!!! e. Coluna Cervical Alta Ao nível de C1 e C2, pode haver a SUBLUXAÇÃO ATLANTOAXIAL, responsável por elevada mortalidade (leva a rigidez nucal) – tem prevalência de 10% - essa subluxação pode cursar com tetraparesia e tetraplegia → paralisia diafragmática, insuficiência respiratória, compressão das artérias vertebrais f. Cotovelos Tem como característica a POSIÇÃO ANTÁLGICA em flexão – o aumento da pressão pela proliferação sinovial pode causar síndrome do encarceramento tanto ulnar (punho em garra) como radial (punho caído) g. Ombros Ocorre mais frequentemente em fases mais tardias da doença, com presença de cistos sinoviais h. Cricoaritenoides Seu envolvimento é mais incomum na AR, porém podem ser acometidas – são articulações responsáveis pela movimentação das cordas vocais → cursam com rouquidão, disfagia, dor na região anterior do pescoço Manifestações Extra-articulares – são observadas, geralmente, em indivíduos com altos níveis de FATOR REUMATÓIDE E ANTI-CCP Cutâneas – nódulos reumatoides subcutâneos parecem ser derivados da vasculite de pequenas veias, que produzem proliferação fibroblástica → esses nódulos refletem o NÍVEL DE ATIVIDADE DA DOENÇA – esses nódulos estão presentes em áreas de maior estresse mecânico, como a região de extensão dos cotovelos Oftalmológicas – tem como principal síndrome a de Sjogren, que apresenta xeroftalmia, lesão corneal e aumento das parótidas / episclerite condição que apresenta eritema e dor no olho → é semelhante a conjuntivite, porém o seu eritema é mais localizado e não produz secreção Pulmonares – acometimento das pleuras (pleurite e derrame pleural) com exsudato Cardíacas – a pericardite é encontrada em cerca de 50% dos pacientes, sendo frequentemente assintomática – os pcts que apresentam a pericardite geralmente são soropositivos e possuem nódulos reumáticos subcutâneos / os Figura 1 - Apresentar 4 ou + dos 7 critérios --> baixa detecção nas fases iniciais Thaís Pires 8 Locomoção nódulos podem surgir no miocárdio, nas válvulas / a vasculite pode acometer as artérias coronárias, causando um IAM Diagnóstico – no critério de ACR 1987, apresentar 4 ou + dos 7 critérios – uma detecção muito tardia, provavelmente na fase de erosão com presença de deformidades quando a doença já está plenamente estabelecida / o tratamento deve ser iniciado o quanto antes, pois o processo de degeneração tecidual é continuo, além do que o efeito dos medicamentos é tardio (cerca de 6-12 semanas) Em 2010, o ACR-EULAR permitiu que houvesse uma detecção de AR na JANELA TERAPÊUTICA, facilitando a diminuição de erosões – nesse critério, são necessários 6 OU + pontos 6. Citar os exames complementares e os tipos de tratamento; Exames Complementares FR – proteína geralmente IgM que ataca a porção Fc das IgG – é encontrado em 70-80% dos pcts com AR, então a negatividade dele não exclui diagnóstico de AR / é pouco específico, uma vez que pode estar presente em outras doenças / quanto maior a concentração de FR, maiores as manifestações de AR, provavelmente com presença de nódulos subcutâneos → a AR SOROPOSITIVA tende a ser mais agressiva que a AR SORONEGATIVA ANTI-CCP – é um autoanticorpo produzido para a arginina citrulinada (geralmente em fumantes) → ataca o tecido conjuntivo/sustentação, principalmente colágeno - possui especificidade ALTA de 70-80% / na ARTRITE INDIFERENCIADA, há maior chance de diagnóstico quando apresenta anti-ccp positivo / o anti- ccp também se relaciona com o prognóstico da doença, a sua presença geralmente está associada a manifestações exra-articulares Marcadores de Fase Aguda – a VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAÇÃO, PCR e CERULOPLASMINA encontram-se elevada na AR EM ATIVIDADE → o acompanhamento seriado desses indicadores é importante MARCADOR DE ATIVIDADE DA DOENÇA / como é uma doença inflamatória crônica, os mediadores inflamatórios induzem uma ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA, que tem a sua gravidade proporcional ao estágio da doença Artrocentese – não é essencial para odiagnóstico de AR, porém permite descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais – a análise do LS revela ASPECTO TURVO, BAIXA VISCOSIDADE, AUMENTO PROTEINAS, LEUCOMETRIA COM PMN, FR + ANTI-CCP NO LÍQUIDO que irão formar imunocomplexos para depósito Radiografia – ajuda a estimar extensão da doença + monitorar efeito do tratamento + avaliar necessidade de cirurgia – nas fases INICIAIS, revela apenas AUMENTO DE VOLUME DE PARTES MOLES E DO ESPAÇO ARTICULAR – nas fases TARDIAS, observa-se PERDA DE CARTILAGEM ARTICULAR, CISTOS SUBCONDRAIS e EROSÕES ÓSSEAS MARGINAIS Tratamento O objetivo do tratamento da AR é colocar a doença em REMISSÃO ou no MENOR ESTÁGIO DE ATIVIDADE POSSÍVEL – para isso, foi definido o que seria esse estágio → O tratamento moderno preconiza que: DEVE SER PRECOCE (iniciar logo após o diagnóstico) e AGRESSIVO (utilizar uma DROGA ANTIRREUMÁTICA MODIFICADORA DE DONEÇA = DARMD → a droga de primeira escolha é o METOTREXATE) + o tratamento deve SER REAVALIADO em períodos curtos (3-5 semanas) + deve ser INDIVIDUALIZADO com o menor CUSTO E TOXICIDADE Medidas Gerais – o pct e a família devem ser conscientizados acerca da CRONICIDADE e INCAPACITÂNCIA da doença → necessidade de acompanhamento multidisciplinar pela possibilidade de comorbidades Thaís Pires 9 Locomoção psiquiátricas / o REPOUSO ARTICULAR é essencial durante os SURTOS AGUDOS DA DOENÇA → utilização de TALAS para manter a articulação em posição de menor estresse!!! Em indivíduos com indícios de subluxação atlantoaxial há a necessidade de utilização PREVENTIVA DO COLAR CERVICAL, principalmente em viagens que podem causar desacelerações bruscas A FISIOTERAPIA deve ser realizada de forma a fortalecer a musculatura periarticular Farmacológico AINES – embora não alterem o curso da AR, são importantes no tratamento sintomatológico da doença, promovendo analgesia e efeito anti-inflamatório osteoarticular Glicocorticoides – os glicocorticoides em BAIXAS ou INTERMEDIÁRIAS doses fornecem ALÍVIO SINTOMÁTICO até que os DARMDs iniciem o efeito terapêutico OU também podem ser utilizados em SURTOS/FLARES da doença DARMDs convencionais – esse grupo inclui as DARMD quimicamente distintas, mas que tem como efeito ATRASAR O DESENVOLVIMENTO DA AR com suas lesões estruturais – a primeira escolha é a MTX – demora de 6-12 semanas para início terapêutico, por isso são utilizadas ou com AINES ou com glicocorticoides para alívio da dor e inflamação Imunossupresores – pararam de ser utilizados após o advento das DARMDs biológicas Terapia Cirúrgica Em AR avançada com dor intratável e deformidade incapacitante, a cirurgia com SINOVECTOMIA e TENOSSINOVECTOMIA + ressecção de proeminências ósseas podem ALIVIAR A DOR intratável Artrodese (fusão articular) indicada para corrigir subluxação atlantoaxial Artroplastia total + Reconstrução de tendão Thaís Pires 10 Locomoção 7. Definir quais são as chamadas artrites soro negativas e quais as suas características que as diferenciam da artrite reumatoide Essas artrites soronegativas apresentam em comum a APRESENTAÇÃO CLÍNICA, LESÃO PATOLÓGICA BÁSICA e alguns ACHADOS LABORATORIAIS Espondilite Anquilosante – “espôndilo” significa vértebra e “anquilose” significa fusão – isso ocorre somente nos estágios mais avançados da doença, em que há degeneração articular e ossificação = anquilose óssea → a espondilite anquilosante = inflamação + fusão vertebral – é uma doença inflamatória que acomete basicamente o esqueleto axial , sendo a lesão da ARTICULAÇÃO SACROILÍACA seu marco fundamental Predomina em HOMENS → a distribuição do HLA-B27 está presente em 90% dos pcts com EA e em 7% dos indivíduos caucasianos / ao contrário dos marcadores de AR, o HLA-B27 NÃO POSSUI RELAÇÃO COM O PROGNÓSTICO DA DOENÇA Patogenia – as espondiloartropatias negativas tem como característica em comum a ENTESITE, uma inflamação da região de conexão do ligamento, tendão, músculo ao osso! Esse processo causa uma INFLAMAÇÃO LOCAL CRÔNICA que causa degeneração do osso, seguido de um processo de tentativa de reparação por NEOFORMAÇÃO ÓSSEA que evolui para ANQUILOSE (fusão) = OSSIFICAÇÃO DAS ÊNTESES / A ARTICULAÇÃO MAIS ACOMETIDA É A SACROILÍACA, QUE É NOTORIAMENTE LIGAMENTAR (possui locais de conexão óssea) Na coluna vertebral, há uma entesite na região anterior da vértebra, onde se localiza o ânulo fibroso do disco vertebral – com o tempo o osso neoformado se transforma em uma protuberância óssea chamada SINDESMÓFITO → pontes entre as vértebras – posição com CIFOSE ACENTUADA E PERDA DA LORDOSE LOMBAR Difere da AR pois não apresenta VILOSIDADES SINOVIAIS EXUBERANTES, ainda que a sinóvia esteja aumentada e apresente o pannus / enquanto na AR ocorrem tipicamente erosões do osso articular, na EA ocorre estímulo para neoformação óssea nas áreas afetadas Artrite Reativa - formas de inflamação articular, não supurativas, que têm origem em um processo infeccioso à distância → na maioria das vezes, é uma inflamação NO TRATO DIGESTÓRIO OU NA GENITÁLIA / Utilizamos o termo síndrome de Reiter quando a artrite reativa está associada a outras manifestações inflamatórias, compondo a síndrome: ARTRITE + CONJUNTIVITE + URETRITE – mais frequentemente Shigella e Chlamydia HLA-B27 + A artrite é, em geral, OLIGOARTICULAR, ASSIMÉTRICA, ADITIVA e afeta principalmente os membros inferiores (em especial o joelho) Artrite Psoriásica - artropatia inflamatória crônica que afeta até 30% dos PORTADORES DE PSORÍASE GRAVE - cerca de 80% das vezes as lesões cutâneas da psoríase precedem o surgimento das MANIFESTAÇÕES articulares, mas é importante ter em mente que em 20% a artrite começa antes !!! (até dois anos antes) ou ao mesmo tempo em que as lesões cutâneas! Thaís Pires 11 Locomoção POR DEFINIÇÃO, se um portador de psoríase abrir um quadro articular semelhante à artrite reumatoide, porém, o fator reumatoide em seu sangue for negativo, o correto será classificá-lo como artrite psoriásica! Por outro lado, se o fator reumatoide for positivo, o correto será classificá-lo como AR + PSORÍASE CONCOMITANTE... Desse modo, a diferenciação com AR se dá pela ausência do fator reumatoide e pelo acometimento das IFD, além da frequente presença de sinais clínicos de entesite, como dactilite (“dedo em salsicha”) e inflamação do calcâneo. Artropatias Enteropáticas - incluem as síndromes reumáticas associadas, principalmente, a: DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS (DOENÇA DE CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA); ENTERITE INFECCIOSA; DOENÇA CELÍACA
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