Neoplasias Hematolinfoides

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Maria Gabriella Thorpe - Odontologia UFPE 
Neoplasias Hemato-linfóides 
Oncologia Oral
São neoplasias malignas originadas das células hematopoiéticas ou linfoides: linfomas, leucemias e 
mieloma múltiplo (neoplasia maligna dos plasmócitos). 
Não estão entre os grupos mais comuns de ocorrência em boca, são neoplasias que raramente se 
manifestam em boca, sendo relativamente incomuns. Todas as lesões podem ser encaradas como 
doenças sistêmicas, ou seja, a célula neoplásica é circulante, podendo atingir diferentes regiões do 
corpo, mesmo que a neoplasia ocorra localmente. 
 
MIELOMA MÚLTIPLO 
• Neoplasia maligna dos plasmócitos, da linhagem T dos linfócitos B com diferenciação terminal. 
Produzem grande quantidade de anticorpos e apesar de serem bem diferenciadas, podem 
sofrer essa transformação maligna e desenvolverem o mieloma múltiplo. 
• Se caracteriza por ocorrer nos espaços medulares de vários ossos (mieloma: medula óssea 
e múltiplo: afeta os espaços medulares de vários ossos). Devido ao sufixo “oma”, o mieloma 
múltiplo pode não ser enxergado como uma neoplasia maligna. 
• No início, o mieloma múltiplo afeta um osso apenas, mas no tempo em que se faz o 
diagnóstico, normalmente, muitos ossos já foram afetados. Em casos bem incomuns em que 
se consegue flagrar a doença acometendo apenas um osso, é chamado de plasmocitoma - 
na grande maioria dos casos, isso não ocorre e a doença se apresentará múltipla e sistêmica. 
• Acomete pacientes, em geral, acima dos 70 anos, sendo raro em jovens 
• Proporção homem:mulher -> 2:1 
• Mandíbula afetada em 30% dos casos, o que mostra a importância do CD em conhecer suas 
características em imagens radiográficas ou tomográficas. Em muitos casos, a lesão 
mandibular do mieloma é o primeiro sinal da doença. 
• Características clínicas e de imagem seguem aspectos usuais de neoplasia maligna e a dor é 
um achado frequente 
• Lesões radiolúcidas, com aspecto pouco delimitado e mais destrutivo do osso, embora em 
algumas situações pode mostrar áreas radiopacas dentro da lesão. 
• Aspecto radiográfico variável. As lesões se apresentam radiolúcidas, com aspecto destrutivo 
e pouco delimitado. Em algumas situações, a lesão pode gerar uma reação de resposta do 
tecido ósseo, formando áreas radiopacas dentro da lesão. 
• Tem tratamento e controle com quimioterapia e medicamentos, mas não tem cura, sendo 
possível controlar com quimioterapia, medicamentos e, invariavelmente, quase todos os 
pacientes passam por transplante de medula. 
• O paciente acometido por mieloma múltiplo pode ter uma vida relativamente normal durante 
o período de estabilização da doença, mas é sempre previsto uma recidiva, e em muitos 
casos, há a necessidade de fazer um segundo transplante. 
 
Lesões envolvendo crânio são frequentes no mieloma múltiplo. Presentes várias lesões radiolúcidas de 
tamanhos variáveis. 
 
Paciente com lesão no corpo e ramo direito da mandíbula (multilocular) como primeiro sinal da doença. 
Tinha pouco tempo de evolução. A biópsia confirmou o diagnóstico de neoplasia maligna de plasmócitos 
- foram feitas imagens radiográficas de várias regiões do corpo e foi verificado além de lesões 
cranianas, lesões no fêmur (como usualmente se apresenta os pacientes com mieloma). 
 
 
Paciente idosa que já tinha o diagnóstico de mieloma e foi encaminhada para avaliar uma grande massa 
tumoral presente na maxila. A paciente já tinha realizado o transplante de medula, mas, a doença já 
havia recidivado e estava em tratamento quimioterápico quando apareceu essa lesão cobrindo toda 
região de palato do lado direito. Clinicamente, a lesão apresenta área ulcerada e um aumento de volume 
importante no palato. Não havia nenhuma alteração radiográfica, mas observa-se a presença de um 
dente, que se encontra totalmente coberto pela lesão. 
 
OBS: A requisição da radiografia é imprescindível para saber se a lesão se encontra em tecido ósseo ou 
tecido mole. 
 
 
 
O corte coronal mostra uma grande massa de tecido mole próximo ao seio maxilar e obstruindo 
parcialmente as vias aéreas. Em corte axial, observa-se uma área hipodensa, indicando massa 
homogênea e tecidual. Para confirmar o diagnóstico, deve ser feita a biópsia. A paciente apresentava 
também uma pequena lesão no fêmur - imagem radiolúcida respeitando as corticais distais e mediais. 
O tumor regrediu rapidamente - não houve intervenção cirúrgica, apenas a quimioterapia causou essa 
regressão. A paciente veio a falecer em decorrência da doença 10 meses depois. 
 
• Diagnóstico 
- Avaliar os níveis de proteínas e células nos ossos, além da biópsia. Como os plasmócitos são células 
secretoras de anticorpos, vai ser observado a produção exagerada de imunoglobulinas, o que vai causar 
um aumento do nível de proteínas na urina, as proteínas específicas do mieloma são chamadas de 
Bence-Jones. Solicita-se a eletroforese de proteínas na urina. 
 
- Punção da medula óssea: plasmócitos devem estar presentes nos tecidos ou circulantes, porém, em 
paciente com mieloma, na medula óssea vai ser encontrado grande número de plasmócitos, podendo 
apresentar até 70% de infiltração da medula por plasmócitos malignos. 
 
- Reações imuno-histoquímicas: no espécime da biópsia, para pesquisa de proliferação monoclonal: 
deve-se analisar que tipos de proteínas expressam. Na proliferação plasmocitária inflamatória não 
neoplásica os plasmócitos expressam duas cadeias leves de imunoglobulinas: cadeia Kappa e Lambda. Em 
uma proliferação neoplásica maligna, essas células têm origem de uma única célula mãe, então, a 
proliferação é monoclonal - expressando apenas uma dessas cadeias: ou Kappa ou Lambda. 
Quando é feita a reação de imuno-histoquímica e as células expressam apenas Kappa e não Lambda, 
isso caracteriza uma monoclonalidade e indica-se o diagnóstico de neoplasia maligna de plasmócitos 
 
 
 
 
 
 
• Microscopia e Imunohistoquímica 
 
 
- “Mar de plasmócitos”. Pleomorfismo nuclear e celular das células varia de tumor. 
- Citoplasma amplo 
- Núcleo deslocado pra periferia 
- Algumas áreas apresentam núcleos binucleados 
- Plasmócitos atípicos se proliferando 
= Núcleos com cromatina muito condensada ou em mitose 
 
Quando se faz a cadeia kappa, as células mostram a coloração marrom, expressando uma cadeia leve 
de imunoglobunidas kappa. 
 
 
Quando se faz cadeia lâmbida, as células são negativas e não expressam lâmbda. Numa resposta 
inflamatória normal, teria tanto a expresssão de kapa quanto de lâmbida (proliferação policlonal). O que 
mostra uma proliferação monoclonal para o mieloma múltiplo. 
Maria Gabriella Thorpe - Odontologia UFPE 
 
Análise citológica de uma punção de medula óssea mostrando vários plasmócitos. Normalmente, eles não 
deveriam estar presentes. 
 
• Complicações 
- Amiloidose: deposição das imunoglobulinas nos tecidos moles do corpo, principalmente a língua e 
insuficiência renal (aumento de proteínas no sangue) 
 
Paciente com acúmulo de amiloides na língua. com diagnóstico de mieloma. Observa-se discreto 
aumento de volume na região do mento e de lábio inferior. Próximo a região das pálpebras, tem-se 
placas amareladas bilaterais, sendo esse, um sinal muito marcante de amilodoise. 
Deve-se aumentar a dose de corticosteroides para controlar as imunoglobulinas. 
 
 
Amiloides na microscopia: material amorfo, eosinofílico, homogêneo e com poucas células. 
 
 
Coloração especial muito específica da amilodoise é o vermelho congo, sob microscópio de luz 
polarizada. A biópsia na amiloidose apresenta birrefringência verdemaçã. 
 
 
LINFOMAS 
• Grupo de neoplasias malignas de células linfóides mais completo (variedade) 
• Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin (ambos apresentam comportamento clínico variável) 
• Diagnóstico difícil e passível de erros 
• Comportamento clínico variável 
• Indolores, múltiplos, firme à palpação 
 
• Linfomas de Hodgkin 
- Afetam linfonodos cervicais, mas afetam raramente a mucosa bucal. 
- Apresenta aumentos nodulares múltiplos, uniou bilaterais, indolores e de consistência fina. 
 
• Linfomas não-Hodgkin 
- Mais frequentes que o Hidgkin 
- Manifestam-se em boca 
- De origem em células B (foliculares ou difusos) ou células T (difusos) 
 
Aspecto clínico dos linfomas: Nódulos em região cervical, usualmente múltiplos e indolores. 
 
 
 
Existem grupo de linfomas específicos, que tem maior propensão a cometer cavidade bucal, muitos 
desses linfomas têm origem veiculada a vírus oncogênicos, principalmente o Epstein-Barr – HHV 4, que 
está envolvido na gênese de vários tipos de linfomas: 
• Linfomas de Burkitt 
- Endêmico na África – 95% dos casos causados pela infecção pelo EBV 
- Esporádico 
- Associado a imunodeficiência 
- Acometem mais pacientes jovens e tem um crescimento agressivo em área maxilo-facial 
 
• Microscopicamente, apresenta características de: 
 
- Proliferação rápida 
- “Céu estrelado”: fundo azul é dado pelos linfócitos malignos e as células claras (“estrelas”) são os 
macrófagos, para fagocitar os restos 
 
• Tratamento: quimioterapia e radioterapia 
 
• Linfomas associados com a infecção por HIV 
- Maioria é de linfomas com origem em células B 
- Muitos são induzidos por EBV, como o linfoma plasmablástico (não é exclusivo para HIV, pode ser em 
pacientes imunosuprimidos por outras questões) 
- Maioria é extranodal 
 
 
Lesão com 2 meses de evolução, apresentando superfície polinodular, recobrindo parcialmente os 
dentes. Tomografia computadorizada mostra a lesão sólida, de densidade de tecidos moles. A 
cintilografia de corpo inteiro mostrava uma hipercaptação apenas na região que o paciente 
apresentava o tumor. Paciente fez quimioterapia e o tumor regrediu. 
 
A microscopia exibe proliferação de células linfóides atípicas, lembrando plasmócitos. O diagnóstico foi 
de Linfoma Plasmablástico e a sorologia para o HIV foi positivo. 
 
 
Dente 17 com imobilidade dentária, fez tratamento periodontal e não teve melhora. Após um mês, fez 
exodontia e não cicatrizou. Passado 3 meses, foi encaminhado e observou-se uma região ulcerada e 
aumento de volume na área da exodontia, relatando dor. 
 
 
Foi feita a biópsia e observou o “mar azul” na microscopia, indicando grande quantidade de células 
linfoides atípicas, algumas com nucléolo evidente, núcleos bem corados e oros mais pálidos e muitas 
mitoses atípicas. As células mais escuras na segunda imagem indicam a presenta do Epstein Barr. 
 
 
Diagnóstico foi comprovado de Linfoma plasmablástico e a sorologia foi positiva para HIV. A TC exibiu 
uma grande destruição óssea, incluindo destruição da parede do seio maxilar e infiltração de fossa 
nasal. Felizmente, a cintilografia mostrou hipercaptção restrita a área de tumor. 
Situação de quase 2 meses depois com tumor gigantesco / Regressão do tumor pós 2 ciclos de 
quimioterapia e antiretroviral 
Maria Gabriella Thorpe - Odontologia UFPE 
LEUCEMIAS 
• Neoplasias malignas sistêmicas de células de linhagem hematopoiética 
• Existe a manifestação direta em boca (infiltraçã das células malignas) ou indiretas 
(comportamento da doença, no qual as células neoplásicas vão substituir as células 
neoplásicas normais) 
• As células neoplásicas substituem as células medulares normais, aparecem no sangue 
periférico e podem infiltrar outros órgãos. 
• São classificadas de acordo com a histogênese e curso clínico: 
- Histogênese: Mielóides ou Linfóides 
- Curso Clínico: Agudas ou Crônicas 
 
 
Linhagem Hematopoiética: Na medula, tem-se a célula tronco multipotente, que pode se diferenciar em 
mieloblasto e linfoblastos, que vão dar origem aos linfócitos. Se o paciente tiver uma mutação nas 
linhagens linfoblásticas, ele terá uma leucemia linfóide. 
 
• Etiologia 
- Idiopática, no entanto, alguns agentes ambientes, como pesticidas são considerados carcinogênicos 
para leucemias. 
- Translocações cromossômicas nas leucemias mieloides crônicas (braços longos dos cromossomos 22 
e 9 – cromossomo Filadélfia LCM) 
- Agentes ambientais 
- Vírus HTLV – 1 
 
• Características clínicas das Leucemias Agudas 
- Células imaturas e curso clínico fulminante 
- Leucemia mieloide aguda – faixa etária ampla, incluindo crianças 
- Leucemia linfoide aguda – crianças 
• Características Clínias das Leucemias Crônicas 
- Ocorrem predominantemente em adultos 
- LMC – Pico entre a 3˚ e 4˚ décadas de vida 
- LLC – Predominantemente em idosos 
- Células maduras e curso clínico mais lento 
 
• Sintomas comuns da Leucemia: Normalmente são manifestações indiretas decorrentes da 
diminuição das hemácias, dos leucócitos (paciente fica susceptível a infeções), das plaquetas 
e eritrócitos. 
 
 
 
 
Exemplos de candidose pseudomembranosa bucal e orofaríngea, mostrando um grau de 
imunossupressão importante 
 
 
Úlceras inespecíficas neutrofílicas podem ocorrer – sintomatologia variada 
 
 
Petéqueas formando equimose devido a diminuição de plaquetas 
 
 
Confluência de situações provocadas pela leucemia, totalmente descontrolado. Áreas enegrecidas 
indicando sangue aprisionado. Deve-se fazer biópsia de medula. 
 
• Diagnóstico 
- Identificação de células blásticas no sangue periférico 
- Biópsia de medula 
 
• Tratamento 
- Quimioterapia convencional 
- Drogas de terapia alvo (inibidores de tiroquinases) 
- Transplante de células-troncohematopoiéticas 
- Radioterapia