Visão - Fisiologia

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Visão – Fisiologia	 14/09/2016 – Fernanda R.
→ Introdução
	A visão é uma modalidade sensorial que permite a captura de fótons (luminosidade) para que ocorra a identificação de imagens. Como na audição, a visão também terá uma parte periférica que será a região de receptores, em que teremos a capacidade de capturar os fótons e uma parte central, responsável pela transformação do que estamos identificando/ reconhecendo em uma imagem propriamente dita – que será vista e traduzida. 
	→ Estrutura do olho
O olho é uma estrutura globular que está localizada na órbita oftálmica e localizada na parte central dessa face. Quando identificamos um pouco da parte histológica do olho, podemos dividi-lo em 3 partes: túnica fibrosa (parte mais externa que dá forma ao olho), que tem como objetivo dar mais rigidez a essa estrutura, capaz de evitar que haja lesão por algum tipo de trauma; túnica vascular (permite ao olho a sua estabilidade), que é a parte bastante perfundida, ou seja, há muito chegada de sangue nessa área já que é uma região que precisa de muitos nutrientes pelo grande número de células ali presentes; camada neural, que é basicamente responsável pela processo de transdução. Essa camada neural vai ser a grande responsável por transformar o estímulo de fótons em impulsos eletroquímicos.
 Qualquer lesão em alguma dessas áreas trará problemas à visão, mas de todas elas a que traz mais maiores preocupações é a área retiniana. Diferente da túnica fibrosa, a área da retina não sofre lesões por traumas, mas sim lesões oxidativas causadas por diabetes, problemas decorrentes de aumento de pressão intraocular, entre outros. 
O olho é uma estrutura anatômica que apresenta uma característica muito importante, ou seja, ele apresenta movimentos. O movimento do olho acontece em todos os sentidos (convergente, divergente, para inferior ou superior) e isso só acontece graças a grande quantidade de músculos que temos nessa área (como por exemplo: oblíquo, reto, superior, inferior, médio, entre outros). Toda essa ação muscular só acontece graças a três nervos cranianos: oculomotor (III par), troclear (IV par) e o abducente (VI par).
→ Córnea
A córnea é a primeira estrutura que temos no olho. É uma estrutura que apresenta uma característica rígida, apresentando uma camada epitelial externa e também uma camada fibrosa. Ou seja, ela é uma lente rígida que não se movimenta, trazendo proteção às partes mais internas do olho. A córnea é uma lente de convergência – quando a luz alcança a área da córnea, ela será direcionada para a parte interna do olho (retina), logo ela ajuda a direcionar os raios para a região da retina.
A luz, quando passa pela córnea, não sofre desvio. Isso acontece porque nessa região não há vascularização, ou seja, não há a chegada de muitos elementos sólidos naquela região. A córnea é uma estrutura avascular, o que fará com que a mesma não passe por processos inflamatórios – as células de defesa não chegam a essa região. Entretanto, é importante lembrarmos que quando o olho sofre um trauma essa área da córnea não sofrerá o processo inflamatório, mas em compensação existe uma área, a esclera, que é altamente vascularizada e por qualquer irritação ou traumas simples na mesma os vasos sanguíneos ficam dilatados e há uma vermelhidão muito intensa. 
	Como essa é uma área avascular, de certa maneira, irá impedir que haja rejeição se por acaso for colocado algo nessa córnea. Supondo que um indivíduo tenha sofrido um acidente, como uma bolada no olho, a córnea pode ser abaulada. Consequentemente, quando ela está abaulada, os raios acabam sendo dispersos ocasionando em uma perda da acuidade visual. O grande problema é que como não existem células de defesa nessa região, não haverá uma boa cicatrização. Em uma situação dessas, há necessidade de realizar um transplante de córnea que é o de maior sucesso por não haver rejeição.
	Algumas lesões de córnea podem acabar sendo revertidas, ou seja, haver cicatrização e recuperação da mesma em caso de lesões muito pequenas (superficiais).
	Existe uma outra questão básica de que essa região da córnea e da esclera precisam ser o tempo inteiro banhadas externamente por causa da exposição ao ar. O ar resseca essa região e como é formada por epitélio – que são formados por células -, o ressecamento causa lesão das mesmas. Existem glândulas lacrimais que vão ser capazes de produzir liquido lacrimal que será espalhado por toda a área do olho quando piscamos. 
	Depois da córnea existe uma câmara, chamada de câmara anterior e no seu interior existe um fluido denominado humor aquoso. Esse fluido tem como função a hidratação das estruturas internas, protege-las e nutri-las. O humor aquoso tem como característica bioquímica alguns elementos: rico em água, eletrólitos chamando atenção para o cálcio e o sódio – são íons que precipitam com facilidade, glicose e algumas proteínas. Ele é diretamente influenciado pelo plasma, logo se no plasma existir mais glicose automaticamente no humor aquoso também haverá maiores concentrações de glicose. Embora se tenha glicose, eletrólitos, até proteínas nessas áreas o humor aquoso é límpido – quase todo transparente, e isso permite a passagem de luz sem sofrer qualquer desvio. Se por um acaso alguns resíduos, precipitados começarem a se formar, o indivíduo começará a vê-los. Em princípio, isso não afeta a visão ou a acuidade visual mas quando esses resíduos aumentam – acontecendo mais em idosos, diabéticos – forma-se um precipitado muito maior causando dificuldade em enxergar. Dois fatores podem resultar nesse precipitado: a desidratação do local e a dificuldade na drenagem desse material. Se ele não for drenado, a pressão intraocular acaba aumentando que pode ter como consequência lesões na área retiniana. 
	
→ Íris
Após a câmara anterior, vem uma área muscular – íris - que no centro apresenta um orifício, a pupila. A íris apresenta fibras musculares de características circulares e outras com características radiais, longitudinais. Essa organização permite que haja uma mudança no diâmetro pupilar de maneira igualitária. Podemos ter uma dilatação pupilar ou uma constrição pupilar. Para que se tenha um efeito de constrição pupilar, nós temos a atividade parassimpática presente enquanto a atividade simpática permite uma dilatação pupilar. 
Existe uma influência direta da luminosidade nesses processos de dilatação e constrição. Quando estamos em um ambiente muito luminoso, a pupila tende a constringir para que não haja uma entrada muito grande de luz na retina e quando se tem uma baixa luminosidade, ocorre dilatação pupilar para que haja assim uma maior entrada de luz.
OBS: em casos de exames oftalmológicos, é necessário que se tenha uma dilatação pupilar. Para isso, deve-se usar alguma substância inibidora do sistema parassimpático, ou seja, que apenas iniba a constrição pupilar. Caso contrário, ao usar adrenérgicos por exemplo, pode acarretar em uma vaso constrição dos vasos sanguíneos dos olhos e assim, consequentemente, leva a uma isquemia.
	→ Cristalino	
Depois dessa área pupilar, nós encontramos uma câmara posterior e nessa área visualizamos uma nova lente chamada de cristalino. O cristalino é uma lente e é um epitélio que apresenta uma característica fibrosa e, diferente da córnea, ele possui uma capacidade de mobilidade maior. Isso significa que ele pode mudar o seu diâmetro, tanto horizontal como vertical. 
Quando falamos de cristalino, estamos falando de um local que não apresenta nenhum obstáculo para a passagem de luz. Logo, o cristalino é uma lente de convergência límpida transparente que direciona os raios luminosos para a fóvea – ponto de maior acuidade visual. A grande lente responsável por levar a luz até o cristalino é a retina, permitindo também que a visão seja acomodada. Isso significa que, mesmo em uma posição fixa, é possível que enxerguemos imagens em posições diferentes sempre focalizadas. Concluindo, é a mudança no diâmetro dessa
lente que acomodará a visão. 
Os músculos ciliares, quando contraídos, empurram os ligamentos que existem com o cristalino fazendo com que esse cristalino tenha um aumento do seu diâmetro horizontal. Isso faz com que focalizemos imagens mais próximas de onde estamos. Quando os músculos ciliares se relaxam, a posição inicial deles que é um pouco mais lateralizados, eles estiram os ligamentos fazendo com que o cristalino tenha um aumento do seu diâmetro vertical e nos permitindo focar as imagens que estão mais distantes. Esse processo acontece o tempo inteiro. 
OBS: ao ler em movimento, as musculaturas da íris se contraem e dilatam constantemente causando um cansaço muscular. Isso causa a vista cansada. Quem apresenta miopia, vista cansada que forçam muito a visão e aumento da pressão intraocular, pode ter descolamento de retina.
O corpo vítreo é uma estrutura mais gelatinosa que ajuda a retina a ser fixada na coroide. Com o passar do tempo e a perda desse corpo vítreo, a ideia é que a pressão aqui, mesmo não sendo tão alta, acaba não permitindo que se tenha uma adesão dessa retina sobre a coroide. Por isso é mais fácil encontrar casos de descolamento de retina em idosos do que em qualquer outro indivíduo. A maior causa dos deslocamentos de retina está baseados em pessoas com miopia ou pessoas que sofrem traumatismos locais. 
→ Retina
A retina é uma camada, que se subdivide em 10 camadas. Na retina nós teremos os fotorreceptores, células bipolares, células amácrinas, células ganglionares e essas serão muito importante pois darão origem ao nervo óptico. A figura abaixo representa uma retina normal, é bastante vascularizada com vasos sanguíneos calibrosos – geralmente retilíneos, sem muita curvatura. Nela observamos duas regiões antagônicas:
· A fóvea: grande região de maior acuidade visual (ponto escuro);
· A papila: uma área de ponto cego.
Esse ponto é cego porque nele há ausência de células capazes de reconhecer fótons. Essas células que reconhecem os fótons e vão ser capazes de tranduzi-los são cones e os bastonetes. 
Pode acontecer de a retina ter problemas e esse é um quadro de um paciente que tem hipertensão arterial sistêmica e diabetes. Os vasos sanguíneos apresentam grande curvatura, o diâmetro deles – a perfusão – está menor, ou seja, tem menos sangue chegando. Outra questão é que pacientes que são diabéticos ou hipertensos começam a ter microlesões vasculares, sendo chamado de retinopatia. Podem ser observadas na foto.Esse indivíduo apresenta uma diminuição na acuidade visual. Isso porque as microlesões afetam a retina e a fóvea. Os pontos vermelhões são pontos hemorrágicos.Nesse caso, a luz na coroide e precisa passar por todas as camadas da retina e por toda a sua área. Isso porque é na região final que teremos os fotorreceptores, onde acontecerá a transdução. O impulso nervoso é formado e é conduzido via células bipolares até alcançar as células ganglionares. Essas células que vão ter, então, os seus axônios saindo dessa retina e é o agrupamento deles que iremos chamar de nervo óptico, que é o II par de nervos cranianos. 
→ Visão - Mecanismo
Cada olho apresenta um nervo óptico. Existem células ganglionares que estão posicionadas na retina, portanto quando a gente a analisa podemos dividi-la em duas partes: retina temporal e retina nasal. Logo o nervo óptico vai ser formado por parte das fibras ganglionares da retina nasal e parte da retina temporal, de cada olho.
Teremos campos temporais, um esquerdo e outro direito. Além disso, existe ainda um campo nasal. O campo nasal de ambos os olhos, tanto o esquerdo como o direito, vai ser percebido pela retina temporal de ambos os olhos – se a imagem estiver no campo temporal esquerdo, esse campo será percebido pela retina nasal ipsilateral (ou seja, do próprio olho esquerdo) e também vai ser percebido, dependendo da posição, pela retina temporal contralateral – nesse caso, o olho direito. Nós temos um campo de visão e quanto mais próximo da área medial, mais capazes são as retinas temporais de perceberem essa visão. Quanto mais distal, mais difícil será essa percepção. Isso mostra que podemos identificar a imagem pelos dois olhos, mas não necessariamente pela mesma retina.
Se há formação do nervo óptico por essas fibras retinianas, será seguida uma organização funcional desse nervo – ou seja, a organização desse nervo óptico segue a organização retiniana. 
Uma pessoa que teve um descolamento de retina nos dois olhos passa a não ter mais a retina nasal, de ambos os olhos. Ele ainda será capaz de ter um campo nasal de ambos os olhos – já que esse é enxergado pela retina temporal. Ele não conseguirá perceber os campos temporais, tanto do olho esquerdo como o direito. Isso significa, em poucas palavras, que o campo periférico não é enxergado. De certa maneira, a retina nasal tenta compensar essa diminuição da acuidade visual. 
Um indivíduo que é acometido pelo aumento da pressão intraocular (pio) terá lesão das fibras ganglionares – causadas exatamente por esse aumento da pressão. A pio aumentada destrói células ganglionares e se há destruição dessas há destruição do nervo óptico. Quando há destruição de parte do nervo óptico, uma doença acaba sendo desenvolvida que é o glaucoma.
O nervo óptico irá se encaminhar para uma região posterior chamada de quiasma óptico, que pertence ao diencéfalo – mais especificamente ao hipotálamo. No quiasma óptico, quando chega o nervo óptico, as fibras desse nervo provenientes da retina temporal quando passam pelo quiasma permanecem ipsilaterais enquanto as fibras do nervo óptico provenientes da retina nasal de ambos os olhos se cruzam, ou seja, fazem decussação nesse quiasma. A partir do quiasma (após) não há mais nervo óptico, ou seja, há o trato óptico. Esse trato óptico continua tendo uma organização topográfica, metade do trato tem informação proveniente do olho esquerdo e essa informação é do campo nasal e metade do trato óptico tem informação do olho contralateral, proveniente do campo temporal. 
Um paciente apresenta uma lesão de trato óptico, especificamente o esquerdo. Ele vai relatar perda do campo nasal esquerdo (porque quem sofreu lesão foram as fibras do nervo óptico provenientes da retina temporal do olho ipsilateral). Também haverá uma perda do campo temporal do olho direito. Isso é chamado de hemianopsia. 
- Sempre que a lesão acontece no nervo óptico, a perda é ipsilateral e total daquele olho.
- Se for a partir do trato óptico, sempre será bilateral – sendo a perda do campo nasal ipsilateral e a perda do campo temporal contralateral. 
- Se ocorrer lesão do quiasma óptico, o paciente terá perda gradativa do campo temporal e enxergará apenas o campo nasal (o centro) – perde a visão periférica. Isquemia e tumores quiasmáticos podem provocar isso. 
	O trato óptico vai para o tálamo. Durante todos os processos citados não ocorreu nenhuma sinapse – pelo menos não condução. A primeira sinapse desse sistema visual acontece em uma área talâmica chamada de núcleo geniculado lateral. Nesse núcleo 
geniculado, temos uma formação histológica de seis camadas celulares sendo que as duas primeiras são de células magnocelulares e da três a seis são as células parvocelulares. As células magnocelulares têm duas funções, que são importantes para a identificação do movimento e da forma dos objetos. Se ele lesar de um lado, o contralateral compensa. As células parvocelulares têm como função a identificação da profundidade da imagem e das cores.
Do núcleo geniculado saem projeções, chamadas de radiações talâmicas ou radiações ópticas – grupamentos axonais que saem em direção à área cortical. Essas radiações irão para o lobo occipital, para um área cortical chamada de V1 – área 17 de Broadmann. É a área mais distal cortical, occipital e também chamada de córtex visual primário. Todas as informações chegam nesse local – lembrando que existem dois hemisférios logo existem duas áreas 17. Essa é a área de tradução, onde iremos enxergar. Porém só chegar a essa área não basta, precisamos dar sentido à imagem e é por
isso que da área 17 saem projeções que podem ficar na própria área cortical occipital (por exemplo, existem fibras que saem da área 17 e vão para a área 18 auxiliando a formação da imagem, da forma da mesma). Mas também saem da área 18 e vão para a área hipotalâmica, lobo frontal, área temporal, área auditiva para dar sentido completo a aquela imagem. Logo, para que enxerguemos e entendamos o que estamos vendo, não é só a área 17 que se encontra ativada mas sim todas as áreas associativas também ativadas. Todas as outras áreas como por exemplo a área 18, a área hipocampal são áreas visuais associativas. Isso significa que lesa-las não provoca a perda da acuidade, mas dificulta o entendimento do que está sendo observado.