Anatomia clínica do sistema urinário

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Conferência – Anatomia Clínica do Sistema urinário M3 – 22/05/2017
· Rins:
Os rins são os órgãos mais posteriores do abdome, são retroperitoneais. Como o rim direito está abaixo do fígado, ele acaba deslocando o mesmo um pouco para baixo – sendo esse mais inferior que o esquerdo. No plano longitudinal eles ficam inclinados de forma que a parte mais superior é medial e a mais inferior é mais lateral. Estão em contato direto com a musculatura lombar. 
· Relações posteriores:
Na parte posterior dos rins só temos músculos: diafragma, de medial para lateral temos PQT (musculo psoas maior, musculo quadrado lombar e aponeurose do músculo transverso do abdome) – verde, roxo, amarelo e laranja respectivamente. Apresenta também relação com as costelas – o rim direito só faz relação com a 12ª costela, enquanto o rim esquerdo faz relação com a 11ª e 12ª costelas. 
· Morfologia interna
Na morfologia externa do rim, não há acidentes anatômicos. Parece com uma semente de feijão, apresenta polos e um hilo (local de entrada e saída de estruturas). Internamente, temos uma área mais superficial chamada de córtex renal; mais profunda ao córtex, temos a medula renal. Na medula encontramos basicamente duas estruturas com formato triangular: pirâmides renais; o ápice da pirâmide renal recebe o nome de papila renal (uma das estruturas mais importantes dos rins) e é por onde a urina formada pelos rins vai escoar. O tecido renal que fica entre as pirâmides renais é chamado de coluna renal (coluna de Bertin). 
A coleta da urina formada pelos rins é feita por um complexo de estruturas, chamado de sistema coletor de urina. Esse sistema começa nas estruturas que envolvem as papilas renais, que parecem cálices de vinho, são os cálices menores ou pequenos cálices que vão se unir para formar o cálice maior ou grande cálice – os grandes cálices também são componentes do sistema coletor de urina. Os grandes cálices também vão se unir para formar um estrutura única chamada de pelve renal ou bacinete – última estrutura do sistema coletor de urina. Logo, o sistema coletor de urina é formado pelos cálices menores, cálices maiores e pela pelve renal – esse sistema pode ser chamado de sistema pielocalicial. Esse sistema é uma estrutura renal. O espaço que existe entre o sistema coletor de urina e o parênquima renal é chamado de seio renal, que é preenchido por gordura, vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. Outra estrutura importante é quem envolve os rins, sendo esses protegidos por um “colchão” de gordura, que se organizam em camadas (envoltórios renais) e os protegem. De profundo para superficial, temos os seguintes envoltórios: cápsula renal (aderido ao rins), tecido adiposo perirrenal, fáscia renal ou fáscia de Gerota, tecido adiposo pararrenal (logo, temos quatro envoltórios envolvendo os rins). Como os rins são órgãos vitais, o tecido adiposo funciona/serve como uma forma de proteção mecânica contra impactos – normalmente os traumas renais são tratados de forma conservadora pelo fato de ser todo encapsulado e de forma geral, os sangramentos locais acabam sendo reabsorvidos sem causar muitas repercussões – apenas leves sangramentos na urina. 
· Vascularização arterial:
Só existem três órgãos no corpo que apresentam vascularização segmentada: fígado, baço e os rins, isso acaba garantindo uma vascularização relativamente independente. É feita pelas artérias renais, ramos diretos da porção abdominal da aorta. Quando se aproximam do hilo, se dividem em artérias segmentares. Essa divisão é feita em relação a pelve renal: a artéria que passa posteriormente à pelve renal é chamada de artéria segmentar posterior; anteriormente temos as artérias segmentar superior, segmentar inferior, segmentar anterior, que se divide em anterossuperior e anteroinferior. São quatro artérias segmentares, que possuem diferentes territórios de vascularização. Isso acaba nos delimitando uma área de transição entre a vascularização segmentar anterior e a vascularização segmentar posterior – a linha que fica entre a vascularização segmentar anterior e a vascularização segmentar posterior é chamada de linha avascular do rim (linha de Brodel, é hipovascular), localizada na borda posterolateral do rim. Essa área só contém vasos terminais de pequeno calibre, tendo então a possibilidade de se realizar incisões cirúrgicas sem sangramentos importantes. 
· Drenagem venosa
A drenagem venosa dos rins é feita pelas veias renais – não são segmentares – e drenam para a veia cava inferior. 
· Estreitamentos fisiológicos – mecanismo de dor no cálculo
São canais musculares que conduzem a urina dos rins até a bexiga e apresentam uma luz virtual. Quando a urina chega na pelve renal, o ureter relaxa para acomodação da urina e essa é levada por movimentos peristálticos até a bexiga. Durante o seu trajeto entre o rim e a bexiga, sofre alguns estreitamentos pela mudança de trajeto – são três pontos (em toda angulação há uma diminuição da luz desse tubo). Os estreitamentos fisiológicos do ureter são pontos onde o ureter, ao mudar de trajeto anatômico, sofre uma diminuição da sua luz pela mudança na angulação. Esses estreitamentos, são três, são: a junção pielouretal – porção inicial do ureter (JPU), cruzamento com os vasos ilíacos (quando desvia para mergulhar na pelve, passando por cima dos vasos ilíacos) e junção vesicoureteral (quando ele entra na bexiga). 
A importância disso é que são locais onde os cálculos que vêm dos rins podem ficar presos. A cólica renal dói tanto porque é causada por um cálculo que se formou no sistema coletor de urina e que acaba impactando em algum ponto e causando uma obstrução da passagem da urina. As dores são causadas pela distensão rápida e aguda do rim e da cápsula renal (rica em terminações nervosas sensitivas viscerais – quando distende de forma aguda leva a dor) associada ao excesso de peristalse (vigorosas quando há obstrução) levam à dor excessiva. Um cálculo que está parado dentro do rim, dentro de uma cálice menor, sem causar nem um tipo de distensão ou peristalse não causa nenhum tipo de dor. No caso da cólica renal, o tamanho do cálculo não é tão importante, mas sim a sua obstrução. Quando esse cálculo chega à bexiga, é eliminado. O problema do cálculo renal é o trajeto até a bexiga e esses estreitamentos fisiológicos são os locais onde o cálculo pode ficar parado – um cálculo na junção pieloureteral é muito mais grave que um cálculo que já se encontra perto da junção vesicoureteral. Quanto maior o cálculo, mais agressiva é a cirurgia – na emergência se coloca um cateter duplo J (fator desobstrutivo) da bexiga até o rim para retirar o paciente da crise, ele leva a urina do rim até a bexiga para que a distensão seja desfeita. 
· Vascularização arterial do ureter:
Dos vasos ilíacos para cima temos o ureter lombar, que recebe vascularização em sua borda medial e dos vasos ilíacos para baixo é chamado de ureter pélvico, que recebe vascularização em sua borda lateral.
· Bexiga 
É um órgão feito para armazenar urina sob baixa pressão. Nossa bexiga adulta comporta de 400 a 600mL – sendo possível aguentar até 2/3 litros de urina por possuir uma capacidade elástica. 
· Relações anatômicas e porções
No homem, anteriormente temos o púbis, posteriormente o reto e a vesícula seminal e inferiormente a próstata. Na mulher as relações anatômicas são: anteriormente o púbis, posteriormente temos o útero e a vagina. A bexiga cheia tem um formato globoso enquanto a vazia apresenta um formato triangular, apresentando um ápice (extremidade anterior), a parede posterior é chamada de base da bexiga, o assoalho da bexiga é chamado de colo e a parede superior da bexiga, o teto, é chamado de fundo da bexiga ou cúpula da bexiga e a região intermediária é chamada de corpo da bexiga. 
· Anatomia interna da bexiga
A bexiga internamente é toda pregueada, se estiver vazia, e lisa quando está distendida. Há uma região da bexiga que é sempre lisa, é uma área triangular da bexigaque apresenta uma origem embriológica diferente do resto da bexiga e por ter uma origem embriológica diferente é sempre lisa. É um triangulo de cabeça para baixo, chamado de trígono vesical e está localizada entre a base e o colo da bexiga – em cada extremidade desse triangulo há um óstio. Esses dois óstios mais superiores correspondem à chegada dos ureteres na bexiga, que são os óstios ureterais direito e esquerdo – entre eles temos a crista interureteral – e o óstio inferior corresponde ao óstio uretral interno. 
· Mecanismo antirrefluxo
Existe um músculo potente na parede da bexiga, que é visível macroscopicamente, chamado de músculo detrusor. Esse músculo é o músculo da parede da bexiga, que é liso e de controle involuntário regulado pelo sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático – é formado por três camadas, histologicamente. Quando o ureter entra na bexiga, ele tem um longo caminho nas paredes da bexiga sendo essa a sua porção intramural. A importância disso é que quando urinamos o músculo da parede da bexiga contrai e essa porção do ureter vai ficar ocluída, para que pela pressão presente na bexiga, a urina não retorne aos rins – refluxo vesicoureteral. Pela presença de ureter intramural não temos refluxo de urina, mas há duas situações em que há esse refluxo de urina: doença do refluxo vesicoureteral (há crianças que nascem com um encurtamento da porção intramural do ureter). Normalmente isso costuma se maturar com o desenvolvimento do organismo da criança e quando não se resolve, tem de ser feita cirurgia de correção. A bexiga, de tanto fazer força, o músculo detrusor pode ficar muito hipertrofiado e começar a perder a sua capacidade de esticar em um paciente obstruído que apresenta dificuldade para urinar. Quando isso ocorre, a pressão dentro da bexiga aumenta tanto que é capaz de vencer o mecanismo antirrefluxo e trazer grandes prejuízos aos rins.
· Uretra
A uretra é diferente entre o homem e a mulher: a masculina é quatro vezes maior que a feminina – sendo essa dividida em quatro porções: antes de entrar na próstata é a porção pré prostática da uretra; em seguida temos a porção prostática da uretra; em seguida passa pela região perineal, pelo espaço superficial e profundo do períneo, é a porção membranosa/membranácea da uretra; a área de uretra que preenche o corpo esponjoso do pênis é a porção peniana da uretra, que é a mais longa – também pode ser chamada de esponjosa. Já a uretra feminina não apresenta nenhuma divisão – apresenta de 3 a 4 cm. 
Tanto o homem quanto a mulher possuem dois esfíncteres que darão a continência urinária. Na mulher, o esfíncter uretral interno é formado por fibras circulares do músculo detrusor está localizado no colo da bexiga e seu controlo é feito pelo sistema nervoso autônomo. Já o esfíncter uretral externo da mulher, fica no terço média da uretra feminina e é um músculo estriado esquelético, é independente (origem e inserção) de controle voluntário – inervado pelo nervo pudendo. No homem, o esfíncter uretral interno é igual ao da mulher. No homem, o esfíncter uretral externo envolve a uretra membranosa – músculo do espaço perineal profundo, faz relação com o ápice da próstata e fica junto com o músculo transverso profundo do períneo.