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M e s t r a d o I n t e g r a d o e m M e d i c i n a D e n t á r i a Dentisteria Operatória V Professora Doutora Ana Mano Azul Bruno Costa Ano 1º Semestre 5º Programa 1- Sistemas de porta-matrizes, matrizes e cunhas 2- Estética facial e dentária 3- Branqueamentos dentários em ambulatório e em consultório 4- Protecção pulpar 5- Caso clínico de cimentação de espigão de fibra de vidro 6- Restaurações indirectas 7- Anestesia Sistema de Matrizes, Porta-Matrizes e Cunhas Tipos Metálicas – aço inox (banda e pré-formadas) Acetato Ambas possuem diferentes alturas, espessuras e formas A matriz toma o lugar da superfície que foi removida de um dente de forma a poder ser restaurado. Características ideais para dentes posteriores Metálicas Resistentes (bem bruníveis) Altura suficiente (2mm acima do plano oclusal para fazer bem as cristas marginais e para que o material não extravase e para não ficar com material por defeito) Brunível Espessura adequada (há várias espessuras) Anatómica Os porta-matrizes mantêm as matrizes em posição. Coloca-se, geralmente, do lado vestibular do dente a ser restaurado (excepções – quando há perda dentária por vestibular – porta-matriz por lingual, colocar mais para frente ou mais para trás ou pôr uma matriz por dentro da matriz) Tipos de porta-matriz Dentatus I (quadrante 2 e 4) Dentatus II (quadrante 1 e 3) Tofflemire (universal) Cunhas Possuem forma piramidal (secção triangular) Madeira, plástico (rígidas) ou polímero flexível Localização na ameia por lingual (excepções – quando o porta-matriz está por lingual, depende do tamanho da ameia, por vezes é necessário duas cunhas por vestibular e outra por lingual) Devem ser ajustadas por oclusal, cervical e sob a margem gengival (só depois de brunir) Por vezes é necessário conformar a cunha – altura, espessura e situações especiais Ajustar a matriz por oclusal e na altura Dentatus tipo I e II Matriz Composta Matrizes para reconstruir cúspides (a circunferência fica para oclusal) Matrizes Seccionais Sem memória Pontos de contacto a RC Não são usadas em boxes muito grandes Cunha (para afastar os tecidos) + matriz + cunha + anel AUTOMATIC – sem porta-matriz, instrumento para alagargar IVORY – antes da matriz seccional T-BOND – banda de cobre em forma de T Em dentes posteriores usar somente matrizes metálicas. Estética Facial e Dentária Aspectos relevantes em estética Simetria Proporção Dominância (IC em jovens) Matematicamente, o conceito de beleza corresponde muitas vezes a harmonia na proporção. Critérios estéticos Faciais (características faciais e visibilidade dentária) Sorriso Dentários e gengivais Físicos Características faciais Divisão segmentar da face em 3 partes: são zonas faciais à dominância de uma zona facial em relação às outras Tipo sexual Cada indivíduo tem características masculinas e femininas em diferentes graus Componentes do sorriso Linha labial (alta, média, baixa) – idealmente o lábio superior atinge a gengiva marginal interproximal nos IC superiores Linhas do sorriso o Linha hipotética ao longo dos bordos incisais dos dentes anteriores superiores o Deve ser paralela à curvatura interna do lábio inferior o Contorno do lábio inferior linha do sorriso, sorriso invertido (quando os I estão ao nível do IL e inferiores aos C) Espaço negativo – entre a mucosa jugal e a superfície V dos dentes posteriores Simetria do sorriso o Relação com a simetria relativa das comissuras labiais com um plano vertical o Paralela à linha bipupilar e ao plano oclusal o Depois traçamos uma recta perpendicular pelo nariz Componentes dentários LM dentária o Linha imaginária que divide os I superiores o Pode tomar como referencia o freio labial ou a papila palatina Distribuição etária o Tem a ver com a distribuição dos dentes na arcada o Mais lingualizados, vestibularizados... Eixos dentários / alinhamento axial o Variação dos eixos dentários e LM são frequentes e nem sempre comprometem o resultado estético final o Os eixos dentários normalmente convergem para oclusal e para LM Níveis dos contactos interdentários o Posição dos contactos interdentários relacionados com a posição e morfologia dentária o Mais normal nos IC o Progride apicalmente desde os I para posterior Dimensões dentárias (golden proportion – 1,618) o Relação constante da diminuição aparente de dimensão entre elementos repetidos o Matematicamente, descreve uma relação entre uma dimensão maior e uma menor IC / IL = IL / C = 1,618 (plano frontal) Morfologia dentária o IC e IL anatomicamente e funcionalmente semelhantes o IC triangular – tendência para que IL também Configuração dos bordos incisais o Configuração em asa de gaivota o Com a idade tende a aplanar o Relacionados com o contorno do lábio inferior Textura o Intimamente relacionada com o croma e valor o Dentes jovens com maior valor o Textura diminui com a idade, resultando na diminuição da reflexão da luz e diminuição do valor Componentes gengivais Estética dentária e gengival funcionam junto de modo a obtermos um sorriso com harmonia e equilíbrio Uma alteração nos tecidos Saúde periodontal o Gengiva livre rosada o Gengiva aderida – textura firme o Gengiva alveolar – mais escura Espaços interdentários o Ameias gengivais Contornos gengivais o Zenite gengival e ponto mais apical da linha gengival o Mais a distal o Rufenacht – esta regra nem sempre se aplica nos IL superiores e I mandibulares cuja zénite pode estar centrada com o eixo dentário Equilíbrio nos níveis gengivais o O contorno gengival dos IL superiores deverá ser mais para coronal, comparando com IC e C. Componentes físicos Cor o Valor o Croma o Brilho o Elemento para maior sucesso Gradação o Diminuição visual gradual e progressiva do tamanho de estruturas semelhantes, da que está mais próxima até à mais distante Luz – responsável pela cor através da absorção/ reflexão da radiação Ilusões o Superfície plana para maior o Superfície curva para menor Branqueamentos Dentários Em dentes vitais e em dentes não vitais pode ser realizado em consultório ou em ambulatório. Utiliza-se para aumentar o valor – avaliado por uma escala de cinzentos (do mais escuro para o mais claro, maior valor (mais branco) para o menor valor (mais escuro)). Croma Intensidade (saturação) do pigmento dentro da mesa matiz Menos cromático – A3 Mais cromático – A1 Matiz Entre A e B Materiais usados no branqueamento Peróxido de hidrogénio – quanto maior a concentração, maior a sensibilidade Peróxido de carbamida – H2O2 + ureia (ajuda o pós-operatório) Ambos relacionados no branqueamento a partir do peróxido de hidrogénio que é o princípio activo. Vantagens do peróxido de carbamida Baixa concentração de H2O2 Uso em ambulatório Baixo risco para o doente (menos tóxico) Dá estabilidade ao H2O2 O peróxido de carbamida é usado em concentrações mais baixas que o H2O2 (peróxido de carbamida a 10% = 3% de H2O2 e 7% de ureia), o que faz com que o peróxido de carbamida seja mais seguro e mais cómodo para o paciente podendo ser feito em ambulatório, ao contrário do que ocorre com o H2O2, que como é utilizado em concentrações mais altas (35%) só pode ser usado em consultório Existem concentrações mais baixas de H2O2 que funcionam como peróxido de carbamida. Quando é feito o branqueamento com H2O2 deve ser feita a protecção das gengivas (é feito com gel e não com dique porque o H2O2 pode passar por baixo deste e queimar a gengiva sem se dar conta) Em última instância, o branqueamento faz-se com radicais livres deoxigénio. No consultório, o branqueamento faz-se com 2 ou 4 aplicações de 15 minutos variando de acordo com o paciente e a marca. LUZ Seria para criar calor no interior do gel para a degradação deste ser mais rápida, mas está provado que as temperaturas para ajudar no branqueamento são mais altas e a polpa não aguentaria tal temperatura. Após a primeira consulta de 1:30h espera-se pela estabilização da cor (+/- 1 semana) A sensibilidade pós-branqueamento dura 24 a 48 horas. DESSENSIBILIZANTES Com flúor e com nitrato de potássio Os doentes podem aplicar nas moldeiras pastas de flúor, no sistema ambulatório Dizer ao doente que a sensibilidade dura 1 a 2 dias, se esta continuar tomar anti- inflamatório. Hipóteses: 1* Hipótese 1º Branqueamento em consultório e 2º Branqueamento em casa 2* Hipótese 1º Branqueamento em consultório (período de estabilização) e 2º também em consultório No fim da consulta temos de avisar o doente que a cor ainda vai sofrer alterações (período de estabilização) Há que ter em atenção que se perde a luminosidade Branqueamento em ambulatório Deve ser personalizado de acordo com o doente Deve ser utilizado durante a noite Pode ser feito na arcada superior e depois na arcada inferior (para comparação) ou ambas ao mesmo tempo, variando de acordo com as expectativas do doente Tempo proposto pelo fabricante Deve-se escovar depois do branqueamento para remover os excessos Utiliza-se a moldeira com controlos semanais e avalia-se Mecanismo de acção Não é abrasivo As pigmentações dentárias apresentam ligações insaturadas O peróxido é instável e liberta radicais livres que interagem facilmente com a matéria à sua volta O oxigénio presente nos dentes em branqueamento inibe a polimerização. Pigmentação intrínseca Envelhecimento Tetraciclinas (conjugação – afinidade para o cálcio, fixa-se aos tecidos) Fluorose Alimentação Traumatismos Iatrogenia Cárie dentária Condições hereditárias sistémicas Após o branqueamento deve-se aguardar 30 minutos para comer e cerca de 2 horas até fumar Durante o branqueamento há uma desmineralização superficial que é reposta através da saliva, com posterior remineralização Em doentes com restaurações anteriores bem executadas, faz-se o branqueamento e depois substitui-se as restaurações Doentes com lesões de cárie restauração provisória branqueamento restauração definitiva (após 15 dias a 3 semanas devido à desmineralização) A duração do tratamento vai depender do paciente. Deve-se fazer controlos de 1 semana até atingir a cor do doente Pigmentos extrínsecos como as manchas podem ser disfarçadas com pedra pomes + ácido clorídrico ou com jacto de alumínio (também se faz branqueamento conjugado com microabrasão) Contra-indicações do branqueamento Sensibilidade Para atenuar as manchas de fluorose usam-se pastas de microabrasão com pedra pomes que podem ser combinadas com o branqueamento Paramos a microabrasão quando a superfície do dente fica côncava. Pigmentação extrínseca Café Chá Tabaco Iões metálicos Película adquirida Placa bacteriana Todos estes se ligam à superfície do dente. FLUOROSE Intoxicação dos ameloblastos pelo flúor que provoca alteração estrutural, alteração da calcificação dos dentes com consequente modificação da matiz. ESCALA Deve ser colocada por valor (escala de cinzentos do branco ao preto, percepção de claridade) B1 A1 B2 D2 A2 C1 C3 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4 Técnica clínica Fotografia e identificação da cor Profilaxia com pedra-pomes Impressões e modelos (gesso tipo III - têm de ser muito rebaixados em altura e o inferior sem língua. Gesso tipo III porque se vai precisar de riscar ) Recorte de modelos Confecção e recorte (seguir o contorno dos dentes ou cortar a direito – fica mais rápido e dá mais retenção) da moldeira (utilizam-se reservatórios na moldeira que são utilizados como espaçadores quando os materiais são mais viscosos ou nos caninos) – estudos mostram igual eficácia com ou sem espaçador Experimentar a moldeira Aconselhamento do doente (lavar dentes e moldeira, meia hora sem fumar e beber café) Entrego do gel e controlo semanal Branqueamento em consultório Normalmente uma sessão não é suficiente para atingir a cor pretendida, são necessárias mais 1 ou 2 consultas. Para nos protegermos convém que o paciente assine o consentimento informado. Preço mais elevado. Há um aumento da sensibilidade Há que proteger a gengiva gel com fotopolimerização (Opaldam ou Oracil) Estabilidade da cor -> não se faz duas sessões seguidas porque a cor não está estabilizada e a sensibilidade está aumentada Complementado em ambulatório A sensibilidade pode ser sentida: A meio do tratamento o Aplicação tópica de flúor o Pastas com nitrato de potássio No fim do tratamento Regride até às 24 horas Luzes Não vale a pena usar luz, não produz qualquer efeito no branqueamento. Clínica Opalescence Xtra Boost o % de H2O2 38% o Luz opcional o pH do gel 7 o Tempo de aplicação – 15 minutos o Aplicação 15 minutos 4x (Total 60 minutos) o Luz de halogénio o Formas de apresentação – seringas Técnica clínica Escolha da cor Fotografia Colocação dos afastadores Isolamento d campo operatório – opaldam (cuidado com o escoamento do gel) Activação do gel (instruções do fabricante Colocação do gel (experimentar primeiro numa compressa) Agitar o gel a cada 5 minutos (remover o gel em contacto com os tecidos Aspirar o gel Reaplicação a cada 10 a 15 minutos (4 x) Remoção do isolamento Reavaliar a cor em 2 fases – logo a seguir e 1 semana após Sequência idêntica para a arcada inferior Avaliação final da cor Efeitos secundários mais citados Sensibilidade pós-operatória Lesão dos tecidos moles Os dentes podem ser branqueados numa só consulta? Sim. Variações no tempo de contacto e de pessoa para pessoa. A utilização de luz melhora os resultados? Não. Nenhuma luz até agora avaliada pelo CRA melhora os resultados. Não há evidência científica. Hipersensibilidade Causas o H2O2 o Desidratação Tratamento passivo o Extensão o Frequência o Concentração (mais baixa) Tratamento activo o Flúor – flúor Opal ultradente, Duraphat 500 + colgate o Nitrato de potássio – Ultra EZ ultradente, pasta de dentes Contra-indicações do branqueamento Grávidas Expectativas irreais Numerosas restaurações íntegras Paciente não colaborante Prognóstico reservado História pregressa de sensibilidade Terço cervical visível e escuro Presença de grande número de white spots Dentes translúcidos Recessão gengival Semelhanças de branqueamento em consultório e em ambulatório Ambos os métodos podem resultar 1 ou 2 evoluções na escala de cor (1x) Dentes perdem lentamente a sua aparência branca e brilhante com o tempo e requerem touch up periódico Pode surgir sensibilidade durante o procedimento Pode surgir sensibilidade pós-operatória que se resolve em 24h de descontaminação Grau de satisfação dos doentes é bom Diferenças Clínico / doente como principal compromisso e a responsabilidade de tempo e esforço Tempo global de tratamento curto/ longo Custo para o doente (tempo de gabinete dispendido) Ingestão do gel Branqueamento de dentes não vitais Caso clínico – dente 21 escuro HC – avaliar se sofreu traumatismo, quanto tempo, escureceu? Raio-x apical – endodontia boa ou má ? retratamento ou branqueamento? Pode estar necrosado – lesão apical (endo ou exodontia) ou sem lesão apical (endo) Dentes que sofreram traumatismos podem ter canais atrésicos senso impossível fazer branqueamento interno COROAS Dente endodonciado – branqueamento interno +externo 1º - remove-se a restauração toda, avaliando lateralmente a angulação dos dentes 2º - remove-se a gutta até 2mm do canal que será protegido com CIVMR para proteger da reabsorção externa fotopolimerizar 3º - fazer o branqueamento + algodão + provisória 4º - depois de atingir a cor pretendida esperar 2 semanas para estabilizar a cor e fazer a restauração definitiva Normalmente faz-se branqueamento interno e externo com a cavidade aberta (mas também pode ser feito com cavidade fechada Técnica clínica Isolamento absoluto / relativo Acesso coronário Determinação da JAD Remoção da gutta Colocação de CIVMR (cuidado para não ter dentina exposta) Colocação de material na câmara e bola de algodão Restauração provisória (CIV) Reavaliação Branqueamento interno e externo simultâneo a 10% Preparação coronária Moldeira para dente unitário Câmara aberta Colocação do gel à noite Selagem com algodão durante o dia Existe uma multiplicidade de opções terapêuticas. Dentes vitais: Moldeira PC 10% como primeira escolha Consultório PH (6%) / rapidez Consultório PH (35 – 38%) / rapidez Dentes não vitais: Opalescence Endo prático e eficaz Interno + externo mais lento, menos cómodo e maior toxicidade potencial Porque não se deve substituir logo as restaurações após o branqueamento? A cor não estabiliza logo A adesão não é igual (estabilização da estrutura dos dentes – 15 dias) Efeito no esmalte Brilho durante o tratamento que depois desaparece Sensibilidade dentária por desidratação Alterações microestruturais do esmalte – totalmente reversíveis O efeito do branqueamento é cumulativo. Esqueceu no fim de semana, não há problema e continua. Dentisteria Restauradora e a Polpa – Lesões Pulpares O complexo pulpo dentinario é constituído por dentina e polpa. A dentina próxima da polpa é aproximadamente 8 vezes mais permeável devido à exposição dos túbulos dentinarios. Permeabilidade – túbulos dentinarios expostos (cárie, fractura) – meio de ligamento com meio externo JAD – 96% de dentina intertubular Procedimentos restauradores lesivos Pressão sobre instrumentos de corte Dissecação (desidratação) com seringa de ar – porque há uma alteração do fluido dentinario provocando hipersensibilidade) Ruptura dos processos odontoblásticos (corte) Aquecimento (pode provocar coagulação, queimaduras extensas, evitar com refrigeração) Cuidados a ter Usar sempre refrigeração Instrumentar com contactos intermitentes Usar brocas novas (3 a 5 vezes) Evitar desidratação excessiva Utilizar métodos preventivos o Bom isolamento de campo (minimizar a entrada de bactérias) o Materiais restauradores com propriedades antibacterianas – CIV (liberta flúor) o Selamento marginal das restaurações o Encerramento dos túbulos dentinários com uso da técnica adesiva o Preparações dentinarias conservadoras o Técnicas que minimizem as tensões induzidas pela contracção de polimerização Espessura da dentina remanescente Factor primordial na protecção pulpar Nenhum material restaurador oferece melhor protecção para a polpa Estudos in vitro: o 0,5mm de dentina – diminui 75% substâncias tóxicas o 1mm – diminui 90% o 2mm – diminui mais de 90% Causas de inflamação pulpar Quando há invasão da polpa por bactérias ou pelas suas toxinas observa-se frequentemente inflamação grave ou necrose pulpar Quando se previne a contaminação bacteriana, a reacção pulpar é favorável com qualquer material o Amálgama o Cimento de Fosfato de Zinco o Resinas Compostas Auto e Fotopolimerizáveis o CIV o Resina acrílica Reacções pulpares inflamatórias aos materiais restauradores são leves e transitórias O uso de técnicas correctas e um bom controlo da contaminação bacteriana não trazem grandes problemas pulpares, mesmo que se dê exposição mecânica ou que se usem materiais de pH ácido Protecção Pulpar Características do material ideal Biocompatível Capacidade indutora de dentinogénese Bactericida ou bacteriostático Adesividade aos componentes dentários Adesividade ao material restaurador Talhar uma cavidade em que fica uma boa camada de dentina é necessário fazer protecção pulpar? O sistema adesivo é um meio de protecção Cavidade profunda com 1,5mm de dentina Faz-se protecção pulpar indirecta com vitrebond O condicionamento ácido é usado para abrir os túbulos para posteriormente serem selados com o sistema adesivo. Objectivo do hidróxido de cálcio Estimular a produção de dentina terciária pH básico provoca necrose superficial o Necrose da zona – fagocitose – células indiferenciadas – formam neodentina (passagem da necrose para dentina terciária) Se estamos em cima da polpa e não há exposição pode-se usar: o Óxido de zinco eugenol - factores que condicionam a protecção pulpar (condições ideais) Bom isolamento Hemorragia (conseguir ou não estancar) Tamanho da exposição Remoção de toda a dentina cariada Se estiver a alisar as paredes já não é dentina cariada – factores iatrogénicos Se ainda estiver a remover dentina cariada, a polpa já estava infectada Sintomatologia prévia Processos apicais através do raio-x prévio vai directamente para endodontia Sensibilidade Tecido cariado removido Exposição pulpar com protecção pulpar directa pode-se utilizar hidróxido de cálcio o Coloca-se um bocado de pó de hidróxido de cálcio o Depois coloca-se a pasta de hidróxido de cálcio o Em seguida coloca-se vitrabond (deve-se apenas colocar na zona do hidróxido de cálcio) o Tempo sem sintomatologia – dente deve ser monitorizado o Após fazer a protecção pulpar directa faz-se restauração definitiva (quanto menos se mexer no dente, melhor) Protecção Pulpar Directa Após a remoção de toda a dentina cariada fica uma fina camada de dentina justapulpar Uma exposição pulpar pode curar mas sempre na ausência de bactérias Condições para manter a vitalidade devem ser ideais, não podendo ser exposta à flora oral ou estar contaminada com lesão de cárie O hidróxido de cálcio tem sido altamente recomendado pelas suas propriedades antibacterianas Para proteger a saúde pulpar tem de haver um bom selamento e uma correcta técnica adesiva Do ponto de vista ético, o condicionamento ácido da polpa exposta não é aceite. Etiologia das reacções pulpares após procedimento restaurador Etiologia multifactorial o Penetração bacteriana na polpa causada por restauração não íntegra o Gradiente de pressão causado por elevada desidratação o Lesões traumáticas o Preparação dentária iatrogénica o Tensões derivadas de contracção de polimerização dos compósitos e adesivos o Sobreoclusão Caso clínico de espigão de fibra de vidro Caso Clínico 1 – Raio-x periapical 2 – Endodontia do dente ou retratamento 3 – Avaliar a zona apical Se estiver tudo bem: Limpar a resina do dente Preparação da periferia do dente Coloca-se um espigão quando: o Não há estrutura coronária remanescente suficiente para dar retenção Há 2 hipóteses para garantir a resistência mecânica o Sistema adesivo + espigão + restauração o Talhe do coto + espigão + coroa Em crianças devido ao crescimento ósseo deve-se fazer primeiro um tratamento restaurador e posteriormente colocar uma coroa definitiva. Etapas da colocação do espigão: Definição da cor – técnica de estratificação (escolha de dentina e esmalte) Enceramento de diagnóstico (chave de silicone) Preparação da cavidade Procedimento adesivo Estratificação do compósito Colocação e cimentação do espigão Acabamento e polimento Etapas Caracterizações – cor o Superfície da dentina – croma diminui da profundidade até à superfície Enceramento de diagnóstico o Chave de silicone – mais ao nível palatino e bordoincisal Preparação da cavidade o Remoção de resina o Preparação da cavidade – chanfro 90º (maior área de contacto e boa adaptação de resina) e ombro Remoção de gutta do canal com brocas Gattes o Critérios de escolha do espigão Deixar 3 a 5mm de gutta no ápex Deve ocupar 2/3 dentro do canal (não obrigatoriamente no caso dos caninos – ver quanto mede a coroa clínica) Tamanho da coroa – o espigão deve estar dentro do canal até à altura da coroa clínica, se não estiver comparar com o dente adjacente) o O espigão é colocado na raiz P de Msup e na raiz D de Minf. Trépanos Jacto de óxido de alumínio dentro do canal para aumentar a retenção micromecânica e remover resíduos, e eventual colocação no espigão para aumentar a microretenção (jacto de bicarbonato remove pigmentos) Lavar Colocação do espigão já cortado (experimentar) Procedimento adesivo o Aplicação de ácido com microbrush o Lavar e secar dentro do canal o Colocação das matrizes Cimentação do espigão o Cimento resinoso o Cimento dual (foto / auto) SISTEMA ADESIVO DUAL o Cimento fotopolimerizável CANAL 1º Etch and Rinse – SA: dual C: dual / auto (condicionamento ácido com ác. Orto.) 2º Etch and rinse – SA: dual RC: dual /auto 3º Selfetch (ex: multilink; autocondicionante) 4º cimento autocondicionante (unicem) COROA (restauração) 1º Etch and rinse – SA: dual RC: foto 2º Etch and rinse – SA: dual RC: dual/auto pode ser conjunto ou separado Restaurações indirectas Restaurações indirectas Feita fora da boca Implica impressão e modelos Tipos: Inlays, Onlays, Coroas, Facetas Classificação das restaurações protéticas em dentes posteriores Inlay – restauração indirecta estritamente intracoronária sem envolvimento das cúspides (MOD) Onlay – Restauração indirecta extracoronária com envolvimento das cúspides (pelo menos 1) Overlay – restauração com envolvimento e recobrimento de todas as cúspides OVERLAY vs COROA Vantagens Melhor contacto interproximal e morfologia dentária Melhor contacto oclusal Melhor adaptação marginal na parede cervical o Melhor selamentomarginal o Melhor resistência à microinfiltração e recidiva de cárie o Menor sensibilidade pós-operatória Evita problemas com a relação intercúspides provocada pela reaçcão de polimerizaçãoo – melhor grau de conversão de monómero em polímero Melhor polimento Melhores propriedades físico-mecânicas Melhor estética Overlay • Pode haver envolvimento das quatro cúspides mas não há da coroa clínica Coroa • Com envolvimento da coroa clínica Desvantagens Tempo de trabalho aumentado (várias consultas) – técnica directa 1 única consulta Custo elevado Técnica menos conservadora Indicações Inlay/ onlay – PM e M com perda de estrutura média no sentido V/L e cúspides remanescentes com larga superior a 1,5mm Overlay – recobrimento de cúspides com perda de grande suporte dentário Quando obtar por inlay ou onlay? Tamanho do istmo do preparo Grau de destruição coronária Procedimento clínico 1ª Consulta o Selecção da cor o Verificação da oclusão o Remoção do material restaurador pré-existente / remoção de tecido cariado o Preparo Preparo cavitário expulsivo (paredes divergentes para oclusal) Ângulo cavo superficial 80º (expulsividade 10º) Ângulo cavo superficial sem bisel Ângulos internos muito arredondados Profundidade mínima 1,5mm/ 2mm e 2,5mm nos pontos de contacto oclusal Redução cuspídea de 1,5mm a 2mm (quando necessário) Istmo maior que 1,5 a 2mm Forma de contorno com limites em esmalte (devido à resistência adesiva ser maior no esmalte e não haver resistência mecânica primária, deve ser feito com uma resina mais viscosa híbrida ou microhíbrida) Linhas de terminação fora dos contactos oclusais e em áreas facilmente higienizáveis Colocação do material de preenchimento se necessário Acabamento e polimento do preparo o Impressão com elastómeros (silicone de adição ou poliéter) o Registo oclusal o Restauração provisória Directa (colocar RC na cavidade) IRM (mas tem que se deixar 2 a 3 semanas porque o eugenol interfere na polimerização) 2ª Consulta o Remoção da restauração provisória o Limpeza da cavidade o Colocação do inlay/ onlay/ overlay no preparo e verificar Integridade marginal Pontos de contacto Morfologia Cor Oclusão – só depois da cimentação no onlay / inlay e na RC pode-se verificar a oclusão o Preparação do onlay/ inlay/ overlay Resina composta Jacto de óxido de alumínio 50 um Cerâmicas Jacto de óxido de alumínio 50 um Aplicação de ácido fluorídrico Sialinização Aplicação do sistema adesivo – segundo instruções do fabricante o Preparação do doente Isolamento do campo operatório Profilaxia do preparo Condicionamento ácido Aplicação de sistema adesivo o Cimentação Aplicação do cimento de resina de dupla polimerização (dual care) isolamento de dentes adjacentes com matrizes ou tiras de Teflon Inserção do inlay/overlay/ onlay e fotopolimerização durante 5seg Remoção dos excessos de resina interproximal e oclusal Fotopolimerização Aguardar polimerização química Polimento Aplicação de selante marginal Aplica-se o cimento na peça, nunca na cavidade Após cimentação, se tiver alta a oclusão usam-se brocas diamantadas, pastas de polimento para diminuir a oclusão Procedimento laboratorial Modelo mestre Modelo com torquel construir e passar para o modelo mestre Anestesia Estrutura química do anestésico Grupo aromático lipofílico + cadeia intermédia + grupo hidrofílico Os agentes amidas são mais utilizados por terem maior acção e menos reacções alérgicas associadas (taxa de hipersensibilidade dos ésteres mais elevada) Clínica do Instituto Lidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000 Mepivacaína a 3% (sem vasoconstritor) Articaína a 4% com epinefrina a 1:100.000 Cálculo de miligramas por anestubo 2% = 20 x 1,8 = 36mg/anestubo 20 – mg/ml 1,8 – volume anestubo Cadeia intermédia Ésteres Benzocaína Procaína Aminas Articaína Bupivacaína Lidocaína Doses Máximas Recomendadas de Anestésico Local Adulto Criança Lidocaína a 2% + epinefrina (ex: 31,14mg) 300 / 500 mg (9-10) / (16) 4,4 / 7mg/Kg Mepivacaína a 3% 300 (5 anest) / 400 (4 anest) mg 4,4 / 6,6 mg/Kg Articaína a 4% + Epinefrina 1:100.000/200.000 (ex: 72mg) 500mg (7 anestubos) 7 mg/Kg Vasoconstritor Todos os anestésicos locais com excepção da cocaína provocam vasodilatação. Para aumentar a duração da acção do anestésico local é necessário vasoconstrição (ex: epinefrina) Por regra deve-se usar vasoconstritor, há duas excepções: Feocromocitoma Hipertiroidismo não controlado Vantagens Diminui o fluxo sanguíneo local, diminuindo a hemorragia Mantém o anestésico local próximo do local de administração, prolongando o efeito local/ tempo de acção Diminui a absorção dos anestésicos locais no sistema cardiovascular Diminui a incidência de efeitos adversos Diminui a toxicidade sistémica Diluição É dada sob a forma de rácio (ex: 1/200.000) Nas soluções anestésicas usadas em MD os vasoconstritores são menos concentrados, mais diluídos Doses máximas são dadas em mg ou microgramas Ex: [ 1 : 1000 ] = 1g em cada 1000ml de soluto (+ 9ml de solvente – água destilada) = 1000mg/1000ml = 1mg/ml = 1000microg/ml [1 : 10.000] = 0,1 mg/ml Actualmente uma [1:200.000] de epinefrina permite resultados comparáveis com menos efeitos adversos. Epinefrina Doente saudável (ASA I) Doente com DCV (ASA III ou IV) 1:100.000 (18) 11 anestubos 2 anestubos1:200.000 (9) 22 anestubos 4 anestubos Nota – não chegamos a dar 11 / 22 anestubos porque temos que considerar a toxicidade do anestésico local que é bem maior. Contra-indicações Pressão arterial superior a 200mm/Hg sistólica ou 115mm/Hg diastólica Hipertiroidismo não controlado Doença cardíaca grave o Enfarte há menos de 6 meses o Angina instável o AVC há mais de 6 meses B-bloqueantes não específicos Inibidores da MAO Antidepressivos tricíclicos Alergias a sulfetos Alternativas sem vasoconstritor Mepivacaína a 3% 40min, anestesia pulpar e anestesia troncular Prilocaína a 4% 60 minutos Ponderar risco/ benefício Quanto maior o risco médico do doente, mais importante é o controlo eficaz da dor e da ansiedade. Agulhas Longa – 25G = 0,51 / 0,25 (diâmetro interno/ externo) o 32mm o Usada na anestesia troncular (alveolar inferior e bloqueio maxilar) Curta – 27G = 0,41 / 0,20 o 20mm o Usada em anestesia infiltrativa e intraligamentar (bloqueio maxilar) Não há necessidade de penetração completa nos tecidos moles. Técnicas anestésicas Maxila Infiltrativa local para dente único ou supraperióstica Mandíbula Infiltrativa local ou troncular (bloqueio do nervo alveolar inferior) O bloqueio do nervo mentoniano não fornece anestesia pulpar, só de tecidos moles. Grávidas e Lactentes Lidocaína Vasoconstritores – nas grávidas há o risco potencial de diminuir irrigação placentária Vasoconstritor nas grávidas – octopressina Adrenalina = epinefrina purificada
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