Rotura Prematura de Membranas Ovulares

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Andressa Marques – medicina UFR 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES 
INTRODUÇÃO 
→As membranas e o líquido amniótico funcionam como uma barreira protetora, que gera um ambiente 
estéril, principalmente em relação à microbiota bacteriana vaginal, e exercem funções essenciais para 
a proteção, o crescimento e o desenvolvimento do feto. 
→A alteração da integridade da cavidade amniótica interfere nessas funções. 
→A integridade da cavidade amniótica também propicia uma tensão adequada sobre o tórax fetal, o 
que é muito importante para a boa formação dos pulmões fetais, logo, em caso de RPMO pode haver 
comprometimento da formação pulmonar e consequente hipoplasia dos pulmões fetais (principalmente 
nos rompimentos muito precoces) 
→A RPMO em mulheres com IG inferior a 37 semanas é um dos problemas mais comuns atualmente 
e existem vários pontos controversos em relação à conduta frente ao diagnóstico, como a questão de 
adotar ou não conduta expectante, necessidade de hospitalização, administração de 
antibioticoprofilaxia, o uso de tocolíticos e corticosteroides, os métodos utilizados para diagnosticar 
infecção e a época ideal do parto. 
 
 
DEFINIÇÃO DE RPMO 
→É definida consensualmente como a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica 
comprovadamente antes do início do trabalho de parto. 
→Essa definição independe da idade gestacional; ou seja, pode-se ter uma RPMO antes de 37 
semanas de gestação e após (rotura pré-termo e rotura a termo). 
→O período de latência é definido como o intervalo entre a rotura das membranas e o início do 
trabalho de parto. (é considerado prolongado se for superior a 12 – 24 horas) 
→Na rotura prematura das membranas ovulares que ocorre no termo, 90% dos casos evoluem para o 
parto em até 24 horas, enquanto nas pré-termo o período de latência é inversamente relacionado com 
a IG em que ocorreu a rotura. 
→A rotura de especial interesse em função das maiores dificuldades é aquela que ocorre antes das 
34 de IG, devido a imaturidade pulmonar dos fetos nesses casos. 
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ETIOLOGIA 
→Pode ser dividida em espontânea ou iatrogênica, sendo a última decorrente, principalmente, de 
cirurgias cervicais durante a gestação ou de procedimentos invasivos intrauterinos, como 
amniocentese, biópsia de vilosidades coriônicas e laser terapia. 
→Todavia, no Brasil, devido à baixa prevalência dos procedimentos invasivos, em especial 
amniocentese citogenética, a participação desses procedimentos como etiologia é pouco relevante. 
→A rotura iatrogênica possui bom prognóstico na maioria dos casos. 
→Já a RPMO espontânea é complexa e multifatorial, envolve fatores que alteram a estrutura das 
membranas, cujo principal componente é o colágeno, sendo os mais importantes: 
➢ Sobredistensão uterina (polidrâmnio e gestação múltipla) 
➢ Fatores mecânicos (contrações uterinas e movimentação fetal) 
➢ Alteração da integridade cervical (incompetência cervical e circlagem) 
➢ Fatores intrínsecos às membranas (deficiência de alfa-1-antitripsina e síndrome de Ehlers-
Danlos). 
➢ Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo) 
➢ Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico. 
 
→Esses fatores estão relacionados com infecção ascendente da microbiota vaginal, sendo esta 
a causa identificável mais frequentemente associada a RPMO. 
→Os principais agentes envolvidos são: estreptococos do grupo B; Gardnerella vaginalis; Neisseria 
gonorrhoeae; Escherichia coli; Bacteroides spp; Peptoestreptococcus spp. e enterecocos. 
→A presença desses agentes determinaria a produção de colagenases e proteases, com alteração da 
estrutura das membranas, provocando a rotura. 
 
COMPLICAÇÕES 
➢ MATERNAS 
→Corioamnionite – infecção ovular ou intra-amniótica 
→Endometrite 
→Bacteremia 
→Essas são as mais frequentes; estudos demonstram que 70% das RPMO pré-termo apresentam 
sinais histopatológicos de corioamnionite. 
 
➢ FETAIS 
→ As 3 mais importantes são: hipoplasia pulmonar, prematuridade e infecção neonatal. 
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AVALIAÇÃO DA GESTANTE 
→Deve adotar uma sequência semiológica: 
1. Confirmação do diagnóstico 
2. Determinação da IG / Avaliação ultrassonográfica 
3. Avaliação da presença de infecção materna e/ou fetal 
4. Avaliação da vitalidade fetal e 
5. Hospitalização 
 
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA 
→É feita clinicamente em 90% dos casos. 
→A gestante relata perda de líquido e, ao exame especular, observa-se escoamento de líquido pelo 
orifício externo do colo uterino. 
→Pode-se lançar mão da compressão do colo uterino em algumas vezes ou solicitar que a gestante 
realize a manobra de Valsalva para observar o escoamento. 
→Em função da ausência de estudos que comprovem a segurança do toque vaginal em suspeitas de 
RPMO, o toque não deve ser realizado pelo risco inerente de infecção. 
→Em caso de dúvida no diagnóstico, podem ser realizados testes que verificam a mudança do pH 
vaginal de ácido (4,5 a 6) para alcalino (7,1 a 7,3). Os testes são: 
➢ Papel de nitrazina: o papel fica azul quando em pH alcalino. 
➢ Teste do fenol vermelho: após deixar um tampão na vagina da mulher por algum tempo, ele 
muda de uma coloração laranja para vermelho quando se pinga algumas gotas de reagente. 
➢ Avaliação direta do pH. 
➢ Arborização do muco cervical (cristalização do LA): após rotura das membranas, o líquido 
amniótico, rico em estriol, passa pelo canal cervical e entra em contato com o muco cervical; 
esse muco, quando aquecido sobre uma lâmina, apresenta fenômeno de arborização, que pode 
ser constatado ao microscópio óptico comum; na ausência de arborização do muco, infere-se 
que não houve contato dele com o estriol presente no líquido amniótico. (aspecto de samambaia) 
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➢ Outros: (mais caros, pouco disponíveis ainda!) 
 
 
→O exame ultrassonográfico também é fortemente sugestivo de RPMO quando há diminuição do 
volume do líquido, entretanto, insuficiência placentária grave, agenesia renal fetal e uropatia 
obstrutiva também ser aventadas. (US não é confirmatório então) 
 
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL/AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA 
→É realizada pela história clínica da gestante – data da última menstruação (DUM) e confirmada por 
exame ultrassonográfico de primeiro trimestre. 
→Avaliar a apresentação fetal e estimar o peso fetal, visto o risco de prematuridade 
→Avaliar o ILA (índice de líquido amniótico) 
→Avaliar o bem-estar fetal com o perfil biofísico fetal, com atenção aos movimentos respiratórios 
(FCF, movimentos respiratórios, movimentos fetais, tônus fetal e ILA) 
AVALIAÇÃO DA PRESENÇA DE INFECÇÃO MATERNA/FETAL 
→A avaliação da presença de corioamnionite é FUNDAMENTAL para a conduta na RPMO, uma vez 
que após o diagnóstico de infecção, a conduta é resolutiva, independentemente da IG. 
→A via de infecção pode ser ascendente a partir da microbiota vaginal ou hematogênica. 
 
 
→Fatores de risco que aumentam a chance de corioamnionite: 
• Número de exames vaginais durante o trabalho de parto (seis ou mais) 
• Duração do trabalho de parto (maior que 12 horas) 
• RPMO há mais de 24 horas 
• Colonização materna por estreptococos do grupo B 
• Líquido meconial 
 
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→Afastando-se outros focos de infecção, o diagnóstico de corioamnionite se baseia na presença de: 
UM CRITÉRIO MAIOR (FEBRE ≥37,8°C) ou pelo menos DOIS DOS SEGUINTES SINAIS: 
-Taquicardia materna (FC > 100 bpm) 
-Taquicardia fetal (FC basal > 160 bpm) 
-Útero irritável (contrações irregulares) 
-Saída de secreção purulenta pelo orifício externo do colo uterino 
-Leucocitose (>15000/mm3 ou aumento de 20%, especialmente se houver desvio a esquerda) 
-Diminuição abrupta da quantidade de líquido amniótico 
-Diminuição de movimentos fetais e, principalmente, ausência de movimentos respiratórios no perfil 
biofísico fetal 
-Aumentomaior que 20% da proteína C reativa (observar que há aumento na gravidez) 
 
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL 
→DIARIAMENTE! 
→Deve ser realizada por meio da cardiotocografia e do perfil biofísico fetal; 
→Um parâmetro importante na avaliação do perfil biofísico fetal é a presença de movimentos 
respiratórios; estudos relatam que a ausência de movimentos respiratórios ocorre de 24 a 48 horas 
antes dos sinais clínicos de corioamnionite. 
→Principal parâmetro = MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS → quando ausentes são considerados 
indicativos de infecção materna e ou/ fetal 
 
HOSPITALIZAÇÃO 
→As mulheres com diagnóstico de RPMO que apresentam fetos viáveis devem permanecer em regime 
de internação hospitalar até o parto, com poucas situações de exceção. 
→As gestantes são mantidas em repouso com monitorização dos sinais clínicos e laboratoriais de 
infecção e da vitalidade fetal. 
→A Clínica Obstétrica da HC-FMUSP recomenda conduta expectante em regime hospitalar, no 
entanto, em situações especiais, pode-se adotar conduta expectante em regime domiciliar desde que 
alguns critérios sejam observados: 
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ASPECTOS CONTROVERSOS 
→A conduta na RPMO se mostra controversa em alguns tópicos e isso dificulta a ação do obstetra no 
seu seguimento. 
→Aspectos discutidos: efetuar ou não tocólise; administrar ou não a corticoterapia para a acelerar 
a maturação pulmonar fetal; há necessidade ou não de antibioticoprofilaxia. 
→De início ressalta-se que em IG < 26 semanas não está recomendada a administração de 
antibioticoprofilaxia, de corticosteroides ou a tocólise. 
 
CONDUTA 
→Diante do diagnóstico de RPMO, interna-se a gestante e a conduta inicial preconizada pela Clínica 
Obstétrica do HC-FMUSP baseia-se em: 
➢ Confirmação da idade gestacional 
➢ Pesquisa de sinais de corioamnionite no momento da internação 
➢ Avaliação da vitalidade fetal 
→Diante da normalidade dos 2 últimos tópicos, adota-se a conduta a seguir: 
 
 
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CONDUTA EM GESTAÇÕES ABAIXO DE 36 SEMANAS 
→Conduta expectante 
→Diante dessa conduta, é imprescindível o controle da vitalidade fetal e a pesquisa de corioamnionite. 
→Mantem-se a paciente internada e a condução ambulatorial não é rotina no HC-FMUSP 
→Na internação, realiza-se o exame especular e colhe-se o conteúdo cervical para pesquisa de 
gonococo e Chlamydia trachomatis, cultura de secreção vaginal para Escherichia coli e, 
principalmente, cultura de introito vaginal e perianal para estreptococos do grupo B. 
→Em seguida inicia-se a antibioticoprofilaxia, que deverá ser mantida por 48 horas, podendo ser 
interrompida antes se houver resultado de cultura negativo. 
→Utiliza-se a penicilina G cristalina, em dose de ataque de 5 milhões de UI por via IV e, depois, 2,5 
milhões de UI por via IV a cada 4 horas. 
→Caso haja evolução para trabalho de parto, e o resultado da cultura seja positivo ou não esteja 
disponível, a antibioticoprofilaxia é mantida até o nascimento. 
→O resultado da cultura é válido por 5 semanas, logo, nova coleta deve ser feita após esse período 
ou entre 35 e 37 semanas. 
→Deve-se realizar diariamente cardiotocografia e perfil biofísico fetal para avaliação da vitalidade 
fetal, em razão do maior risco de sofrimento fetal na RPMO. O exame ultrassonográfico permite a 
avaliação da quantidade de líquido amniótico, e quanto menor for o volume, maior será a correlação 
com infecção e menor o período de latência, o que pode levar a um pior prognóstico. 
→Caso não haja sinais de corioamnionite, de trabalho de pano ou de sofrimento fetal, a interrupção 
da gestação é feita com 36 semanas, baseada na melhor evolução do recém-nascido no berçário. A 
via de parto é obstétrica e dá-se preferência à via vaginal, em razão da menor morbidade materna 
associada. 
 
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CONDUTA DIANTE DO DIAGNÓSTICO DE CORIOAMNIONITE 
→A conduta é ativa (indução do parto), independentemente da IG. 
→A via de parto preferencial é vaginal, e a antibioticoterapia deve ser iniciada. 
→Utiliza-se na corioamnionite 2 tipos de esquemas terapêuticos, dependendo da disponibilidade no 
serviço: 
1. Ampicilina na dose de 2g, por via intravenosa, a cada 6 horas + gentamicina na dose de 1,5 
mg/kg, por via IV, a cada 8 horas + metronidazol 500 mg por via IV a cada 8 horas. (A ampicilina 
e a gentamicina devem ser administrados a partir do momento do diagnóstico, ao passo que a utilização 
do metronidazol é iniciada após o clampeamento do cordão umbilical.) 
2. Clindamicina na dose de 900 mg, por via IV, a cada 8 horas + gentamicina, 1,5 mg/kg, por via 
IV, a cada 8 horas. 
→A antibioticoterapia deve ser mantida até 48 horas após o último episódio de febre, e a ampicilina 
já constitui boa opção para profilaxia contra a infecção neonatal por estreptococos do grupo B. 
 
 
CONDUTA NA RPMO APÓS 36 SEMANAS 
→Conduta ativa – indução do parto ou realização de cesárea imediatamente, caso tenha 
contraindicação para indução. 
→Optando-se por resolução por via alta (cesárea), a proteção da cavidade peritoneal com colocação 
bilateral de compressas úmidas nas goteiras peritoneais é preconizada. 
→Em casos de trabalho de pano no termo da gestação com rotura prematura de membranas por mais 
de 18 horas ou em casos de trabalho de parto prematuro, preconiza-se a profilaxia da infecção 
neonatal por estreptococos do grupo B, para todas as gestantes com cultura do conteúdo vaginal e 
perianal positiva ou quando não foi realizada a cultura também. 
→Utiliza-se para tanto, antibioticoterapia durante o trabalho de parto, com dose de ataque de 5 
milhões de UI de penicilina C cristalina por via intravenosa e, depois, 2,5 milhões de UI, por via IV, a 
cada 4 horas até o nascimento; ou dose de ataque de 2 g de ampicilina, por via intravenosa, e, depois, 
1 g, por via intravenosa, a cada 4 horas até o nascimento. 
→É necessária a administração de antibióticos por pelo menos 4 horas antes do nascimento para que 
a profilaxia seja considerada adequada. Caso haja alergia a penicilina, pode-se utilizar a clindamicina 
na dose de 900 mg, também por via intravenosa, a cada 8 horas. 
 
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REFERÊNCIAS 
Zugaib, obstetrícia – 3ª edição, seção 5, capítulo 37. 
Slides da aula do professor.