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Módulo DRAMA - Problema 1 - Leptospirose Fisiopatogenia, Diagnóstico, Quadro Clínico, Tratamento

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Thaís Pires
2
Problema 1
1. Identificar a relação entre o destino dos resíduos (lixos domiciliares, industriais, hospitalares e outros) e a inserção do homem nestes ambientes;
RESÍDUO é tudo aquilo que não foi aproveitado nas atividades de indústrias, comércios e residências, como o lixo e demais materiais e que devem ser descartados. Podem ser orgânicos (como restos de alimento) ou não (derivados de materiais como plástico, vidro e metal, por exemplo).
Em 2010, foi instituída a POLÍTICA NACIONAL DE RESÍDUOS SÓLIDOS, classificando-os quanto a:
1. Origem
a. Resíduos Domiciliares – originários de atividades domésticas em residências urbanas
b. Resíduos de Limpeza Urbana – originários da varrição, limpeza de logradouros e vias públicas, i.e., serviços de limpeza urbana
c. Resíduos Sólidos Urbanos – engloba o a e o b
d. Resíduos de estabelecimentos comerciais e prestadores de serviço – os que são gerados nessas atividades
e. Resíduos Industriais – gerados nos processos produtivos e nas instalações industriais
f. Resíduos de Serviços de Saúde – gerados nos serviços de saúde
g. Resíduos da Construção Civil – gerados nas construções, reformas, reparos e demolições de obras de construção civil, incluídos os resultantes da preparação e escavação de terrenos para obras civis
2. Periculosidade 
a. Resíduos Perigosos – aqueles que, em razão de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade, toxicidade, patogenicidade, carcinogenicidade, teratogenicidade e mutagenicidade, apresentam significativo risco à saúde pública ou à qualidade ambiental
b. Resíduos Não Perigosos – aqueles que não se enquadram nos perigosos (kk)
A ABNT elaborou um conjunto de normas para CLASSIFICAÇÃO e PADRONIZAÇÃO dos tipos de resíduos sólidos quanto aos seus RISCOS POTENCIAIS ao meio ambiente e à saúde pública, para que possam ser DESTINADOS CORRETAMENTE
1. Classe 1 – PERIGOSOS – em função da sua característica de INFLAMABILIDADE, CORROSIVIDADE, REATIVIDADE, TOXICIDADE e PATOGENICIDADE, podem apresentar risco à saúde pública, provocando ou contribuindo para um aumento de mortalidade ou incidência de doenças esse tipo de resíduo precisa ser INCINERADO ou DISPOSTO EM ATERRO ESPECIAL para resíduos perigosos
2. Classe 2 – NÃO PERIGOSOS – produtos não perigosos (kk), como resíduos de restaurantes, de madeira, metais ferrosos / eles são divididos em subclasses e todas essas podem ser dispostas em ATERROS SANITÁRIOS, com uma atenção para os componentes desses resíduos (orgânica, papel, vidro, metal) a fim de se observar uma possível RECICLAGEM!
a. Classe 2A – NÃO INERTES – podem ter propriedades como ser BIODEGRADÁVEL, COMBUSTÍVEL ou SOLÚVEL EM ÁGUA
b. Classe 2B – INERTES – qualquer resíduo que, quando submetido a um contato dinâmico com agua destilada em temperatura ambiente, não tiver nenhum dos seus constituintes solubilizado
O conjunto de ações que objetivam a minimização da geração de lixo e a diminuição da sua periculosidade = FASE DE TRATAMENTO uma forma de torna-los menos agressivos para a disposição final, diminuindo, quando possível, o seu VOLUME / Dentre as formas de tratamento:
	Compostagem – processo pelo qual a matéria orgânica PUTRECÍVEL é degradada biologicamente, obtendo-se um produto que pode ser usado como ADUBO / Essa compostagem pode ser feita em domicílio ou em unidades de compostagem! A viabilização desse processo em larga escala é complexa, uma vez que não há uma separação do lixo orgânico o contato com outros resíduos sólidos causa CONTAMINAÇÃO DO MATERIAL ORGÂNICO por coliformes fecais, salmonelas e estreptococos fecais, entre outros microorganismos patogênicos
	Incineração - É a transformação da maior parte dos resíduos em gases, através da queima em altas temperaturas (acima de 900º C), em um ambiente rico em oxigênio, por um período pré-determinado, transformando os resíduos em MATERIAL INERTE e diminuindo sua massa e volume / Os incineradores são dotados de FILTROS, evitando a dispersão de gases tóxicos na atmosfera (teoricamente), sendo a irregularidade dessa filtragem o principal motivo pelo qual centros de incineração estão sendo desativados! Além do CO2 e do vapor de água, outros gases são produzidos, incluindo diversas substâncias tóxicas, como metais pesados Entre elas, destacam-se as DIOXINAS E OS FURANOS, classificados como poluentes orgânicos persistentes – POPs, que são tóxicos, cancerígenos, resistentes à degradação e acumulam-se em tecidos gordurosos (humanos e animais) BIOCUMULATIVOS Esses poluentes são transportados pelo ar, água e pelas espécies migratórias, sendo depositados distante do local de sua emissão, onde se acumulam em ecossistemas terrestres e aquáticos Daí a importância da regularidade de centros de incineração – quando há a simples queima do lixo, o homem é exposto a essas DIOXINAS, causando problemas para toda a cadeia alimentar
	Pirólise – diferentemente da incineração, na pirólise há queima na AUSÊNCIA DE OXIGÊNIO em um ambiente fechado
	Reciclagem – reaproveitamento dos componentes dos resíduos de forma a resguardar as fontes naturais e conservar o meio ambiente / Como TODO TRATAMENTO PRODUZ UM REJEITO (material que não pode ser utilizado), a disposição final em aterros é imprescindível para TODO TIPO DE TRATAMENTO
1) A RECICLAGEM QUÍMICA que consiste em transformar os plásticos em produtos petroquímicos básicos. Assim, são recuperados os componentes químicos individuais que servem para produção de novos plásticos.
2) A RECICLAGEM MECÂNICA que consiste em produzir grânulos que podem ser utilizados na fabricação de mangueiras, pisos e sacos de lixo.
	Aterro Sanitário - um método de aterramento dos resíduos em terreno preparado para a colocação do lixo, de maneira a causar o MENOR IMPACTO AMBIENTAL POSSÍVEL - As vantagens do aterro sanitário são a viabilidade do processo, a possibilidade de receber diversos tipos e diversas quantidades de lixo e, acima de tudo, a utilização posterior dessas áreas, como parques, por exemplo
· o SOLO é protegido por uma manta isolante (chamada de geomembrana) ou por uma camada espessa de argila compactada, impedindo que os líquidos poluentes, lixiviados ou chorume, se infiltrem e atinjam as águas subterrâneas;
· são colocados dutos captadores de gases (drenos de gases) para impedir explosões e combustões espontâneas, causadas pela decomposição da matéria orgânica. Os gases podem ser queimados para evitar sua dispersão na atmosfera;
· é implantado um sistema de captação do chorume, para que ele seja encaminhado a um sistema de tratamento; Chorume é o nome que se dá aos produtos da decomposição de matéria orgânica oriunda do lixo, já em estado de putrefação, misturada à água da chuva e que exala um cheiro desagradável
· as camadas de lixo são compactadas com trator de esteira, umas sobre as outras, para diminuir o volume, e são recobertas com solo diariamente, impedindo a exalação de odores e a atração de animais, como roedores e insetos;
· o acesso ao local deve ser controlado com portão, guarita e cerca, para evitar a entrada de animais, de pessoas e a disposição de resíduos não autorizados
· Nos aterros sanitários, o lixo é separado e acondicionado em locais específicos. 
Aterro Controlado - não é considerado uma forma adequada de disposição de resíduos porque os problemas ambientais de contaminação da água, do ar e do solo não são evitados, já que não são utilizados todos os recursos de engenharia e saneamento que evitariam a contaminação do ambiente representa uma alternativa melhor do que os lixões, e se diferenciam destes por possuírem a COBERTURA DIÁRIA DOS RESÍDUOS COM SOLO E O CONTROLE DE ENTRADA E SAÍDA DE PESSOAS
Unidades de Segregação – prevê a instalação de um galpão para a TRIAGEM manual dos resíduos em esteira / Quando o município realiza a coleta seletiva, os resíduos já chegam separados (reciclável/orgânico)
Lixão - área onde os resíduos de diversas origens são DEPOSITADOS A CÉU ABERTO. / Não há separação prévia de materiais e nem qualquer tipo de controle ambiental; leva substâncias tóxicaspara o solo e lençóis freáticos, o que caracteriza o método como bastante agressivo ao meio ambiente / Muitos materiais ali depositados podem ser REUTILIZADOS OU RECICLADOS ou seja, é uma fonte de renda para a população carente, consequentemente, um grande número de adultos, adolescentes e até mesmo crianças e idosos é atraído para este ambiente estas pessoas se arriscam em busca de materiais recicláveis para venda e para consumo próprio, inclusive com alimentos
O lixo a céu aberto contribui para A PROLIFERAÇÃO DE DIVERSOS VETORES como moscas, mosquitos e ratos, o que se torna mais um agravante já que os catadores estão sujeitos não apenas à CONTAMINAÇÃO DIRETA PELO LIXO, mas também às DOENÇAS CAUSADAS POR ESTES VETORES.
O descarte de equipamentos eletrônicos, pilhas e baterias em lixões pode ser catastrófico resíduos químicos dos componentes destes materiais são muito tóxicos porque contém METAIS PESADOS, degradados lentamente pelo meio ambiente. Esses metais ENTRAM NA CADEIA ALIMENTAR e como não são metabolizados por organismos, ficam acumulados e causam, principalmente, DANOS AOS SISTEMAS NERVOSO E CARDIOVASCULAR.
2.Reconhecer os sintomas e sinais de infecção pela Leptospira, bem como sua relação com a disseminação pela urina dos roedores;
Leptospirose é uma DOENÇA FEBRIL AGUDA causada pela bactéria do tipo espiroqueta Lepitospira interrogans (existe a forma não patogênica, a L. biflexa) – é uma bactéria aeróbica obrigatória, podendo permanecer viável em solo úmido ou na água por meses, porém só completa o ciclo em um hospedeiro - é uma ZOONOSE transmitida pelo contato com URINA de animais infectados ou ÁGUA E LAMA CONTAMINADAS pela urina contaminada no meio URBANO, o principal reservatório animal é o rato de esgoto, mas pode aparecer em suínos, bovinos, equinos, ovinos e CÃES / o homem, hospedeiro FINAL da bactéria, infecta-se pela PENETRAÇÃO do microoganismo através da PELE COM LESÕES, PELE ÍNTEGRA imersa por muito tempo ou por MUCOSAS a transmissão inter-humana é muito rara!
Letalidade de 10%, chegando a 50% quando apresenta síndrome de hemorragia pulmonar
Epidemiologia – As enchentes, além de acumularem água no ambiente peridomiciliar, também favorecem a migração dos roedores para esse entorno Não somente em enchentes há uma grande transmissão da bactéria, mas também na COLHEITA DO ARROZ, MINAS E TÚNEIS, PESCARIA, ESTÁBULOS, ABATEDOUROS, ESGOTOS, NATAÇÃO EM REPRESAS 
Patogênese – inicialmente, as leptospiras penetram a pele ou mucosa e, pela movimentação ativa com liberação de HIALURONIDASE, se difundem pelo tecido conjuntivo, atingindo diversos compartimentos corporais, como SANGUE, LÍQUOR, HUMOR AQUOSO sem que haja reação inflamatória = FASE DA LEPTOSPIREMIA existem dois aspectos importantes nessa fase inicial: 
· LESÃO DIRETA do endotélio vascular, levando a uma capilarite generalizada (permite extravasamento de líquido para o 3º espaço e fenômenos hemorrágicos); 
· ADESÃO DA LEPTOSPIRA à membrana das células, causando a sua DISFUNÇÃO ORGÂNICA, sem, entretanto, apresentar INFLAMAÇÃO!!! A síndrome febril pode ser decorrente da liberação de citocinas induzidas pelo FATOR DE VIRULÊNCIA da própria bactéria
Na forma grave (Síndrome de Weil), os órgãos mais afetados são FÍGADO, RIM, PULMÃO, CORAÇÃO e MÚSCULO ESQUELÉTICO
		Fígado e Rim – apresenta colestase com algumas alterações morfológicas nos hepatócitos, sem, entretanto, apresentar SINAIS INFLAMATÓRIOS PRONUNCIADOS – a disfunção hepática se dá na EXCREÇÃO BILIAR, justificando a elevação de BILIRRUBINA / Nos RINS, pode haver NEFRITE INSTERSTICIAL E NECROSE TUBULAR, mas essa disfunção não é proporcional aos achados inflamatórios a ISQUEMIA RENAL é decorrente do extravasamento do líquido para o terceiro espaço e é crucial para a LESÃO RENAL
		Pulmão, Coração e Músculo Esquelético – desde o início da diálise em pacientes com síndrome de Weil, a principal causa de morte é a DISFUNÇÃO PULMONAR e é uma consequência do extravasamento de snague e líquido para o interior dos alvéolos 
 
A segunda fase da infecção por leptospira começa quando são produzidos IgM ANTILEPTOSPIRA = FASE IMUNE – essa resposta é capaz de eliminar as leptospiras de quase TODOS OS ÓRGÃO, exceto MENINGES, OLHOS E RINS a eliminação de leptospiras viáveis pela urina por até 6 SEMANAS A 3 MESES é significativa
Quadro Clínico - pode variar desde OLIGOASSINTOMÁTICO, LEVE e de EVOLUÇÃO BENIGNA até FORMAS GRAVES, como a SÍNDROME DE WEIL (icterícia + insuficiência renal + hemorragias) / O período de incubação tem em média 7-14 DIAS (podendo variar de 1 a 30 dias) cerca de 90-95% dos casos apresentam-se como uma SÍNDROME FEBRIL (semelhante a influenza e dengue) = FORMA ANICTÉRICA, e 5-10% evoluem para a forma grave = FORMA ICTÉRICO-HEMORRÁGICA = SÍNDROME DE WEIL grande parte dos anictéricos passa despercebida!!
a. Forma Anictérica – síndrome febril aguda, de início súbito, como uma “gripe forte” – a sua primeira fase (leptospiremia) dura 3-7 DIAS e a segunda fase de 4-30 DIAS
a. Leptospiremia – febre remitente (38-40°C – apresenta oscilações durante o dia, mas não normaliza), calafrios, cefaleia frontal e retro-orbitária, náuseas, vômitos e intensa mialgia (panturrilhas – palpação dolorosa, dorso e abdome), sufusões conjutivais (olho vermelho – 30-40% casos) / Sintomas menos frequentes: diarreia, tosse seca, erupção cutânea
b. Imune – seu início é marcado pela redução da febre gradualmente e pelo início novamente, porém em menor intensidade – pode apresentar COMPLICAÇÕES REATIVAS como meningite asséptica e uveíte – a MENINGITE ASSÉPTICA ocorre em 15-40% dos pcts e cursa com cefaleia intensa, vômitos e eventual estado confusional (EF mostra irritação meníngea) – a UVEÍTE geralmente anterior é uma manifestação mais TARDIA, podendo ser uni ou bilateral 
c. Achados Laboratoriais – apresenta LEUCOCITOSE COM DESVIO À ESQUERDA – plaquetopenia, VHS elevado, elevação de enzimas musculares
b. Forma Ictero-Hemorrágica/Síndrome de Weil – marcada por ICTERÍCIA + DISFUNÇÃO RENAL + DIÁTESE HEMORRÁGICA – normalmente o pct inicia com quadro semelhante à fase leptospirêmica da anictérica evoluindo de maneira FULMINANTE para uma síndrome multissistêmica – após 4-9 dias, as complicações que definem a síndrome aparecem a febre persiste, podendo diminuir ou aumentar; HEPATOMEGALIA + ESPLENOMEGALIA (20% casos); o hemograma é semelhante à anictérica, porém mais acentuada a LEUCOCITOSE e PLAQUETOPENIA, além de VHS ultrapassar 90mm/h!!!
A icterícia tem uma característica especial: o tom alaranjado = ICTERÍCIA RUBÍNICA – hiperbilirrubinemia tem predomínio na FRAÇÃO DIRETA e as aminotransferases elevam-se pouco!
A INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) é comum, apresentando elevação de UREIA E CREATININA que pode levar a necessidade de diálise – a IRA pode ser OLIGÚRICA, OLIGOANÚRICA, NÃO OLIGÚRICA 
FENÔMENOS HEMORRÁGICOS – variam desde petéquias e equimoses até hemorragia pulmonar e GI – causados pela disfunção endotelial e AGRAVADOS pela plaquetopenia / a hemorragia mais temível é a PULMONAR, podendo se manifesta com tosse, hemoptise e dispneia – o RX demonstra infiltrado que predomina nas bases
MIOCARDITE – apresenta com alterações eletrocardiográficas, como mudanças da repolarização ventricular e arritmias cardíacas
3. Abordagem genérica do diagnóstico e do tratamento da Lepstospirose.
Diagnóstico – pode ser feita pelos seguintes métodos SEMPRE EM CONJUNTO COM A CLÍNICA – Os métodos de detecção direta têm maior SENSIBILIDADE na fase AGUDA (leptospirêmica) e os indiretos são mais SENSÍVEIS na fase TARDIA (imune)
· visualização direta da L. interrogans no exame de campo escuro (detecção direta)
· isolamento em meio de cultura adequado (detecção direta)
· detecção do seu material genético por PCR (detecção direta)
· exame sorológico (detecção indireta)
Determina-se confirmação de leptospirose aquele que preenche QUALQUER UM dos seguintes critérios:
	Presença de sinais e sintomas clínicos + 1 ou mais dos seguintes achados
	Teste ELISA-IgM +
	Soroconversão na reação de microaglutinação –Primeira amostra não reagente (fase aguda) e segunda (no máximo 60 dias depois) com título maior ou igual a 1:200
	Aumento de 4x ou + da microaglutinação entre duas amostras sanguíneas coletadas com no máximo 60 dias
	Se não puder realizar duas amostras, um título maior que 1:800 na microaglutinação fecha diagnóstico
	Isolamento da Leptospira ou detecção do DNA de leptospira patogênica por PCR
	Imuno-histoquímica + para leptospirose nos tecidos lesados em pcts suspeitos que evoluíram para ÓBITO (?)
Cultura – o agente da leptospirose pode ser isolado no SANGUE OU NO LÍQUOR nos primeiros 7 dias (leptospiremia) – possui SENSIBILIDADE DE 50%, sendo reduzida assim pelo descuido no transporte do material / devem ser feitas 3 COLETAS e mantidas em ambiente escuro e de temperatura ambiente até encaminhamento para lab. / a CULTURA DE URINA pode ser positiva da SEGUNDA SEMANA EM DIANTE
Exames Sorológicos – são os MAIS UTILIZADOS – principais métodos: macroaglutinação, microaglutinação, hemaglutinação indireta e ELISA – como a sorologia busca a presença de ANTICORPOS, NENHUM TESTE COSTUMA SER POSITIVO NOS PRIMEIROS 7 DIAS!!!! Positividade na fase IMUNE (né) / o PADRÃO OURO É O TESTE DA MICROAGLUTINAÇÃO (especificidade > 97%), porém muito difícil achar um local que o realize / o teste ELISA é o mais disponível / a MACROAGLUTINAÇÃO é barato e fácil, baseia na reação de aglutinação macroscópica em placa após adição do SORO DO PCT + L. INTERROGANS MORTOS baixa especificidade
DD
· Fase precoce: dengue, influenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença de Chagas aguda, entre outras.
· Fase tardia: hepatites virais agudas, dengue hemorrágico, hantavirose, febre amarela, malária grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda, pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal, síndrome hemolítico-urêmica, outras vasculites incluindo lúpus eritematoso sistêmico, entre outras.
Tratamento
	Forma Anictérica
	Forma Ictérica-Hemorrágica
	Amoxicilina 500mg VO 8/8h, 5-7 dias
	Penicilina cristalina 1,5 milhões de UI IV, 6/6h
	Doxicilina 100mg VO 12/12h, 5-7 dias
	Ceftriaxone 1-2g IV a cada 24h
	Doxicilina é contraindicada para gestantes, <9 anos, insuficiência renal ou hepática
	Se alergia a betalactâmicos, Azitromicina 500mg IV a cada 24h
O tto com antibiótico tem como principais objetivos REDUZIR A INTENSIDADE E DURAÇÃO DOS SINTOMAS + REDUZIR A MORBIMORTALIDADE DA FORMA GRAVE – deve ser iniciada o quanto antes e, de preferência, nos primeiros 5 dias dos sintomas (fase de leptospiremia)
Na fase grave, as medidas de suporte são fundamentais, incluindo HIDRATAÇÃO VENOSA para repor volemia, REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO e ACOMPANHAMENTO DA FUNÇÃO RENAL E PULMONAR / Quando evolui para IRA, terapia de SUBSTITUIÇÃO RENAL PRECOCE = hemodiálise ou diálise peritoneal / Pcts que evoluem para HEMORRAGIA ALVEOLAR e INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA devem ser INTUBADOS e colocados em PRÓTESE VENTILATÓRIA, com estratégia de ventilação protetora!

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