Módulo DRAMA - Problema 5 - Agrotóxicos (mecanismos de ação, quadro clínico, tratamento)

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Thaís Pires
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Problema 5
1. Reconhecer as vias de introdução e os principais sintomas de intoxicação por agrotóxicos;
Agrotóxicos – são as substâncias químicas utilizadas para o controle de organismos considerados pragas para animais, vegetais, fungos ou micro-organismos – são utilizadas nas indústrias, agricultura, pecuária, veterinária – são compostos por PRINCÍPIOS ATIVOS + aditivos + solventes + coadjuvantes - como interferem em processos biológicos naturais, são considerados TÓXICOS e prejudiciais ao MA e ser humano
	Utilização – agricultura; ambiente doméstico (controle baratas, mosquitos); medicina veterinária (controle de endo e ectoparasitas)
A Lei Federal nº 7.802 de 11/07/89, no seu Artigo 2º, Inciso I, define da seguinte forma: “Agrotóxicos e afins são os produtos e os componentes de processos físicos, químicos ou biológicos, destinados ao uso nos setores de produção, no armazenamento e beneficiamento de produtos agrícolas, nas pastagens, na proteção de florestas nativas ou implantadas, e de outros ecossistemas e também de ambientes urbanos, hídricos e industriais, cuja FINALIDADE SEJA ALTERAR A COMPOSIÇÃO DA FLORA OU DA FAUNA, A FIM DE PRESERVÁ-LAS DA AÇÃO DANOSA DE SERES VIVOS CONSIDERADOS NOCIVOS, bem como substâncias e produtos empregados como desfolhantes, dessecantes, estimuladores e inibidores do crescimento.”
Intoxicação – ocorre quando há exposição a uma ou mais substâncias tóxicas, podendo ser de forma INTENCIONAL (tentativa de suicídio, homicídio, abortamento), ACIDENTAL (reutilização de embalagens), OCUPACIONAL (no exercício da atividade do trabalho), AMBIENTAL (água, ar, solo contaminados)
	Gravidade – a gravidade da intoxicação depende da VIA DE CONTAMINAÇÃO; TEMPO DE EXPOSIÇÃO; TOXICIDADE DA SUBSTÂNCIA; CONCENTRAÇÃO DA SUBSTÂNCIA; CONDIÇÕES AMBIENTAIS; ACESSO AO SERVIÇO DE SAÚDE
	
Vias de Exposição – podem ser vias SIMULTÂNEAS e NÃO-EXCLUDENTES
		Dérmica/Cutânea – a pele é mais frequentemente exposta às substâncias químicas, principalmente pelo manuseio do agrotóxico – a absorção por essa via pode ocorrer tanto na PELE ÍNTEGRA como na PELE NÃO-ÍNTEGRA, podendo apresentar efeitos LOCAIS e, com absorção significativa, SISTÊMICOS / Dentre os fatores que favorecem a absorção por essa via destacam-se: a FORMULAÇÃO DO TÓXICO (propriedades de solubilidade, corrosão) e as ALTAS TEMPERATURAS E UMIDADE DO AR (abertura dos poros)
		Inalatória – via comum e muito eficiente para absorção de GASES, VAPORES, AEROSSÓIS, com lesões da VIA AÉREA e COMPROMETIMENTO RESPIRATÓRIO – pela grande área de contato pulmonar, permite rápida absorção do tóxico e aparecimento de EFEITOS SISTÊMICOS / Pulverização em ambientes fechados tem conexão direta com o CÉREBRO E SISTEMA NERVOSO
		Ocular – o contato por RESPINGOS pode ocasionar graves lesões nos olhos, com sequelas permanentes 
		Aspiração – pela entrada do agrotóxico sólido ou líquido na TRAQUEIA, seja por via oral, seja por via nasal, ou ainda por regurgitação do CONTEÚDO GÁSTRICO
		Digestiva – relacionada às intoxicações INTENCIONAIS e, mais frequentemente, de maior gravidade – pode ser por ingestão de alimentos não lavados; reutilização de embalagens; abertura de tampas com a boca; comer, beber ou fumar durante o manuseio do agrotóxico
Intoxicação Aguda – aquela decorrente de uma DOSE ÚNICA ou de CONTATOS REPETIDOS com um agrotóxico em um período de 24 HORAS – os efeitos podem surgir de imediato ou no decorrer de alguns dias (máximo 2 semanas), dependendo do princípio ativo / De acordo com a quantidade de produto absorvido, pode ser dividido em LEVE, MODERADO OU GRAVE
	Leve – cefaleia, irritação cutâneo-mucosa, náusea e tontura
	Moderada – cefaleia intensa, náusea, vômitos, cólicas abdominais, tontura intensa, fraqueza generalizada, parestesia, dispneia, sialorreia e hiperidrose
	Grave – miose, hipotensão, arritmia, insuficiência respiratória, problemas pulmonares, convulsões, alterações de consciência, coma e óbito
Intoxicação Subaguda – os sintomas são vagos e subjetivos, podendo surgir horas ou dias após a lesão
Intoxicação Crônica – surgimento tardio de MESES ou ANOS de exposição, muitas vezes com danos IRREEVERSÍVEIS – os sintomas são subjetivos, o diagnóstico e nexo causal são difíceis de serem estabelecidos / manifesta-se por meio de inúmeras doenças, que atingem vários órgãos, destacando-se os problemas IMUNOLÓGICOS, NEUROLÓGICOS, HEMATOLÓGICOS, TUMORES e MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
2. Identificar os mecanismos de ação dos agrotóxicos, correlacionando-os com o quadro clínico descrito no caso apresentado;
Organofosforados (OF) e Carbamatos (CARB) – são ditos inseticidas inibidores da colinesterase, que alteram o sistema nervoso autônomo - Os OF, que são LIPOSSOLÚVEIS, ligam-se à ACETILCOLINESTERASE, impossibilitando que realize a HIDRÓLISE da ACETILCOLINA em colina e ácido acético, acumulando-a nas fendas sinápticas / Os CARB também ligam-se a essa enzima, porém de forma menos ESTPAVEL, possibilitando que, eventualmente, a enzima consiga estabelecer a ligação com a aCh a enzima AChe está presente no SNC, SNP e nos ERITRÓCITOS, sendo responsável pela TRANSMISSÃO DO IMPULSO
	Manifestações Clínicas – podem ser agrupadas em
		Síndrome Colinérgica Aguda: 
			Manifestações Muscarínicas (parassimpáticas) – falta de apetite, náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, incontinência fecal, dor ao defecar / broncoespasmo, dispneia, aumento da secreção brônquica, rinorreia, cianose, edema pulmonar, tosse / lacrimejamento, salivação, sudorese / incontinência urinária / bradicardia, hipotensão
			Manifestações Nicotínicas (ganglionares, simpáticas) – fasciculações musculares, tremores, câimbras, fraqueza, ausência de reflexos, paralisia muscular / hipertensão, taquicardia, palidez, midríase, hiperglicemia
			Manifestações no SNC – inquietação, cefaleia, tremores, sonolência, confusão mental, alterações de marcha, depressão do centro respiratório, convulsões, coma
		Síndrome Intermediária – após 24h a 96h da exposição, pode surgir FRAQUEZA OU PARALISIA muscular proximal (MMSS e pescoço) + musculatura resporatória
		Polineuropatia Tardia – ocorre de 2-4 semanas após exposição – FRAQUEZA MUSCULAR DISTAL, CAIMBRAS, FORMIGAMENTO, REFLEXOS DIMINUÍDOS, INCOORDENAÇÃO MOTORA
Organoclorados – atua principalmente estimulando o SNC, causando HIPEREXITABILIDADE – tem o mecanismo desconhecido, mas atua nos CANAIS DE CÁLCIO, alterando o fluxo de sódio, o que sensibiliza o miocárdio / em altas doses são indutores de enzimas hepáticas, podendo causar lesões nesse órgão
	Manifestações – náuseas, vômitos, diarreia, fraqueza, parestesia das extremidades, excitabilidade, desorientação, contração palpebral, convulsões generalizadas, coma, depressão ventilatória
Inseticidas Neonicotinóides – considerados agonistas da ACETILCOLINA – eles ligam-se aos RECEPTORES NICOTÍNICOS no sítio da acetilcolina, determinando, assim, uma HIPEREXCITABILIDADE PROLONGADA devido a transmissão contínua e descontrolada do impulso – embora a sua ação seja o OPOSTO dos OF e CARB, seus sintomas são semelhantes a intoxicação, incluindo TREMORES, CONVULSÕES, COLAPSO DO SNC e, eventualmente, MORTE
Inseticidas Ciclodienos – atuam nos receptores GABA, embora o seu mecanismo de ação não tenha sido totalmente elucidado, eles agem ANTAGONIZANDO a ação do GABA
Inseticidas Piretroides – são ALERGÊNICOS – atuam nos canais de sódio da membrana das células nervosas, alterando a DESPOLARIZAÇÃO e CONDUÇÃO do impulso estimulam o SNC
	Manifestações - Dermatite de contato, urticária; secreção nasal aumentada (irritação de vias aéreas), broncoespasmo; irritação ocular, lesão de córnea; em casos de intoxicação grave: manifestações neurológicas como hiperexcitabilidade, parestesia e convulsões
Fungicidas – intoxicação via oral, respiratória e cutânea –
alguns compostos contém MANGANÊS, o que pode determinar parkinsonismo pelo ação no SNC 
algumas impurezas de fabricação podem causar EFEITOS CARCINOGÊNICOS, TERATOGÊNICOS e MUTAGÊNICOS
trifenil estânico causa diminuição dos anticorpos circulantes
Herbicidas– os herbicidas do tipo DIPIRIDILOS são extremamente tóxicos se ingeridos, possuindo ação rápida ingestão acima de 50 mL é do tipo FATAL – por essa característica, durante a sua produção são adicionadas SUBSTÂNCIAS NAUSEANTES que conferem odor desagradável ao produto
	Manifestações – irritação grave das mucosas; alteração proliferativa do epitélio pulmonar insuficiência respiratória, renal o óbito é tardio e se dá pelo EDEMA PULMONAR com consequente falência múltipla de órgãos
Herbicidas Glifosato – herbicida amplamente utilizado – seus efeitos tóxicos estão relacionados ao surfactante presente nele prejudicar a contratilidade cardíaca e aumenta a resistência vascular pulmonar + prejudicam a fosforilação oxidativa mitocondrial 
	Manifestações – principalmente pela INGESTÃO – efeitos CORROSIVOS (dor epigástrica, boca, garganta, disfagia, diarreia, náuseas vômitos); CARDIOVASCULARES (depressão do miocárdio pode levar ao choque cardiogênico)
3. Caracterizar as condutas terapêuticas nos casos de intoxicação por agrotóxicos;
Medidas no GERALZÃO
	1.Avaliação Clínica e atendimento inicial
Assim como em QUALQUER OUTRA EMERGÊNCIA MÉDICA, a conduta requer AVALIAÇÃO INICIAL RÁPIDA para IDENTIFICAÇÃO + CORREÇÃO de situações com RISCO IMINENTE DE VIDA / No caso da intoxicação, importante que A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA é realizada CONCOMITANTEMENTE às medidas de DESCONTAMINAÇÃO
 Lembrar que pcts assintomáticos podem estar sob o efeito de agentes tóxicos com EFEITOS TARDIOS, podendo EVOLUIR rapidamente para várias complicações
a. VIAS AÉREAS
Retirar corpos + Assegurar que está pérvia (cânulas, intubação em Glasgow < 8)
b. VENTILAÇÃO
A DEPRESSÃO DO CENTRO RESPIRATÓRIO por ação do agente tóxico + OBSTRUÇÃO DAS VA são causas frequentes de HIPOVENTILAÇÃO em pcts
Tratar a HIPOXEMIA administrar O2 ÚMIDO em fluxo de 12-15L/min essa oxigenação, em intoxicação por OF ou CARB deve ser realizada antes da adm de atropina na intoxicação por bipiridilos a oxigenação é CONTRAINDICADA
c. CIRCULAÇÃO
Como a hipotensão arterial é frequente nas intoxicações (seja por hipovolemia, diarreia, sudorese profusa, arritmias cardíacas), infundir cristaloides ou outros expansores para garantir a perfusão tissular
Manter acesso venoso periférico, monitorar FC, PA, diurese
d. SNC
Alterações sensoriais, coma, convulsões, síndromes colinérgicas são frequentes as convulsões devem ser tratadas com DIAZEPAM, LORAZEPAN ou FENOBARBITAL
OF e CARB – é emergência médica de ALTA MORTALIDADE
	Medidas de suporte de funções vitais – prover cuidados gerais de proteção das vias aéreas, ventilação/oxigenação, circulação, condição hemodinâmica e alterações no nível de consciência
	Descontaminação/Eliminação do Agente tóxico –
		Via Inalatória – retirar o indivíduo do local o qual está disperso o agente tóxico e o colocar em um ambiente VENTILADO – se possível, fornecer oxigênio
		Via Cutânea – retirar toda a roupa do pct e realizar BANHO DE ARRASTE com água abundante e sabão (enfatizar espaços interdigitais e sob as unhas) – evitar FICÇÃO VIGOROSA DA PELE do pct – atentar para a possível intoxicação secundária
		Via Ocular – irrigar abundantemente com água ou solução salina isotônica por no mínimo 15mins
		Via Digestiva – realizar lavagem gástrica com abundante soro fisiológico EM ATÉ 1H APÓS INGESTA (se houver alteração no nível de consciência, proteger adequadamente as vias aéreas) – adm CARVÃO ATIVADO 1g/Kg, diluído 
		NÃO FORÇAR ÊMESE
		Para auxiliar na eliminação do agente, manter a diurese em torno de 50-60 mL/hora
		Pacientes assintomáticos devem manter a observação por 6 horas
	Antídotos – para tratar as intoxicações por OF/CARB deve-se utilizar como antídoto a ATROPINA, um ANTAGONISTA MUSCARÍNICO que age nas terminações parassimpáticas, inibindo-as
		Intoxicação Leve-Moderada – 1 a 2mg/dose repetidos em intervalos de 3-10min, até que sejam observados efeitos das ATROPINIZAÇÃO (boca seca, pele seca, diminuição da secreção brônquica, FC=120 bpm, desaparecimento da miose como ULTIMO EFEITO!)
		Casos Graves – 2 a 4 mg/dose repetidos em intervalos de 3-10 min até aparecimento de atropinização – manter o pct atropinizado por NO MÍNIMO 24H 
A DOSE MÉDIA DE MANUTENÇÃO deve ser de 1 a 4 mg/hora se após a interrupção do uso de atropina surjam os sinais de intoxicação, RETOMAR A DOSE DE ATAQUE e não a de manutenção
OF – geralmente necessitam de doses mais elevadas de atropina
CARB – recuperação em cerca de 6h
MONITORIZAÇÃO RESPIRATÓRIA – com remoção adequada de secreções; podem ocorrer edema pulmonar e broncoespasmo que respondem adequadamente à oxigenação (intubação) e ventilação com pressão positiva. Monitorar também com RX de tórax (edema, pneumonia de aspiração).
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA - detecção de arritmias
DIAZEPAM - indicado a partir de moderada gravidade; melhora a ansiedade e algumas manifestações do SNC. Uso endovenoso: Adultos - 10mg, lentamente (não ultrapassar 5mg/min); crianças - 0,1-0,2mg/kg, administrar durante 3 min. Doses podem ser repetidas, se necessário, cada 1-4hs.
CONTROLE HIDROELETROLÍTICO, somente repor perdas: vômitos, diarréia, sudorese intensa (risco edema pulmonar);
Não utilizar teofilina e aminofilina, pela redisposição a desencadear arritmias cardíacas graves.
Não utilizar morfina, fenotiazinas e barbitúricos, por causar depressão do SNC.
Piretrinas 
	Medidas de suporte das funções vitais
	Tratamento Sintomático 
		Monitorização Respiratória - com remoção adequada de secreções; podem ocorrer edema pulmonar e broncoespasmo que respondem adequadamente à oxigenação (intubação) e ventilação com pressão positiva. Monitorar também com RX de tórax (edema, pneumonia de aspiração).
		Pneumonite Alérgica 
		Diazepam – para convulsões – uso endovenoso – as doses podem ser repetidas a cada 1-4hrs
			Adultos – 10mg lentamente – não ultrapassar 5mg/min
			Crianças – 0,1 a 0,2 mg/kg por 3 mins
Glifosatos
	Medidas de suporte de funções vitais
	Não existe antídoto específico – monitorar o pct quanto aos PARÂMETROS CARDIOVASCULARES, RESPIRATÓRIOS, RENAL, HEPÁTICO E HIDROELETROLÍTICO
	Manejar a HIPOTENSÃO e as alterações circulatórias com REPOSIÇÃO DE VOLUME e DROGAS VASOATIVAS – a hipotensão induzida por glifosatos é principalmente devido à cardiotoxicidade
4. Analisar criticamente a relação entre a necessidade de utilização de agrotóxicos e os efeitos nocivos à saúde humana resultante do uso indiscriminado dos mesmos;
O Brasil é o país que mais consome agrotóxicos no mundo, chegando a cerca de 20% da produção mundial. De acordo com a Associação Brasileira de Agroecologia (ABA) cada brasileiro consome cerca de 5,5 QUILOS DE AGROTÓXICOS ANUALMENTE. De 2000 a 2012 a Sindag constatou um aumento de 288% no uso do produto em solo brasileiro. 
Essa liderança no uso de venenos, que contaminam alimentos e o ambiente, é decorrência de um MODELO DE PRODUÇÃO BASEADO EM GRANDE EXTENSÕES DE TERRAS MONOCULTORAS, principalmente de soja e milho
[o uso de agrotóxicos] deve ser bem planejado, com pesticidas seletivos e tecnologicamente aceitáveis
Temos também dados que as próprias empresas divulgam quando fazem projeções de vendas e informam dados relativos à comercialização de anos anteriores. Esse quadro revela que temos um subdimensionamento do problema em nosso país. Mesmo assim, o Brasil é, desde 2008, o maior mercado de agrotóxicos do mundo, superando os Estados Unidos
Um dado importante é que existem sistemas, principalmente o Programa de Análise de Resíduos de Agrotóxicos em Alimentos (PARA) que coleta, no Brasil todo, amostras de alimentos in natura nos supermercados, no varejo, e leva para laboratório para análise de presença de resíduos de agrotóxicos. Essas análises revelam amostras contaminadas com 14 tipos de resíduos diferentes. Isso significa que aquele alimento recebeu pelo menos 14 tipos de agrotóxicos. Muitos desses venenos estão acima do limite máximo permitido de resíduos ou têm resíduos de agrotóxicos que não são permitidos no Brasil ou para aquela cultura.
5. Reconhecer a importância da orientação da população quantoà destinação das embalagens. 
O principal motivo para darmos a destinação final correta para as embalagens vazias dos agrotóxicos é diminuir o risco para a saúde das pessoas e de contaminação do meio ambiente.
Iniciativas da indústria e da participação voluntária de diversos segmentos da sociedade permitiram a implantação de diversas centrais de recebimento de embalagens no Brasil, que hoje ajudam a reduzir o número de embalagens abandonadas na lavoura, estradas e às margens de mananciais d’água. Atualmente o Brasil já recicla de forma controlada 20% das embalagens plásticas monocamadas (PEAD) que são comercializadas.
Considerando A GRANDE DIVERSIFICAÇÃO DE EMBALAGENS E DE FORMULAÇÕES DE AGROTÓXICOS com características físicas e composições químicas diversas e as exigências estabelecidas pela Lei Federal n.º 9.974 de 06/06/00 e Decreto n.º 3.550 de 27/07/00, foi elaborado este manual contendo procedimentos, mínimos e necessários, para a destinação final segura das embalagens vazias de agrotóxicos, com a preocupação de que os eventuais riscos decorrentes de sua manipulação sejam minimizados a níveis compatíveis com a proteção da saúde humana e meio ambiente.
a) Preparar as embalagens vazias para devolvê-las nas unidades de recebimento;
· Embalagens rígidas laváveis: efetuar a lavagem das embalagens (Tríplice Lavagem ou Lavagem sob Pressão);
· Embalagens rígidas não laváveis: mantê-las intactas, adequadamente tampadas e sem vazamento;
· Embalagens flexíveis contaminadas: acondicioná-las em sacos plásticos padronizados.
b) Armazenar, temporariamente, as embalagens vazias na propriedade;
c) Transportar e devolver as embalagens vazias, com suas respectivas tampas, para a unidade de recebimento mais próxima (procurar orientação junto aos revendedores sobre os locais para devolução das embalagens), no prazo de até um ano, contado da data de sua compra;
d) Manter em seu poder os comprovantes de entrega das embalagens e a nota fiscal de compra do produto.