PATOLOGIAS DO ESÔFAGO

Prévia do material em texto

Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
1. HISTOLOGIA NORMAL DO ESÔFAGO 
É um tubo muscular oco, altamente distensível, que se 
estende da epiglote, na faringe, até a junção 
gastroesofágica. Em condições normais, o esôfago é 
constituído por mucosa, submucosa, camada 
muscular própria e camada adventícia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mucosa: epitélio escamoso estratificado não corneificado, lâmina própria e camada muscular da 
mucosa (descontínua). 
Submucosa: glândulas na lâmina própria e na submucosa. 
 
Camada muscular própria: camada muscular interna circular e longitudinal externa. São formadas 
principalmente por musculatura lisa, exceto nas regiões proximais do esôfago (um pouco de 
musculo esquelético). 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Junção escamo-colunar (JEC) ou Transição Esofago-gastrica (TEG) ou linha Z: a transição entre o 
esôfago e a cárdia do estomago é abrupta, delineada por uma linha irregular. No esôfago de barrett, 
a linha Z sobe e entre a mucosa gástrica e essa linha há uma área de mucosa avermelhada 
(coloração salmon) e aspecto aveludado. Esse epitélio é metaplásico: o epitélio escamoso 
estratificado se transformou em epitélio glandular do tipo intestinal (com células caliciformes). 
 
2. ESOFAGITES 
Doenças Não Neoplásicas – Esofagites agudas e crônicas: 
As doenças não neoplásicas do esôfago mais frequentes são processos inflamatórios, ou seja, as 
esofagites. Elas podem ser agudas ou crônicas. 
 ESOFAGITES AGUDAS 
Há neutrófilos na lâmina própria e ao redor do epitélio 
escamoso. Podem estar associados a debris celulares, 
exsudato fibrino-leucocitário e necrose. 
O processo inflamatório causa destruição parcial ou total da 
mucosa (erosão) ou destruição mais profunda (camada 
submucosa – ulcera). 
Pode haver espessamento do epitélio esofágico com 
alargamento da camada basal – Acantose. Aqui o processo 
agudo está se transformando num processo crônico. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
As esofagites agudas são causadas principalmente por agentes infecciosos (fungos, vírus e 
bactérias) e ocorrem mais em imunodeprimidos. 
Existem outras causas possíveis, como: medicamentosa, corrosivas (ácidos fortes), intubação 
gástrica prolongada, Qx e Rx. 
• Esofagites Agudas Infecciosas 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Nas infecções pela Candida sp (Monilíase Esofágica) as lesões ocorrem nos terços médio e distal 
do esôfago. São placas esbranquiçadas que podem ter pequenas ulcerações com halos hiperemicos. 
 
 
A cândida pode estar na forma de esporos ou pseudo-hifas. Ambas as formas são visíveis em 
coloração HE. Quando há dificuldade podemos fazer coloração PAS+ ou Grocott (prata). 
 
Outro agente causador de esofagite aguda é o HSV (herpes vírus simples). Comportamento latente 
e recorrente. Na endoscopia visualizamos ulceras em vulcão. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
Um achado típico do HSV são as células multinucleadas e empacotados (amoldados). 
 
Outro vírus causador de esofagite aguda é o citomegalovírus (CMV). Na endoscopia podemos ver 
ulcera única ou múltiplas. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
O diagnóstico é realizado por biópsia profunda que contenha fibroblastos e células estromais 
(endoteliais), pois essas células são as infectadas pelo vírus. Podemos precisar de imunoistoquimica 
para confirmar CMV. Em casos complicados o diagnóstico pode ser feito por cultura viral e PCR. 
 
 
Núcleo aumentado, inclusão intranuclear. Na microscopia eletrônica vemos as partículas virais 
(aspecto em alvo). 
 
Inclusões intranucleares e núcleos aumentados. Co-infecção por leishmania. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
• Esofagites Agudas Actínicas (pós Rx) 
Possuem muitos vasos dilatados e que podem ter necrose fibrinoide da parede. 
 
• Esofagites Agudas Corrosivas 
O grau e extensão da lesão depende da natureza do agente, estado físico (fluido, viscoso ou sólido), 
concentração, quantidade ingerida e duração do contato com a mucosa. 
As substancias ácidas causar dor imediata, estimulando reflexos protetores (vomito e tosse). Assim, 
as esofagites causadas por ácido têm lesão mais limitada, pois o diagnóstico é rápido. As 
substancias básicas (álcalis) sem odor/sabor são ingeridos em grande quantidade antes de 
desencadear reflexos protetores. Assim, as lesões são extensas. 
→ Necrose liquefativa: álcalis fortes (pH > 12) tem ação solvente na 
camada de lipoproteína que causa necrose liquefativa. Há intensa inflamação e 
saponificação (hidrólise alcalina) da mucosa, da submucosa, da muscular 
própria e trombose dos vasos adjacentes, aumentando a necrose. Tudo isso 
facilita a colonização bacteriana. 
Um exemplo de esofagite corrosiva por álcalis é a causada por ingesta de soda 
cáustica. Compromete principalmente o terço médio do esôfago, mas pode 
acometer a faringe e o estomago. As complicações mais comuns são a 
estenose caústica e o carcinoma espinocelular (CEC). 
Essa ingestão aumenta em até 3000x o risco de desenvolver câncer de esôfago 
– sempre acompanhar paciente com histórico de ingesta de soda cáustica. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 → Esofagite corrosiva por ácidos fortes: causa necrose coagulativa, promove a coagulação 
das proteínas e forma escara protetora firme que retarda a lesão e limita a penetração do agente. 
Assim, os acidentes com substancias acidas são mais leves que com álcalis. 
 → Esofagite Medicamentosa: 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
ESOFAGITES CRÔNICAS 
Esofagites crônicas são causadas pelo refluxo gástrico (esofagite de refluxo – a principal), 
esofagite eosinofílica, estase alimentar (estenose, compressão extrínseca do esôfago, 
megaesôfago), infecções (Tb, sífilis), secundárias a doenças sistêmicas (GVHD, liquen plano, 
amiloidose, doença de Crohn). 
Processo inflamatório crônico, hiperplasia do epitélio escamoso (acantose) as custas de camada 
basal (mitoticamente ativa). A hiperplasia pode ser irregular (papilomatose – tipo verrucosa). Há 
congestão dos vasos da lâmina própria e graus variados de fibrose da parede. 
Quando há persistência da lesão encontramos ‘sinais de atividade’ (doença ainda ativa destruindo 
tecido): polimorfonucleares (neutrófilos/eosinófilos) + erosões/úlceras + necrose. 
→ Esofagite de Refluxo 
O principal exemplo de esofagite crônica é a esofagite de refluxo. É o correspondente 
anatomopatológico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE). Os sintomas típicos são pirose e 
regurgitação. 
A causa mais comum de refluxo gastroesofágico é o relaxamento transitório do esfíncter 
esofágico inferior. Assume-se de que ele é mediado por vias vagais e que pode ser desencadeado 
pela distensão gástrica, por gás ou alimentos, estimulação faríngea moderada que não induz a 
deglutição, e estresse. 
O refluxo gastroesofágico também pode ocorrer após relaxamento do esfíncter esofágico inferior 
induzido pela deglutição ou devido à abertura forçada do esfíncter esofágico inferior relativamente 
hipotensivo, a partir de um aumento repentino na pressão intra-abdominal, como quando o paciente 
tosse, faz esforços ou o movimento de curvar-se. Outras condições que diminuem o tônus do 
esfíncter esofágico inferior ou aumentam a pressão abdominal e contribuem 
para a DRGE incluem o uso de álcool e tabaco, obesidade, depressivos do sistema nervoso central, 
gravidez, hérnia do hiato (ver adiante), atraso no esvaziamento gástrico e volume gástrico 
aumentado. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Há pouca relação entre os sintomas e os achados endoscópicos na DRGE. 2/3 dos pacientes com 
refluxo não tem evidências de esofagite no exame endoscópico. A maioria com lesões visíveis 
são assintomáticos. 
Mecanismos fisiológicos de proteçãocontra o refluxo: produção de saliva, deglutição do material 
refluido, motilidade normal, junções epiteliais intactas, transição esofagogástrica, esvaziamento 
gástrico normal. 
Mecanismos que provocam refluxo: xerostomia, hipomotilidade do esofago médio, relaxamento do 
esfincter esofagico inferior (EEI), retardo do esvazimento gastrico. O fator principal são os 
relaxamentos do EEI. 
 
Os inibidores de bombas de prótons (IBP) são os principais medicamentos. Eles atuam no 
bloqueio da bomba de HCL. 
 
Os motivos para essa falta de resultado é devido: os sintomas podem ser induzidos por refluxo não 
ácido e nem todos os pacientes com sintomas de refluxo tem DRGE. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
As complicações da esofagite de refluxo incluem ulceração, hematêmese, melena, desenvolvimento 
de estreitamento e esôfago de Barrett. Endoscopia digestiva alta divide em 3 grupos os pacientes 
com refluxo gastroesofagico: 
Os eosinófilos não são muito numerosos, são esparsos. 
Na esofagite eosinofílica estão em maior quantidade. 
As principais complicações da Doença do Refluxo 
GastroEsofágico (DRGE) são as úlceras, estenoses e 
esôfago de Barrett. Esta última é uma lesão 
precursora de adenoca capaz de aumentar o risco em 
30x. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Na DRGE a biópsia deve ser realizada para o diagnóstico de Barrett, detecção precoce de alterações 
displásicas e neoplasias, diagnóstico diferencial com lesões específicas (herpes, CMV, monília). 
As lesões tem distribuição irregular, podendo não se encontrar inflamação em biópsias de pacientes 
sintomáticos. 
→ Esofagite Eosinofílica (EoE): 
É uma doença esofágica crônica, inflamatória e imunomediada. Acomete homens jovens e em 
crianças, clínica pobre com disfagia e quadros alérgicos prévios. Dentre as causas, pode ser atópica 
(sensibilização a alérgenos aéreos ou antígenos alimentares) ou familiar (10% - herança 
autossômica dominante). 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
É a segunda causa de esofagite crônica depois da DRGE. É a principal causa de impactação de 
bolo alimentar no adulto. 
 
Evidencias sugerem que a esofagite eosinofílica é um distúrbio alérgico induzido pela sensibilização 
a antígenos por meio de alimentos e/ou aeroalérgenos. O refluxo ácido pode ser um contribuinte. 
A maioria dos indivíduos com esofagite eosinofílica é atópica e muitos têm dermatite atópica, rinite 
alérgica, asma ou eosinofilia periférica moderada. Os tratamentos incluem restrições na dieta para 
evitar a exposição a alérgenos dos alimentos, tais como produtos do leite de vaca e da soja, e 
corticosteroides tópicos ou sistêmicos. 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Na endoscopia digestiva alta vemos anéis concêntricos – indícios de discinesia esofágica. 
 
 
 
Importante o diagnóstico diferencial entre a esofagite eosinofílica e o refluxo gastroesofagico. Isso 
só é definido bem pela biópsia. 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
→ Esofagopatia Chagásica: 
A morfologia principal é o megaesôfago. É uma manifestação da fase crônica da doença de Chagas. 
Acometem mais homens. A esofagopatia aparece antes da miocardiopatia e do megacólon. 
O quadro clínico tem odinofagia, disfagia, dor retroestenal, regurgitação, pirose, soluções, tosse e 
sialose. O exame radiográfico é muito importante para o diagnóstico. 
Pode haver hiperplasia e displasia, aumentando o risco para câncer esofágico. 
A fisiopatologia é complexa. A presença do parasita estimula um processo inflamatório crônico que 
destrói plexo mioentérico e causa desnervação do esôfago. Pode ter falha de peristaltismo 
(dismotilidade) e de abertura da cárdia (acalasia). Isso causa estase alimentar. Há dilatação 
esofágica, esofagite, displasia e câncer. 
 
Esofago muito dilatado macroscopicamente. Na microscopia vemos perda do plexo mioentérico 
acompanhado ou não de infiltrado inflamatório de intensidade variável. Em estágios mais precoces 
há mais inflamação ativa. Frequente encontro de mastócitos e eosinófilos. 
 
 
 
A acalasia pode ser primária ou secundária (doença de chagas). Há perda de células ganglionares 
do plexo mioentérico com processo inflamatório crônico. É caracterizada pela tríade de relaxamento 
incompleto do EEI, tônus aumentado do EEI e aperistalse do esôfago. 
Os sintomas incluem disfagia para sólidos e líquidos, dificuldade para eructar (arrotar) e dor torácica. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
 
3. NEOPLASIAS E LESÕES PRECURSORAS DO ESÔFAGO 
Dentre elas há as lesões pré-malignas (precursoras) e as neoplasias malignas (adenoca e carcinoma 
epidermoide). 
 LESÕES PRÉ-MALIGNAS (PRECURSORAS) – Esôfago de Barrett e displasias 
• Esôfago de Barrett 
Substituição do epitélio estratificado escamoso que reveste o esôfago por epitélio colunar 
metaplásico do tipo intestinal (com células caliciformes) na vigência de refluxo gastroesofagico 
prolongado. 
O normal é a TGE abrupta. No esôfago de Barrett há uma zona com epitélio colunar e células 
caliciformes. 
 
As células caliciformes produzem muco ácido e coram em azul pelo Alcian Blue. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
O esôfago de barret ocorre em 10-12% dos pacientes com DRGE, mais em homens > 50 anos, 
associado a obesidade e hérnia de hiato. É precursor da maioria dos adenocarcinomas esofágicos 
(lesão pré-neoplásica). 
O risco de adenoca é 30 a 146 vezes maior do que na população geral. 
Para o diagnóstico do Esofago de Barrett temos critérios obrigatórios, como: 
 
Tem que ter biópsia + endoscopia. 
 
Mucosa de coloração avermelhada (salmão) e aveludada que forma línguas ou faixas no terço 
distal do esôfago. 
De acordo com a extensão, o esôfago de Barrett pode ser classificado em ultra-curto, curto ou longo. 
Tem relação com o risco de adenoca (quanto mais longo maior o risco). 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
 
Carcinogênese: o esôfago de barrett é a primeira lesão precusora. 5 a 20% dos pacientes com 
esôfago de barrett já tem displasia (neoplasia intraepitelial) ao diagnóstico e até 15% tem 
adenoca invasivo. 
Aneuploidia: relação significante com a evolução da metaplasia para NIE e adenoca. Mais de 90% 
dos adenocarcinomas em Barrett são aneuploides. 
Ordem das alterações genéticas do Barrett até adenoca: 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Se o esôfago de Barrett não tem displasia recomenda-se endoscopia a cada 2-3 anos, se displasia 
de baixo grau faz-se a cada 6 -12 meses, se displasia de alto grau faz-se revisão individual. 
A presença de displasia, uma alteração pré-invasiva, está associada a sintomas prolongados, 
comprimento alongado do segmento, idade avançada do paciente e pessoas 
caucasianas. Embora a vasta maioria dos adenocarcinomas esofágicos esteja associada ao esôfago 
de Barrett, é importante lembrar que a maioria dos indivíduos com esôfago de Barrett não desenvolve 
tumores esofágicos. 
• Neoplasia Intraepitelial (displasias) 
Lesão neoplásica pré-carcinomatosa limitada ao epitélio glandular sem invasão da lâmina própria. 
Envolve distúrbios da proliferação e diferenciação celular. 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Os principais fatores de risco para adenoca em esôfago de barrett são: 
 - Duração e gravidade do refluxo gastroesofágico (+ seus fatores de risco); 
 - Ulceração; 
 - Extensão do esôfago de barrett; 
 - Tabagismo; 
 - Etilismo crônico. 
O padrão macroscópico desses adenoca são ulcero-infiltrativos ou vegetantes. 
 
Na microscopia eles são tubulares (formam discretas glândulas) ou papilíferos. Bem ou 
moderadamente diferenciados. 
Raramente teremos adenoca difusos com células “em anel de sinete”. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
 
Célulasem anel de sinete: 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
O risco de transformação maligna é maior na NIE de alto grau. A coexistência de NIE de alto grau e 
adenoca chega em 65% dos casos mesmo quando não há lesão macroscópica visível. 
 NEOPLASIAS MALIGNAS DO ESÔFAGO 
Os carcinomas são as mais frequentes. Dentre elas, o carcinoma espinocelular (epidermoide – 95% 
dos casos) e adenocarcinoma (5%). 
• Adenocarcinoma de Esôfago 
A maioria dos adenocarcinomas esofágicos surge do esôfago de Barrett. Dessa forma, o 
aumento das taxas de adenocarcinoma esofágico pode ter como motivo parcial o aumento da 
incidência do refluxo gastroesofágico relacionado à obesidade e o esôfago de Barrett. 
Fatores de risco adicionais incluem tabagismo e exposição à radiação. São muito mais comuns em 
homens brancos. 
A progressão do esôfago de Barrett para o adenocarcinoma ocorre durante um longo período, com 
aquisição gradual de alterações genéticas e epigenéticas. Esse modelo é 
justificado pela observação de que clones epiteliais identificados na metaplasia de Barrett não 
displásica persistem e acumulam mutações durante a progressão para a displasia e para carcinoma 
invasivo. 
O adenocarcinoma esofágico geralmente ocorre no terço distal do esôfago e pode invadir a cárdia 
adjacente 
Alternativamente, os tumores podem se infiltrar 
difusamente ou ulcerar e invadir profundamente. 
Microscopicamente, o esôfago de Barrett 
frequentemente aparece adjacente ao tumor. 
Os tumores produzem mais comumente mucina e 
formam glândulas geralmente com morfologia 
semelhante ao tipo intestinal; menos 
frequentemente, os tumores são compostos de 
células em anel de sinete, infiltrantes, difusas 
(similares àquelas vistas nos cânceres gástricos 
difusos) ou, em casos raros, células pequenas, pouco 
diferenciadas (similares ao carcinoma de pequenas 
células do pulmão). 
Embora os adenocarcinomas esofágicos sejam ocasionalmente descobertos na avaliação da DRGE, 
ou na vigilância do esôfago de Barrett, eles se apresentam mais comumente com dor ou dificuldade 
de deglutição, perda de peso progressiva, hematêmese, dor torácica ou vômitos. Quando os 
sintomas aparecem, o tumor geralmente já se disseminou para os vasos linfáticos submucosos. 
• Carcinoma Espinocelular do Esôfago (CEC) 
Está entre os 10 tumores mais incidentes no Brasil. A mortalidade é alta pelo diagnóstico tardio. 
Também mais frequente em homens. 
Fatores de risco incluem uso de álcool e tabaco, pobreza, lesões esofágicas cáusticas, acalásia, 
tilose, síndrome de Plummer-Vinson, dietas deficientes em frutas e vegetais e o consumo frequente 
de bebidas muito quentes. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
O início do carcinoma de células escamosas esofágicas é insidioso e apresenta-se mais comumente 
com disfagia, odinofagia (dor à deglutição) ou obstrução. Os pacientes se adaptam 
subconscientemente à obstrução, que aumenta progressivamente, alterando suas dietas de 
alimentos sólidos para líquidos. 
Em contraste ao adenocarcinoma, metade dos carcinomas de células escamosas ocorre no terço 
médio do esôfago. O carcinoma de células escamosas se inicia como uma lesão in situ chamada de 
displasia escamosa (esta lesão é conhecida como uma neoplasia intraepitelial ou carcinoma in 
situ em outras regiões). 
Tem origem no epitélio de revestimento plano estratificado não-cornificado. A maioria são polipoides 
(exofíticos). Quando endofíticos podem causar estenose (reação desmoplásica) e infiltrar a camada 
muscular própria com atonia e dilatação da luz. 
Invasão precoce de estruturas mediastinais nobres – a ressecção cirúrgica completa difícil ou 
impossível – letalidade alta. A invasão do brônquio direito causa fístula esôfago-brônquica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Fatores predisponentes ao carcinoma espinocelular do esôfago: tabagismo, etilismo, dieta pobre 
em vegetais e frutas (com deficiência de vitamina A C e riboflavina (B2) parecem predispor a 
mucosa esofágica à ação dos carcinógenos. 
Além disso a estenose cáustica do esôfago também aumenta muito o risco de desenvolver CEC (até 
3000x mais que a população em geral). Intervalo de tempo acima de 10 anos da ingesta. O CEC 
ocorre no local da estenose. 
 
Na de alto grau temos mais de 1/3 do epitélio afetado. São lesões silenciosas, o paciente que faz 
endoscopia já está com sintomas (então já é invasiva). 
Lesões que invadem a mucosa e submucosa tem melhor prognóstico que as profundas (CEC 
superficial). 
 
No câncer superficial eu não sei se tem metástase linfonodal ou não. No precoce eu sei que NÃO 
TEM metástases nos linfonodos regionais – melhor prognóstico. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
O carcinoma superficial pode dar metástases linfonodais (cervicais, mediastinais e abdominais). 
Os carcinomas avançados tem forte tendencia a crescer pela submucosa do esofago e dar 
metastases ganglionares. Invasão de bronquios, traqueia, aorta. 
Físturas taqueo-esofágicas de natureza neoplásica são quase sempre devidas a carcinoma do 
esôfago, porque os carcinomas broncogenicos habitualmente não invadem o esôfago. 
 
 
Os CEC predominam no terço proximal e médio do esofago, enquanto os adenoca são mais distais. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
Estadiamento TNM: 
 
Pacientes com cancer avançado e superficial com maior risco de metastase são tratados com 
esofagectomia. Os demais casos fazem ressecção endoscópica. 
Metástase regional diminui a sobrevida em 5 anos para 43% e metástases distantes reduzem para 
5%.