CURSO BÁSICO HEMODINÂMICA

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CURSO BÁSICO HEMODINÂMICA: PROJEÇÕES 
 
 A Equipe CardioPapers inaugura o novo Departamento de Hemodinâmica com 
objetivo de atualização e complementação na formação nesta especialidade. 
Como título inaugural, iniciaremos o curso básico de hemodinâmica ministrados 
por colaboradores dos maiores centros do Brasil. 
 Hoje iniciamos uma coleção de artigos específicos sobre Hemodinâmica 
e Cardiologia Intervencionista. Na ideia de apresentar alguns fundamentos 
básicos, iniciamos as apresentações com um módulo de projeções coronárias. 
De forma bem direta, como o coração se encontra 
disposto obliquamente dentro da caixa torácica, as projeções na 
Cineangiocoronariografia são realizadas de forma oblíqua, podendo ser anterior 
direita (RAO) ou anterior esquerda (LAO) (quando o intensificador, que é a 
porção do aparelho que fica acima do paciente, está disposto anteriormente e à 
direita ou à esquerda deste, respectivamente) e cranial ou caudal (quando o 
intensificador está disposto superiormente ou inferiormente em relação à altura 
do coração). 
Algumas regras são fundamentais ao se avaliar uma cineangiocoronariografia: 
1o) a coluna vertebral fica à direita da imagem nas projeções oblíquas 
esquerdas e fica à esquerda da imagem nas projeções oblíquas direitas. 
2o) a artéria circunflexa (ACX) se projeta para a posição do intensificador 
(assim, por exemplo, numa projeção RAO e caudal, a ACX irá se dirigir para 
baixo e para a direita do paciente). 
3o) o diafragma geralmente ocupa uma maior porção do filme nas 
projeções craniais. 
 A partir deste preâmbulo, é necessário 
que se tenha um pouco de noção de 
anatomia coronária para interpretar bem 
este exame (assim como é extremamente 
importante ter um bom domínio de 
anatomia para interpretar bem a maioria 
dos exames de imagem). A coronária 
esquerda é composta, na maioria das 
vezes, de um tronco único (tronco de 
coronária esquerda, TCE), que se bifurca 
e origina a artéria descendente anterior 
(ADA; ou interventricular anterior) e a artéria circunflexa (ACX). Os ramos 
da ADA são os ramos diagonais e os ramos septais (e ainda um ramo pouco 
referido, que é a ventricular anterior, algumas vezes seu primeiro ramo). Os 
ramos da ACX são os ramos marginais obtusos (em virtude do ângulo entre 900 e 
180o que fazem em sua origem da ACX). Algumas vezes, há um ramo que surge 
exatamente entre a origem da ADA e da ACX, representando, na verdade, 
uma trifurcação do TCE; é o ramo diagonalis ou intermédio (quando este surge 
bem no início da ACX é conhecido como ramo marginalis). 
 A coronária direita (ACD) tem um formato que 
lembra um ‘C’ e emite vários ramos, quais sejam, o ramo 
do nó sinusal, o ramo do cone, os ramos marginais agudos 
(se originam da ACD formando um ângulo com esta entre 
0o e 90o), e por fim se bifurca em dois ramos: o ventricular 
posterior (VP, que normalmente emite o ramo do nó 
atrioventricular) e o descendente posterior (DP, este que 
geralmente cruza o crux cordis e determina a dominância 
coronária; em 85% dos casos, esta dominância é da ACD). 
O ramo DP normalmente é reconhecido angiograficamente como o que emite 
os ramos septais inferiores. 
 
 
PROJEÇÕES (PARTE 2) 
 
Projeções coronárias em Cineangiocoronariografia (Coronária Esquerda) 
Dando seguimento às apresentações sobre projeções coronárias em 
Cineangiocoronariografia, hoje falaremos sobre as projeções para a coronária 
esquerda. 
Em geral, são necessárias pelo menos 4 projeções para análise do 
território coronário esquerdo, podendo ser realizada outras projeções conforme 
a necessidade para algumas situações (por exemplo, algumas vezes há 
dificuldade em se visualizar o óstio ou a porção proximal da ADA e da ACX em 
vasos muito tortuosos). 
Na maioria das vezes, nestas 4 projeções o intensificador segue 
uma rotação horária ao redor do paciente, com a primeira projeção em 
posição caudal e direita (OAD), terminando com a projeção em 
posição caudal e esquerda (OAE), esta última a famosa ‘spider’ (a árvore 
coronária lembra uma aranha nesta visualização). Vale ressaltar que, em alguns 
centros, a primeira projeção é uma póstero-anterior (PA) pura. 
 Tendo isto em mente, e as regras comentadas na apresentação passada, 
vejamos as principais projeções para a coronária esquerda (em geral, ao analisar 
uma cineangiocoronariografia, observe que a sequência é a que segue abaixo): 
 
Ao se analisar estas projeções, deve-se ter em mente a regra da ACX, o 
que facilita bastante a localização dos ramos coronários principais e de seus 
subramos. Outra forma de se analisar as projeções é entendendo que cada ramo 
e subramo tem um óstio e três terços (um proximal, um médio e um distal); com 
isto, cada projeção tem seu fundamento para visualizar melhor cada porção do 
vaso (por exemplo, a projeção spider é boa para visualizar o óstio dos principais 
ramos – ADA, ACX, ramos diagonais e marginais, além de visualizar bem o 
TCE). Outra observação é que, em geral, as projeções craniais visualizam 
melhor a ADA, e as projeções caudais visualizam melhor a ACX. 
 
PROJEÇÕES (PARTE 3) 
Projeções coronárias em Cineangiocoronariografia (Coronária Direitas) 
Dando seguimento às apresentações sobre projeções coronárias em 
Cineangiocoronariografia, hoje falaremos sobre as projeções para a coronária 
direita. 
Em geral, são necessárias pelo menos 2 projeções para visualizar a 
coronária direita: uma esquerda (OAE) pura, que evidencia bem a forma em ‘C’ 
da ACD, e uma direita (OAD) pura. Há apenas uma ressalva: a bifurcação da 
ACD em ramos VP e DP é melhor visualizada em projeção PA cranial ou em OAE 
cranial; assim, pode-se omitir a projeção OAE pura e, primeiramente, realizar 
uma projeção OAE cranial, e, a seguir, a OAD pura. 
Seguem as projeção OAE cranial e OAD pura. 
 
Como explicado anteriormente, a projeção PA cranial é opcional, mas expõe bem 
a bifurcação da ACD nos ramos VP e DP. 
 
Por fim, vale ressaltar que a projeção OAD pura, além de permitir visualizar o 
ramo DP em toda a sua extensão, dando os ramos septais desta em direção 
superior, oferece uma boa visualização de colaterais distais da ACD para a ADA. 
Na próxima apresentação, falaremos sobre ventriculografia. 
Como já discutido anteriormente, o implante transcateter de bioprótese 
valvar aórtica (TAVI – da sigla em inglês: transcatheter aortic valve implantation) 
para tratamento da estenose aórtica grave e sintomática é um tratamento bem 
estabelecido para os pacientes de moderado risco cirúrgico, alto ou muito alto 
risco cirúrgico. 
Também é uma alternativa terapêutica para o tratamento de biopróteses 
cirúrgicas degeneradas (Valve-in-Valve) e estenose aórtica bicúspide. Também 
já foi discutido que o emprego da TAVI para o grupo de pacientes mais jovens e 
de baixo risco era limitada devido às incertezas em relação a durabilidade da 
bioprótese transcateter no longo prazo assim como sua comparação com as 
próteses cirúrgicas habitualmente empregadas nesses pacientes. 
 É sabido que as próteses cirúrgicas convencionais tem durabilidade > 5-
10anos. Na semana passada, foi publicado no Journal of American College of 
Cardiology (JACC), 2 estudos e 1 editorial abordando o assunto da durabilidade 
da bioprótese valvar aórtica transcateter. Trata-se do acompanhamento do 
estudo NOTION e do registro Britânico U.K.TAVI que mostraram baixas taxas de 
deterioração valvar em seguimento de longo prazo (6 anos no estudo Notion e 
mediana de 5,8 anos, variando de 5 a 10 anos, no registro britânico). 
Relembrando, o NOTION foi o primeiro estudo a incluir pacientes de baixo 
risco cirúrgico, idade 78-79anos, para comparação dos tratamentos 
cirúrgico(n=135) vs TAVI (n=139) com a prótese autoexpansível de primeira 
geração CoreValve (Medtronic). No seguimento de 6 anos, a mortalidade 
permaneceu semelhante (p = 0,58) entre os grupos. 
A deterioração valvarestrutural foi definida nesse estudo por gradiente 
médio ≥ 20 mmHg, aumento ≥ 10 mmHg em 3 meses ou regurgitação aórtica 
maior que leve intra-prótese nova ou piorando. Chama atenção que a 
deterioração estrutural da prótese valvar aórtica ocorreu em 24% dos pacientes 
cirúrgicos vs 4,8% dos pacientes TAVI (P< 0,001), caracterizado principalmente 
por gradientes transvalvares elevados (≥ 20 mmHg) após o procedimento. 
Deterioração valvar não estrutural, definida como mismatch paciente-prótese 
moderado a grave ou leak paravalvar moderado a grave, ocorreu de forma 
semelhante entre os grupos cirúrgicos e transcateter (57,8% vs 54%; p=0,52). 
Não houve nenhum caso de trombose de prótese e a taxa de endocardite 
infecciosa foi semelhante entre os grupos (5,9% vs 5,8%; p = 0,52). As taxas de 
falência da prótese valvar aórtica também foi similar, sendo definida por morte 
relacionada a prótese, reintervenção valvar ou deterioração estrutural grave. Os 
autores concluem que apesar do bom desempenho da prótese autoexpansível 
CoreValve no médio prazo (6 anos), o seguimento prolongado de ensaios 
clínicos randomizados são necessários para confirmar esses resultados. 
Por sua vez, a análise do registro de TAVI britânico (U.K. TAVI), que 
incluiu 241 pacientes com média de idade de 79 ± 7,5 anos, mostrou que a 
incidência geral de deterioração valvar pelo menos moderada foi de apenas 
8,7%. Nesse registro, as duas principais bipróteses transcateteres implantadas 
foram a autoexpansível CoreValve (Medtronic) em 64%, seguida pela balão 
expansível Sapien / Sapien XT (Edwards Lifesciences) em 35% dos casos. 
Degeneração grave foi bastante rara ocorrendo em apenas 1 paciente (<1%) 
após 5,3 anos do implante. 15 casos TAVI foram realizados para tratar prótese 
cirúrgica degenerada e nesses casos não foi observado deterioração da válvula 
transcateter em longo prazo de acompanhamento. Os autores concluíram que a 
função valvar transcateter a longo prazo é excelente, com 91% dos pacientes 
livres de deterioração valvar entre 5 e 10 anos do implante. 
No editorial, são feitas algumas ponderações em relação aos critérios 
para considerar deterioração valvar em ambos os estudos, porém mesmo 
considerando critérios mais rigorosos, as taxas de deterioração hemodinâmica 
ou estrutural são maiores com a cirurgia convencional do que com a TAVI. 
Portanto, podemos ficar com as seguintes informações: 
A durabilidade da bioprótese transcateter é pelo menos igual a da 
bioprótese cirúrgica. Em seguimento de 5-10 anos, a taxa de deterioração da 
prótese valvar aórtica transcateter foi baixa. 
A TAVI continua a evoluir, com próteses autoexpansível e expansível por 
balão já na 3 geração, com menor perfil dos devices permitindo a realização da 
maioria dos casos pela via transfemoral, menor necessidade de marcapasso e 
diminuição do leak paravalvar, além do uso da estratégia minimalista em muitos 
centros, permitindo melhores resultados a curto prazo.