Abdome Agudo

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URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 2020.2
Abdome agudo
Nos pacientes com dor abdominal aguda, 15 a 40% dos casos necessitam 
tratamento cirúrgico. Nota-se, entretanto, que 1/3 dos casos não tem 
apresentação típica e se o diagnóstico for incorreto a mortalidade aumenta 
2,5 vezes em idosos. 
 a dor visceral se apresenta com uma sensação dolorosa 
profunda, surda e mal localizada. As principais causas de dor são a distensão, 
isquemia ou contração exagerada(espasmo) da musculatura da víscera (típico 
da gastroenterite). Geralmente, a dor é sentida na linha mediana, sem 
lateralidade. Além disso, não se tem contratura muscular. 
Nas inervações dos rins, ureter e anexos uterinos se tem a lateralidade da dor. 
 é uma dor bem localizada, dor com distribuição cutânea unilateral. Além disso, A dor costuma ser 
mais aguda, em pontada, bem localizada e constante. Desencadeada, principalmente por inflamação, edema ou 
congestão vascular. No exame físico, deve-se atentar que a dor é agravada por qualquer estímulo do peritônio parietal, 
como movimento, tosse etc. Como o peritônio parietal está junto da musculatura, pode-se ter a contratura muscular, 
podendo ser voluntária ou involuntária abdome em tábua 
A dor parietal tem frequentemente causa cirúrgica. 
 é uma dor sentida em um local diferente de onde está tendo o estímulo. Acontece pela inervação 
similar entre regiões diferentes, por exemplo, o estímulo do diafragma pode provocar dor no ombro, pois a região 
escapular apresenta a mesma origem nervosa do diafragma. A dor visceral é comumente referida. Geralmente, é causada 
por processos inflamatórios. 
Diafragma dor no ombro 
Trato biliar dor no ombro direito 
Intestino delgado dor em região dorsal 
Além disso, a inervação do sistema urinário como um todo tem toda a mesma origem, portanto em casos de pedra no 
rim, pode-se sentir dor no testículo. 
-abdominais entram principalmente as afecções do tórax, principalmente as doenças pleurais. Causas: 
processos inflamatórios pulmonares que irritam a pleura parietal, afecções da pleura parietal, pneumotórax e 
hemopneumtórax, pericardite aguda, embolia e infarto pulmonares, IAM principalmente na parede inferior que está 
em contato com o diafragma, por isso muito das queixas de IAM é dor epigástrica. 
 em relação a dor, avaliar: 
 Modo de início 
o Abrupto: ruptura de aneurisma de aorta, perfuração de 
víscera oca, gravidez ectópica rota. 
o Rápido (1-2h): colecistite, pancreatite 
o Gradual (várias horas): inicialmente desconforto, após, bem 
localizada, portanto, indicativa de dor peritoneal: apendicite, 
diverticulite, DIP. 
 Contínua x intermitente 
o Contínua: inflamação ou isquemia. 
o Intermitente: obstrução (digestiva, urinária). Geralmente, 
pela contração exagerada da musculatura e após, a 
musculatura relaxa novamente, por isso é intermitente. 
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Duração
o Persistente, por mais de 6h, forte intensidade: tratamento cirúrgico. Caso o paciente chegue com período 
inferior a 6h, é comum manter o paciente em observação 
 Localização e características 
o Dor visceral 
o Dor parietal 
o Irradiação 
o Migração: apendicite, úlcera duodenal perfurada 
 Frequência: 
o Episódios prévios: menos provável que seja doença cirúrgica. 
 Vômitos associados 
o O vomito pode ser desencadeado pela dor ou ainda pela doença 
o Pode estar precedendo a dor que, em geral, é não cirúrgico. 
o Atentar para a diferença dos vômitos, pois na obstrução intestinal alta os vômitos são biliosos, precoces; 
já na obstrução intestinal baixa, os vômitos são fecalóides, tardios. 
 Hábito intestinal 
o Diarreia: doença inflamatória (Crohn) 
o Constipação: obstrução. Atentar para a diarreia paradoxal, que um paciente com tumor dentro da luz 
intestinal, em um primeiro momento, quando a luz intestinal começa a diminuir, pode-se ter essa 
diarreia paradoxal, pois dentro do intestino se tem sólidos, líquidos e gases, e os obstáculos impedem a 
passagem do ar e se tem acúmulo de gases com parada de eliminação de flatos, já o líquido consegue 
contornar o tumor e se tem a eliminação de líquidos. 
 Atentar para icterícia, hematêmese, hematoquesia, anorexia. 
 Fatores de alívio e piora: 
o Estímulo peritoneal respiração profunda, tosse, caminhar. 
o Imobilidade no leito, posição antálgica peritonite. 
 História pregressa 
o Especialmente cirurgias prévias, pois, pode-se ter processo cicatricial com aderências intraperitoneais 
ou entre vísceras, que podem levar a uma obstrução intestinal 
 Uso de drogas: 
o Corticoides 
o Anticoagulantes 
o Cocaína 
 LOCALIZAÇÃO 
o Difusa peritonite, pancreatite, vascular 
o Epigástrio úlcera péptica, pancreatite, apendicite inicial, cólica biliar 
o Umbilical apendicite inicial, pancreatite, hérnia, obstrução intestinal. 
 avalia-se de início o aspecto geral do paciente e os sinais vitais. Nos sinais vitais, deve-se atentar 
para febre (baixa colecistite, apendicite, diverticulite e alta -pneumonia, ITU, infecções ginecológicas, colangite), 
hipotermia (sinal de gravidade) e taquicardia e hipotensão (maior gravidade). 
No exame físico do abdômen, que inclui toque retal e ginecológico, deve-se atentar que a palpação é a última parte do 
exame. 
 Inspeção: cicatrizes (indica o risco de obstrução intestinal por aderências), hérnia (risco de encarceramento), 
distensão (pensar em obstrução ou quadro inflamatório mais difuso) e equimose (em flanco, pode estar 
associado com apendicite aguda). 
 Ausculta: o principal é identificar RHA, que pode estar ausente, aumentados ou normais. Deve-se atentar para 
abdômen agudo obstrutivo, pois nas primeiras horas ou dias (2 a 3 dias), se tem uma resposta no intestino com 
um aumento do peristaltismo na tentativa de vencer o obstáculo presente. Diante disso, logo no início se tem 
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acúmulo de ar no intestino e aumento na força contrátil para tentar vencer esse obstáculo, gerando um RHA 
metálico bem característico, causado pelo acúmulo desse ar e líquido. Caso a obstrução persista por muito 
tempo, o intestino entra em exaustão e acabam os ruídos. Nos quadros inflamatórios, com a irritação peritoneal, 
a área para de ter peristaltismo, portanto sem RHA. 
 Percussão: observa-se a presença de timpanismo (obstrução) ou macicez (ascite), além do tamanho dos órgãos, 
peritonite. 
 Palpação: as manobras geralmente são para estímulos do peritônio parietal, portanto as causas geralmente são 
cirúrgicas 
o Blumberg: dor a descompressão abrupta, para pesquisa de peritonite localizada; típico da apendicite 
aguda. 
o Murphy: parada da inspiração por dor a palpação do hipocôndrio direito, indicativo de colecistite. 
o Sinal do psoas: compressão da fossa ilíaca direita e levantamento do membro inferior direto. Indicativo 
de apendicite, quando se tem um processo inflamatório junto ao psoas, com a contratura do respectivo 
músculo 
o Sinal de Jobert: desaparecimento da macicez hepática, indicativo de pneumoperitônio. 
o Rovsing: dor no ponto de McBurney quando compressão do cólon descendente; indicativo de apendicite 
aguda. 
o Kehr: dor no ombro esquerdo quando compressão subcostal; indicativo de hemoperitôneo (ruptura de 
baço). 
o Charcot: dor em HD, icterícia e febre; indicativo de coledocolitíase. 
o Outros: Aaron; Chandelier; Courvoisier; Cullen; Grey Turner; Ten Horn. 
 caso seja necessário, pode-se pedir exames COMPLEMENTARES para alguma 
hipótese diagnóstica. 
Hemograma, bioquímica, qualitativo de urina 
 Hemograma: pode-se detectar presença de anemia, que pode ter origem em sangramento ou alguma doença 
 Leucócitos: se tiver leucocitose, sugere processo inflamatório 
 Hematúria: cálculo de ureter, bexiga ou rim. Entretanto, na apendicite é comum ter hematúria, pois o apêndice 
está próximo a bexiga, e o processo inflamatório pode atingir o sistema urinário (bexiga ou ureter), induzindo a 
hematúria. 
 Amilasemia: em pancreatite grave, a amilase está muito elevada. Entretanto, caso esteja normal, nos casos de 
pancreatite grave, nem se tem mais pâncreas para produziramilase. 
 Enzimas hepáticas: nas suspeitas de hepatite e colecistite podem estar alteradas. 
 Bilirrubina: suspeita de obstrução de via biliar 
 Beta HCG: caso tenha suspeita de gravidez ectópica, pode auxiliar o diagnóstico confirmando caso positivo e 
excluindo caso negativo. 
Radiografia auxilia em diversos casos, como no caso de pneumoperitônio. 
 Tórax AP e perfil pode-se notar pneumoperitônio que é patognomônico de perfuração de víscera oca. Pode-
se identificar ainda empiema pleural (acúmulo de pus na cavidade pleural) 
 Abdômen AP em decúbito dorsal e ortostatismo. 
 Abdômen decúbito lateral com raios horizontais 
Outros exames de imagem 
ECG identificar IAM ou fibrilação atrial, com desenvolvimento de obstrução arterial por êmbolos e, portanto, um 
abdômen agudo vascular. 
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Obstruções de intestino grosso se tiver válvula 
ileocecal competente, se tiver obstrução sigmoide, se tem 
distensão dos cólons sem distensão do intestino delgado, 
pois a válvula não permite o refluxo do intestino grosso 
para o delgado; a partir de 9cm, risco importante de 
perfuração por isquemia. Caso a válvula não seja 
competente, pode-se ter distensão tanto do intestino 
grosso, quando do intestino delgado. 
Presença de ar no 
estômago, cólon 
transverso e reto, que 
são esperadas no RX. 
Além disso, nota-se a 
presença do psoas 
próximo a coluna (mais 
radiopaco). 
Presença de ar na 
cavidade peritoneal, 
isto é, 
pneumoperitônio. 
No lado esquerdo, 
deve-se diferenciar a 
bolha gástrica de 
pneumoperitônio. 
Distensão de intestino 
delgado pela presença 
de ar. Identifica-se as 
pregas circulares, 
sabendo que é o 
intestino delgado, não 
cólon. Diagnóstico de 
obstrução intestinal. 
Apendicite aguda, 
com processo 
inflamatório no 
intestino delgado, 
com perda de 
capacidade de 
peristaltismo 
(obstrução funcional) 
e distensão. 
Distensão 
gástrica 
Presença de íleo biliar, quando 
se tem cálculos na vesícula com 
erosão e perfuração do duodeno, 
com passagem do cálculo para o 
duodeno e passagem de ar do 
duodeno para a vesícula (setas). 
O cálculo obstrui o intestino 
delgado (normalmente na 
válvula ileocecal e causa 
acúmulo de ar, portanto, 
distensão. 
Presença de distensão 
dos cólons, nota-se uma 
extensa área, sem a 
presença do 
se tem distensão de 
intestino delgado. 
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Ecografia é um exame rápido, barato, seguro, disponível, entretanto é examinador dependente. Pode detectar 
patologias pélvicas, apendicite, colecistite e doenças inflamatórias.
 
A distensão gasosa e a obesidade são 
fatores que podem atrapalhar os 
resultados da ultrassonografia, uma vez 
que tanto os gases quanto o tecido 
adiposo dificultam a observação do 
órgão, por exemplo, na observação do 
apêndice por tecido adiposo ou pelo 
acúmulo de gases nas alças intestinais. 
 
Tomografia computadorizada exame mais caro, demorado, necessita de um radiologista, uso de contraste iodado EV, 
entretanto é um exame que não tem influência da distensão e obesidade, por exemplo. Indicado, principalmente para 
diverticulite um processo inflamatório que existem, principalmente, no cólon sigmoide, funcionando de maneira 
semelhante a apendicite -, obstrução intestinal/isquemia e pancreatite (controle da evolução). 
Laparoscopia procedimento cirúrgico, considerada um exame diagnóstico, podendo ser realizada a terapêutica junto 
do diagnóstico. Útil na mulher pré-menopausa no diagnóstico diferencial entre patologia anexial ou apendicite. Portanto, 
pode-se realizar. 
Conduta Observar / Laparoscopia / Laparotomia 
Tratamento inicial deve-se atentar para o diagnóstico abdominal com um tratamento completo. Diante disso, na 
maioria dos casos de abdômen agudo é necessário realizar uma reposição volêmica, pois se tem perda de líquido para o 
Circulado, apêndice um 
pouco distendido em 
quadro de apendicite 
inicial. Quando está 
distendido, 
inicialmente a dor é 
periumbilical e quando 
distende a parede 
abdominal dor passa a 
ser parietal. 
Nota-se que o cálculo 
biliar, uma estrutura 
sólida, não transmite o 
som, portanto a 
estrutura é 
hiperecogênica e 
reflete o som, com as 
estruturas atrás ficando 
sombreadas, como na 
imagem. 
Nos processos inflamatórios da 
vesícula, como na colecistite, se 
tem um espessamento da parede da 
vesícula. A presença de cálculo 
corrobora ainda o diagnóstico de 
colecistite (apontado pela seta 
grande). Além disso, pode-se ter a 
presença de líquido perivesicular. 
Imagem da esquerda Quadro 
de pancreatite aguda. 
Circulado, se tem um pâncreas 
aumentado de tamanho por 
processo inflamatório. 
Imagem da direta pâncreas 
normal. 
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terceiro espaço (edema). Além disso, uma grande parte dos casos de AG, principalmente os cirúrgicos, se tem uma 
distensão gástrica, necessitando uma descompressão nasogástrica por sonda nasogástrica (SNG), pois se tem um risco 
de vômitos, e se o paciente estiver em estado de desorientação, sonolência e perda de reflexe, pode-se ter uma bronco 
aspiração, aspirando conteúdo gástrico para os pulmões que pode evoluir para pneumonia aspirativa. Caso se tenha 
suspeita de infecção, deve-se iniciar antibioticoterapia. 
A dor deve ser tratada pela analgesia, entretanto apresenta vantagens e desvantagens: 
 Pró: permite uma história e exame físico melhores 
 Contra: pode mascarar a evolução natural da dor e, portanto, dificultar o diagnóstico. Diante disso, normalmente 
se usa um analgésico potente, porém de curta duração. 
QUANDO OPERAR? Os critérios iniciais envolvem alguns critérios que indicam o procedimento cirúrgico: 
 Peritonite: esse diagnóstico pode ser realizado pelo tipo de dor, isto é, quando apresenta uma dor parietal. 
 Dor -septicemia 
 Isquemia intestinal 
 Pneumoperitônio 
Diagnóstico etiológico por exemplo, na ecografia se nota espessamento de apêndice, indicando apendicite aguda - 
ou sindrômico (Inflamatório, Perfurativo, Obstrutivo, Vascular, Hemorrágico). 
Perfurativo é uma perfuração de víscera oca, com extravasamento de ar e líquido da víscera, por exemplo, a úlcera 
gástrica (principal causa), com extravasamento de conteúdo gástrico. 
Apresenta dor de forte intensidade, súbita e localizada; Dor a percussão, a palpação com sinais de irritação peritoneal; 
náuseas e vômitos reflexos e pouco marcantes; distensão abdominal; febre normalmente ausente; posição antálgica; 
RHA diminuídos ou ausentes. 
Diagnóstico pode ser confirmado por RX (pode-se fazer a tomografia caso ainda esteja com suspeita). 
Confirmado, o paciente deve ser encaminhado para o bloco cirúrgico. O suporte inicial é a antibiótico terapia, 
monitorização, reposição volêmica, O2 se necessário e analgesia. 
 é o tipo mais comum e 
envolve as causas como apendicite e 
colecistite. Na colecistite, por exemplo, a 
obstrução da vesícula causa uma distensão do 
órgão (causando dor por estiramento) e um 
processo inflamatório que vai se 
desenvolvendo, podendo afetar outros órgãos 
na medida que evolui. 
Apresenta uma dor progressiva, moderada a 
intensa e localizada; em caso de peritonite, 
percussão e palpação com muita dor localizada 
com sinais de irritação peritoneal (quando 
difuso, pensar em complicações); febre 
geralmente presente; leucocitose; náuseas, 
vômitos e anorexia pela liberação das 
ocitocinas. 
Exame de escolha é a ecografia para apendicite e colecistite aguda (exceção dos obesos). TC para pancreatite aguda 
(mais em casos graves) e diverticulite aguda. 
Tratamento, em geral, é o manejo inicial (antibiótico terapia e reposição volêmica) e encaminhamento a cirurgia 
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corresponde a terceira causa mais comum de abdômen agudo: a obstrução de intestino delgado. A 
evolução de um quadro de obstrução inicia com o aumento do peristaltismo para tentar vencer a obstrução, à medida 
que o tempo passa, o intestino entra em exaustão e perde a capacidade de movimentos peristálticos (2/3 dias), ficando 
sem movimentos (adinâmico), portanto dependendo de quando se avalia o paciente, pode-se ter RHA aumentados,com 
sons metálicos pelo acúmulo de ar e líquidos, ou ainda em uma avaliação mais tardia, a ausência de RHA. 
Apresenta parada de eliminação de gases e fezes; náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides; distensão 
abdominal; afebril; desidratação precoce e marcante; percussão com timpanismo acentuado; palpação pouco dolorosa e 
sem sinais de irritação peritoneal; toque retal pode revelar a causa; os distúrbios hidroeletrolíticos são importantes nessa 
causa de abdômen agudo, pois se tem muita perda de líquido para o 3º espaço (interstício) além dos vômitos -, devendo-
se avaliar os eletrólitos. 
Atentar para pacientes com cirurgias prévias, pois tendem a apresentar aderências, que podem resultar em obstrução 
(obstrução intestinal por bridas). Outra causa comum são as hérnias (umbilical ou inguinal), com a protrusão de alça 
intestinal e obstrução. Ademais, pode-se ter volvos de sigmoide, com a torção dele. A intussuscepção, ocorre 
principalmente na região do ceco e cólon ascendente, em que o íleo entra para o cólon ascendente e ceco. 
RX de tórax e abdome e tomografia 
podem ser utilizadas para diagnóstica. 
Confirmado, realizar a laparotomia 
exploradora, principalmente nos casos 
de obstrução completa, perfuração 
estrangulamento ou isquemia. Nos 
casos de obstrução parcial, adotar 
medidas clínicas (sonda, reposição 
volêmica, correção de DHE) e 
aguardar 12h a 24h, se piorar 
laparotomia. 
Tratamento envolve o manejo inicial 
(dieta zero, descompressão gástrica, 
hidratação venosa, analgesia, 
antibioticoprofilaxia ou terapia e 
controle de DHE) e correção cirúrgica. 
 é causado por uma obstrução do sistema circulatório, geralmente no intestino, podendo ser arterial 
(êmbolos) ou venosa (trombose venosa, geralmente é difusa, acontecendo nas pequenas veias que progridem para veias 
maiores). 
Apresenta dor súbita, intensa, contínua e difusa (podendo ser em cólica e surda); percussão e palpação não modificam 
muito a intensidade da dor, diante disso, há uma diferença entre a dor que o paciente relata e o que é observado no 
exame físico, por exemplo, suspeita-se de peritonite, entretanto no exame físico não se tem os seus sinais; náuseas e 
vômitos reflexos no início e após fecalóides; parada de eliminação de gases e fezes; distensão abdominal pouco marcante 
no inicio; desidratação precoce e marcante; afebril; RHA progressivamente ausentes; 
Exames bioquímicos podem auxiliar no diagnóstico, como o lactato, que se tiver um aumento muito importante significa 
que tem um aumento do acidose pela isquemia. Ademais, pode-se realizar TC ou angiografia que permite juntamente o 
tratamento. 
Tratamento é o manejo inicial tradicional, anticoagulantes (tanto arterial quanto venosa) e o tratamento definitivo por 
angioplastia, laparotomia com embolectomia ou ainda revascularização aberta. 
 acontece pelo extravasamento de sangue para a cavidade abdominal. O tipo mais frequente são os 
sangramentos ginecológicos, como cisto roto ou gravidez ectópica; ainda, pode-se ter o aneurisma de aorta abdominal. 
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Quando se tem um sangramento, primeiramente se tem os achados de perda de volume sanguíneo; dor leve que aumenta 
progressivamente, associada a achados de hipovolemia.
Os exames, geralmente, é a ecografia que podem identificar já a presença de sangue ou ainda a laparoscopia, que permite 
já o tratamento.