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HIV e gestação

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 Introdução - aspectos bem gerais, se seguro pule a introdução 
 
• O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae (retrovírus) e subfamília 
Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, 
para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela 
transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode, então, integrar-se ao genoma do 
hospedeiro. 
• A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus 
está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV 
elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são 
recrutados para a reprodução viral. 
• A infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado 
Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA incluem febre, 
cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA pode cursar também com 
sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e 
posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, sintomas digestivos, como 
náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais. 
• Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 céls/mm³, os episódios infecciosos 
mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. 
Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das 
infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas. 
• À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, 
sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções 
bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, 
tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar 
diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³. 
• A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave. 
• O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, 
destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou 
disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. 
 
 
 
 Transmissão 
• Exposição sexual sem proteção (homo e heterossexuais) 
• Exposição parenteral ou de mucosas: transfusões de sangue/hemoderivados, instrumentos 
(compartilhamento de seringa) e tecidos. 
• Exposição vertical: mãe para filho durante a gravidez (via transplacentária), trabalho de parto, 
parto ou aleitamento materno. 
 
 Epidemiologia 
• A epidemia pediátrica de aids está entrando em uma nova fase, com crianças infectadas por 
via vertical, passando pela adolescência e chegando à idade adulta. O sucesso na prevenção da 
transmissão vertical, principal via de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em 
pediatria, ocasionou a redução dos casos novos em crianças, especialmente em países 
desenvolvidos. 
• Essa mudança de panorama ocorreu após o desenvolvimento de métodos para diagnóstico 
precoce da infecção e, principalmente, com o desenvolvimento de drogas antirretrovirais. 
• A infecção pelo HIV e a aids fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória de 
doenças (Portaria de Consolidação MS/GM nº 4, de 28 de setembro de 2017), sendo que a aids 
é de notificação compulsória desde 1986 e a infecção pelo HIV é de notificação compulsória 
desde 2014. 
• Em um período de dez anos, houve um aumento de 38,1% na taxa de detecção de HIV em 
gestantes: em 2008, a taxa observada foi de 2,1 casos/mil nascidos vivos e, em 2018, de 
2,9/mil nascidos vivos. Esse aumento poderia ser explicado, em parte, pela ampliação do 
diagnóstico no pré-natal e a consequente prevenção da transmissão vertical do HIV. 
• De 2000 até junho de 2019, a faixa etária entre 20 e 24 anos é a que apresenta o maior 
número de casos de gestantes infectadas com HIV (27,8%), notificadas no Sinan. Segundo a 
escolaridade, observa-se que a maioria das gestantes infectadas com HIV possui da 5ª à 8ª 
série incompleta, representando 28,9% do acumulado de casos notificados no período. 
 
 Direitos Reprodutivos 
• Toda pessoa vivendo ou convivendo com HIV tem direito à constituição de sua vida civil, 
profissional, sexual e afetiva, e nenhuma ação poderá restringir seus direitos completos à 
cidadania. 
• É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o método 
contraceptivo ou concepto, devendo o médico sempre explicar sobre a indicação, a segurança, 
a reversibilidade e o risco de cada método. 
 
 Prevenção da transmissão vertical 
• Prevenção primária do HIV em mulheres em idade reprodutiva. 
• Soropositivas: orientação quanto aos métodos anticoncepcionais. 
• Soropositivas gestantes: prevenir transmissão vertical. 
• Tratamento para mulheres e seus familiares. 
• A estratégia de maior impacto é a redução da carga viral e adesão ao tratamento. 
• As estratégias para profilaxia da transmissão vertical do HIV baseiam-se no fato de a 
transmissão do HIV na criança ocorrer, em sua maioria, no período periparto (75%), 
podendo acontecer também durante a gestação em 25% (sobretudo no 3º trimestre). 
• O fator de risco mais importante é a carga viral materna, sendo a transmissão extremamente 
rara quando sua contagem é abaixo de 1000 cópias/ml. 
• Outros fatores de risco: bolsa rota prolongada (>4h), Trabalho de parto (TP) prolongado, TP 
prematuro, corioamnionite, infecções vaginais, tabagismo, drogas ilícitas, parceiros sexuais 
múltiplos sem proteção. 
• Como parte importante das medidas profiláticas, indica-se o tratamento da gestante com 
terapia antirretroviral combinada durante a gestação e a utilização de zidovudina (AZT), 
endovenosa (EV), com início ao menos 4 horas antes do parto. 
 
 Ações pré-natal 
• A gestante deve ser orientada sobre a importância da testagem no pré-natal e os benefícios 
do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna quanto para a prevenção 
da transmissão vertical. 
 
 
• Identificação das gestantes HIV+. Os testes rápidos para HIV são métodos preferenciais 
para diagnóstico, pois possibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. 
• A testagem para HIV deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente na primeira 
consulta do pré-natal, e no início do terceiro trimestre de gestação, podendo ainda ser feita 
em qualquer outro momento em que haja exposição de risco ou violência sexual. 
• Está recomendada a realização de testagem rápida também na admissão da mulher na 
maternidade, hospital ou casa de parto, devendo ser ofertada, nessa ocasião, a testagem 
combinada para HIV, sífilis e hepatite B (caso a gestante não tenha esquema vacinal completo). 
• Teste de carga viral e genotipagem após confirmação. 
• Uso de antirretrovirais em esquema combinado: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + 
Raltegravir (RAL) – (2 inibidores da TR + 1 Inibidor da integrasse), sendo que não é necessário 
aguardar a genotipagem, CV ou LT-CD4 para iniciar o tratamento, pode ser iniciado mesmo que 
tardiamente e deve ser continuado após o parto. 
 
OBS: RAL – leva a rápida redução da carga viral, é bem tolerado. 
 
• O uso da TARV reduz a transmissão vertical de 30% para 1%. 
• Controle de Infecções genitais, pesquisa de outras DSTs, tratamento da parceira sexual. 
• Orientações sobre tabagismo, drogas ilícitas e uso de preservativo. 
• Evitar procedimentos invasivos (amniocentese etc.). 
• Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos 
três exames de CV-HIV durante a gestação: 
a. Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia; 
b. Duas a quatro semanas após a introdução da TARV, para avaliara resposta ao 
tratamento; 
c. A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto. 
 
• A CV-HIV também deverá ser solicitada quando a TARV for modificada por qualquer motivo, 
duas a quatro semanas após a mudança de esquema, para avaliar a resposta ao tratamento. 
• A solicitação da CV-HIV, ainda, faz parte da avaliação da gestante, em qualquer momento, 
quando há dúvidas quanto à adesão à TARV. 
• A contagem de LT-CD4+ deverá ser realizada na primeira consulta de pré-natal e pelo menos 
a cada três meses durante a gestação para gestantes em início de tratamento. 
• Para gestantes em seguimento clínico em uso de TARV, com CV-HIV indetectável, solicitar 
contagem de LTCD4+ juntamente com CV-HIV na primeira consulta e na 34ª semana. 
• RN: Se a carga viral do HIV for detectável nas primeiras 48 horas de vida, indica-se que 
houve infecção intrauterina. 
 
 
 
 Parto Vaginal 
• Em caso de gestante em uso de TARV múltipla e CV <1000 cópias/ml após 34 semanas deve-
se: 
a. Zidovudina (AZT) intraparto IV (no início do trabalho de parto até o clampeamento do 
cordão). 
b. Evitar bolsa rota prolongada, TP prolongado, amniotomia, episiotomia, fórceps, vácuo 
extrator e outros procedimentos invasivos, toques vaginais repetitivos (usar 
partograma). 
c. Clampeamento precoce do cordão. 
d. Limpar o RN suavemente, evitar aspiração de VAS; banho com água corrente tão logo 
seja possível. 
 
 Cesária eletiva com 38 semanas 
• Em caso de carga viral >1000 cópias/ml ou desconhecimento após 34 semanas deve-se: 
a. AZT intraparto IV (3h antes da cesárea até o clampeamento do cordão). 
b. Hemostasia completa; troca de compressas antes da histerectomia. 
c. Se possível, parto empelicado. 
d. Limpar o RN suavemente, evitar aspiração de VAS; banho com água corrente tão logo 
seja possível. 
OBS: se BI (bolsa íntegra) e fora do TP (admite-se TP inicial, com 2-3 cm, admite-se BR<2h) – 
para obter benefício da cesárea. 
 
 Ações no puerpério 
• AZT xarope por 6 semanas. 
• Supressão da amamentação e uso de fórmula láctea infantil (mesmo com uso de ARV o HIV-1 
permanece no leite materno). 
• Uso de preservativo (prevenção de infecção aguda). 
 
 Imunizações da gestante 
• Contraindica-se vacinas de vírus vivos como: tetra viral, rotavírus, dengue e febre amarela. 
• Indica-se as vacinas dTpa, hepatite B, influenza, pneumococo, meningococo conjugada e 
hepatite A. 
 
REFERÊNCIAS 
→Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis 
e Hepatites Virais – Ministério da Saúde, 2019.

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