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Introdução - aspectos bem gerais, se seguro pule a introdução • O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae (retrovírus) e subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia DNA, que pode, então, integrar-se ao genoma do hospedeiro. • A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. • A infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA pode cursar também com sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais. • Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB. Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas. • À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³. • A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave. • O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. Transmissão • Exposição sexual sem proteção (homo e heterossexuais) • Exposição parenteral ou de mucosas: transfusões de sangue/hemoderivados, instrumentos (compartilhamento de seringa) e tecidos. • Exposição vertical: mãe para filho durante a gravidez (via transplacentária), trabalho de parto, parto ou aleitamento materno. Epidemiologia • A epidemia pediátrica de aids está entrando em uma nova fase, com crianças infectadas por via vertical, passando pela adolescência e chegando à idade adulta. O sucesso na prevenção da transmissão vertical, principal via de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) em pediatria, ocasionou a redução dos casos novos em crianças, especialmente em países desenvolvidos. • Essa mudança de panorama ocorreu após o desenvolvimento de métodos para diagnóstico precoce da infecção e, principalmente, com o desenvolvimento de drogas antirretrovirais. • A infecção pelo HIV e a aids fazem parte da Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças (Portaria de Consolidação MS/GM nº 4, de 28 de setembro de 2017), sendo que a aids é de notificação compulsória desde 1986 e a infecção pelo HIV é de notificação compulsória desde 2014. • Em um período de dez anos, houve um aumento de 38,1% na taxa de detecção de HIV em gestantes: em 2008, a taxa observada foi de 2,1 casos/mil nascidos vivos e, em 2018, de 2,9/mil nascidos vivos. Esse aumento poderia ser explicado, em parte, pela ampliação do diagnóstico no pré-natal e a consequente prevenção da transmissão vertical do HIV. • De 2000 até junho de 2019, a faixa etária entre 20 e 24 anos é a que apresenta o maior número de casos de gestantes infectadas com HIV (27,8%), notificadas no Sinan. Segundo a escolaridade, observa-se que a maioria das gestantes infectadas com HIV possui da 5ª à 8ª série incompleta, representando 28,9% do acumulado de casos notificados no período. Direitos Reprodutivos • Toda pessoa vivendo ou convivendo com HIV tem direito à constituição de sua vida civil, profissional, sexual e afetiva, e nenhuma ação poderá restringir seus direitos completos à cidadania. • É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre o método contraceptivo ou concepto, devendo o médico sempre explicar sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método. Prevenção da transmissão vertical • Prevenção primária do HIV em mulheres em idade reprodutiva. • Soropositivas: orientação quanto aos métodos anticoncepcionais. • Soropositivas gestantes: prevenir transmissão vertical. • Tratamento para mulheres e seus familiares. • A estratégia de maior impacto é a redução da carga viral e adesão ao tratamento. • As estratégias para profilaxia da transmissão vertical do HIV baseiam-se no fato de a transmissão do HIV na criança ocorrer, em sua maioria, no período periparto (75%), podendo acontecer também durante a gestação em 25% (sobretudo no 3º trimestre). • O fator de risco mais importante é a carga viral materna, sendo a transmissão extremamente rara quando sua contagem é abaixo de 1000 cópias/ml. • Outros fatores de risco: bolsa rota prolongada (>4h), Trabalho de parto (TP) prolongado, TP prematuro, corioamnionite, infecções vaginais, tabagismo, drogas ilícitas, parceiros sexuais múltiplos sem proteção. • Como parte importante das medidas profiláticas, indica-se o tratamento da gestante com terapia antirretroviral combinada durante a gestação e a utilização de zidovudina (AZT), endovenosa (EV), com início ao menos 4 horas antes do parto. Ações pré-natal • A gestante deve ser orientada sobre a importância da testagem no pré-natal e os benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna quanto para a prevenção da transmissão vertical. • Identificação das gestantes HIV+. Os testes rápidos para HIV são métodos preferenciais para diagnóstico, pois possibilitam início adequado da TARV e resposta virológica mais precoce. • A testagem para HIV deve ser realizada no primeiro trimestre, idealmente na primeira consulta do pré-natal, e no início do terceiro trimestre de gestação, podendo ainda ser feita em qualquer outro momento em que haja exposição de risco ou violência sexual. • Está recomendada a realização de testagem rápida também na admissão da mulher na maternidade, hospital ou casa de parto, devendo ser ofertada, nessa ocasião, a testagem combinada para HIV, sífilis e hepatite B (caso a gestante não tenha esquema vacinal completo). • Teste de carga viral e genotipagem após confirmação. • Uso de antirretrovirais em esquema combinado: Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC) + Raltegravir (RAL) – (2 inibidores da TR + 1 Inibidor da integrasse), sendo que não é necessário aguardar a genotipagem, CV ou LT-CD4 para iniciar o tratamento, pode ser iniciado mesmo que tardiamente e deve ser continuado após o parto. OBS: RAL – leva a rápida redução da carga viral, é bem tolerado. • O uso da TARV reduz a transmissão vertical de 30% para 1%. • Controle de Infecções genitais, pesquisa de outras DSTs, tratamento da parceira sexual. • Orientações sobre tabagismo, drogas ilícitas e uso de preservativo. • Evitar procedimentos invasivos (amniocentese etc.). • Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV durante a gestação: a. Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia; b. Duas a quatro semanas após a introdução da TARV, para avaliara resposta ao tratamento; c. A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto. • A CV-HIV também deverá ser solicitada quando a TARV for modificada por qualquer motivo, duas a quatro semanas após a mudança de esquema, para avaliar a resposta ao tratamento. • A solicitação da CV-HIV, ainda, faz parte da avaliação da gestante, em qualquer momento, quando há dúvidas quanto à adesão à TARV. • A contagem de LT-CD4+ deverá ser realizada na primeira consulta de pré-natal e pelo menos a cada três meses durante a gestação para gestantes em início de tratamento. • Para gestantes em seguimento clínico em uso de TARV, com CV-HIV indetectável, solicitar contagem de LTCD4+ juntamente com CV-HIV na primeira consulta e na 34ª semana. • RN: Se a carga viral do HIV for detectável nas primeiras 48 horas de vida, indica-se que houve infecção intrauterina. Parto Vaginal • Em caso de gestante em uso de TARV múltipla e CV <1000 cópias/ml após 34 semanas deve- se: a. Zidovudina (AZT) intraparto IV (no início do trabalho de parto até o clampeamento do cordão). b. Evitar bolsa rota prolongada, TP prolongado, amniotomia, episiotomia, fórceps, vácuo extrator e outros procedimentos invasivos, toques vaginais repetitivos (usar partograma). c. Clampeamento precoce do cordão. d. Limpar o RN suavemente, evitar aspiração de VAS; banho com água corrente tão logo seja possível. Cesária eletiva com 38 semanas • Em caso de carga viral >1000 cópias/ml ou desconhecimento após 34 semanas deve-se: a. AZT intraparto IV (3h antes da cesárea até o clampeamento do cordão). b. Hemostasia completa; troca de compressas antes da histerectomia. c. Se possível, parto empelicado. d. Limpar o RN suavemente, evitar aspiração de VAS; banho com água corrente tão logo seja possível. OBS: se BI (bolsa íntegra) e fora do TP (admite-se TP inicial, com 2-3 cm, admite-se BR<2h) – para obter benefício da cesárea. Ações no puerpério • AZT xarope por 6 semanas. • Supressão da amamentação e uso de fórmula láctea infantil (mesmo com uso de ARV o HIV-1 permanece no leite materno). • Uso de preservativo (prevenção de infecção aguda). Imunizações da gestante • Contraindica-se vacinas de vírus vivos como: tetra viral, rotavírus, dengue e febre amarela. • Indica-se as vacinas dTpa, hepatite B, influenza, pneumococo, meningococo conjugada e hepatite A. REFERÊNCIAS →Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para a prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites Virais – Ministério da Saúde, 2019.
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