EXAME FISICO MAMARIO

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EXAME FISICO MAMARIO
· Inspeção estática: com a paciente sentada e mãos descansadas. Sobre as coxas, observar tamanho, simetria, forma, superfície, grau de desenvolvimento, coloração da aréola, tipo de mamila (extruso ou intruso), abaulamentos, retrações, lesões, mamilos e mamas supranumerárias (politelia – mama com um mamilo a mais, atelia – ausência do complexo mamilar por inteiro ou plano, polimastia – mais de uma mama ou amastia – ausência do tecido mamilar). 
· Inspeção dinâmica: paciente ainda sentada, observar abaulamentos e/ou retrações através de uma das seguintes manobras:
a) Com a paciente ainda sentada, mãos nos quadris, relaxando e contraindo os grandes peitorais;
b) Mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente;
c) Com o corpo inclinado para frente e braços estendidos, tornando as mamas pendulares buscando tumorações, retrações. 
Obs: pedir para o paciente estender os braços em 180 graus e movimenta-lo levantando tipo relógio e assim ir observando a mama. 
· Palpação axilar e fossas supraclaviculares: palpar axilas e regiões supra e infraclaviculares para avaliar linfonodos. Para palpação dos linfonodos axilas:
a) Levantar o membro superior contralateral ao do examinador e, com a outra mão, realizar a palpação;
b) Colocar a mão direita da paciente sobre o ombro esquerdo do examinador e, com a mão esquerda, palpar os linfonodos da axila direita. 
c) Realizar palpação dos linfonodos supra e infraclaviculares. 
· Palpação mamaria e expressão mamaria: paciente em decúbito dorsal com as mãos colocadas sob pescoço, palpar as 6 sub regiões da mama, sempre começando pela mama normal, caso haja queixa mamaria. A palpação superficial devera ser feita com as pontas dos dedos em movimentos circulares ou radiais (no sentido horário) da periferia para o centro da mama ou em paralelo, enquanto que a palpação profunda devera ser feita com a palma da mão ou com dedilhação mais aprofundada. Começar a palpação pelo quadrante superior externo da mama. 
- realizar a expressão mamaria (no sentido da periferia para o centro)
- se houver secreção, observar a quantidade, coloração e numero de ductos que liberam. 
- se observar nódulos, observar as dimensões, numero de nódulos, consistência, mobilidade, alterações de estruturas adjacentes, localização (quadrante e posição). Caracterizar o nódulo: Aderidos a planos profundos, moveis, duros, bordas irregulares ou imprecisas, geralmente os malignos são imóveis e profundos, associado a ele vem retração da pele durante movimentação, secreção uniductal que geralmente é quase cristalina com raios de sangue (agua de rocha) 
Auto exame de mama: colocar a mão na cabeça e palpar em sentido horário 10 dias antes da menstruação ou 10 dias depois da menstruação.
EXAME FISICO ABSDOMINAL
· Inspeção: observar forma, volume, aspecto da pele, circulação colateral, presença de cicatrizes e abaulamentos nas noves regiões do abdome. 
· Palpação: deve ser realizada cuidadosamente. A palpação superficial é realizada com as mãos espalmadas, percorrendo todo o abdome, exercendo pressão leve, procurando definir a presença de irregularidade e iniciando sempre pelas áreas não dolorosas. 
- na palpação profunda é feita exercendo maior pressão no abdome, com objetivo de encontrar alterações e ou definir melhor os achados da palpação superficial.
- no hipogástrico e as fossas ilíacas são examinados detalhadamente nesse momento
- caso a paciente apresente dor, observar a localização, a irradiação, se é espontâneo ou provocado pela palpação
- nos casos de tumor, avaliar localização, limites, volume, forma, superfície, consistência, mobilidade e sensibilidade.
- bexiga cheia pode ser confundida com o útero.
EXAME ESPECIAL GENITAL
· Colocar a paciente em posição ginecológica (posição de talha litotomica), em que ela fica em decúbito dorsal, nadegas na borda da mesa, pernas fletidas sobre a coxa e estas sob o abdome, apoiando os pés sobre a mesa. A paciente deve ficar confortável. O examinador deve colocar mascaras e luvas para procedimentos. 
- Os genitais externos devem ser examinados sob boa luminosidade.
· Inspeção estática da vulva: observar trofismo da vulva, pilificação (quantidade e distribuição dos pelos), coaptação e lesões. Olhar a forma e simetria dos lábios externos e internos. Sob tração suave dos lábios externos, observar a região vestibular, avaliando lábios internos, clitóris, meato uretral, hímen, furcular vulvar e região das glândulas de skene (parauretrais) e de bartholin (essas glândulas produzem a lubrificação mucocervical da mulher). 
· Inspeção dinâmica da vulva: solicitar da paciente que realize a manobra de valsava e observar eventual descida das paredes, do colo e perda urinaria. 
· Inspeção da vagina e colo uterino (exame especular): observar se a paciente apresenta himem roto. Certificar-se da necessidade da coleta de material para citologia (preparar lamina e laudo previamente). Selecionar o especulo mais adequado e mantê-lo totalmente fechado. Explicar a paciente os procedimentos a serem realizados. 
- afastar os lábios externo da vulva e introduzir o especulo cuidadosamente, de modo que o eixo sagital do instrumento seja colocado ligeiramente inclinado na fenda vulvar a esquerda do paciente. A introdução dever ser realizada com o especulo levemente inclinado para baixo e, a proporção que se vai introduzindo, realiza-se um movimento de rotação para horizontalizar as valvas. Em pacientes menopausadas, é conveniente umedecer o especulo com solução fisiológica para facilitar a introdução. 
- após o especulo totalmente introduzido, deve-se começar a abertura das valvas, de modo lento e cuidadoso.
- as pacientes que possuem útero em posição de anteversoflexão ou retroversoflexão acentuada, podem apresentar dificuldade na exposição do colo. 
· Inspeção da genitália:
- aberto o especulo, observar as características e alterações de paredes vaginais, fundos se saco e colo uterino, bem como do fluxo genital.
- o colo deve se apresentar com coloração rósea nas mulheres na menacme e, nas menopausadas, geralmente com coloração rosa pálido. 
- para a realização da coleta de material para o exame Papanicolau (prevenção do câncer cervical), tomar a lamina com borda fosca previamente. O Papanicolau pode ser realizado 3 dias após a relação sexual ou 3 dias após a menstruação. 
- identificada com as iniciais do nome da paciente e o numero de registro, limpar com gaze seca. 
· Colpocitologia oncótica: 
- para a aocleta do ectocervice, usar a extremidade com borda recortada/fenestrada da espátula de ayre, adaptar a parte protrusa no orifício externo do colo e realizar um movimentos giratório de 360 graus. 
- distribuir o material na metade da lamina, em seguida introduzir a espátula.
· Teste de Schiller / acido acético:
- realizar o teste utilizando o lugol para impregnar o colo. Aqueles que coram com o iodo são considerados shiller negativo, e os colos ou áreas que não coram são considerados POSITIVO. 
- realizar colposcopia e procedimento complementares (biopsia), se for o caso. Nas pacientes histerectomizadas, para prevenção do câncer vaginal, a coleta dever ser realizada com a extremidade lisa da espacula de ayre, realizando-se movimentos horizontais para recolher o material da cúpula vaginal
- distribuir o material colhido em toda a lamina preparada, da mesma forma indicada anteriormente para o esfregaço . 
- colhido o material retirar cuidadosamente o especulo, fechando-o lentamente e observando as paredes vaginais. 
- desprezar cuidadosamente o material utilizando e realizar o toque vaginal.
- para a execução do toque vaginal, recomenda-se trocar a luva da mão direita e lubrificar com vaselina, creme vaginal ou umedecer com solução fisiológica. 
· Toque vaginal:
- toque vaginal simples: antecipar o exame para o paciente. 
Colocar os dedos no fundo de saco posterior, levantar o colo uterino e sobre a pelve da paciente pressionar a ponto dos dedos se encontrarem e sentir o útero. 
· Toque retal:
- o toque retal tem indicação quando há tumoração pélvicae para estadiamento de câncer genital. Toque retal simples. Calcar as luvas e lubrificar o paciente. Realiza-se a introdução do dedo.