Radiografia de tórax

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Radiografia de tórax
· Técnicas de exame: 
 Incidência póstero-anterior (PA): *principal para paciente que deambula
- raio incide de trás para frente, ou seja, incide no dorso do paciente. 
- posição ortostática
- inspiração máxima na hora da realização do exame
- distancia de 1,8 metros
- melhorar a nitidez
Inspirado x expirado: na expiração simula um aumento do coração.
Inspirado: conseguimos contar os arcos intercostais
 Qual a diferença entre PA e AP? 
PA x AP: no PA o paciente esta ortostático visualizando bem a área cardíaca e trama pulmonar. Já o AP (da direita), a área cardíaca aparenta estar maior e com área maior de congestão pulmonar. Onde PA tem mais nitidez, através com inspiração profunda tem melhor visualização. 
 Incidência – anteroposterior: 
- frente para traz, onde o paciente geralmente esta deitado. Ou seja o paciente não deambula para realizar o exame. Feitos então em paciente graves ou em crianças. 
- Raio x portátil
- geralmente não tem uma nitidez muito boa
Expiração x inspiração: na inspiração consegue-se ver todos os arcos intercostais. Já na expiração não é possível visualizar e além disso tem um falso aumento do coração. 
 Incidência – Perfil: *paciente deambula facilmente, paciente em posição ortostática.
- lado esquerdo no chassi
- distancia de 1,8 metros
- lesão atrás do coração, mediastino.
Obs: Sempre pedir PA e perfil, pois só a PA tem sobreposição de imagem. 
Perfil x PA
 Incidência lateral: realiza com o paciente deitado.
- Derrame pleural
- Pneumotórax
Derrame pleural: apagamento do seio costofrênico. Ou como diagnostico diferencial seria uma paralisia diafragmática. Para tirar a duvida solicitar uma imagem em incidência lateral. 
PA X lateral esquerda: confirmamos o derrame pleural pelo deslocamento de liquido. 
Pneumotórax: nesses casos pedir incidência lateral pode ajudar a fechar o diagnostico, visto que o ar se dispersa. 
Perfil x lateral (lado contrario ao pneumotórax):
Congestão: observamos que os arcos costais estão muito próximos, mostrando que a técnica foi realizada em muito expiração. Já na segunda imagem, mostra que foi realizada na inspiração. Então muitas vezes, não existe congestão mas sim através de uma técnica errada como na expiração do paciente. 
 
Expiração x inspiração:
 Incidência – expirada: *muito raro e dificil
- pode ajudar na identificação de pneumotórax pequeno
- aprisionamento focal de ar
Inspiração x espiração: na imagem com expiração, tem um aprisionamento focal direito de ar, podendo caracterizar DPOC ou ate pneumotórax. Já na imagem da esquerda (primeira), tem uma área que fica mais escura, mostrando também a presença de ar naquela região. 
 Preta / branco / cinza:
- depende da quantidade de fótons que é liberado
- nível de absorção
- radiopaco
- radiotransparente
Ou seja, o que determina a coloração do raio x depende da carga de radiação (carga alta = mais escuro; carga menor = mais esbranquiçado). 
Observamos uma alta carga penetrada podendo chegar a visualizar ate os corpos vertebrais. 
· Imagens seccionais: imagens que conseguimos observar por dentro das estruturas (pulmão, coração etc). 
- TC, USG e RNM – fatiam a imagem sem sobreposição. Diferente do raio x que tem uma sobreposição. 
- tipos de cortes desses exames:
1- axial: perpendicular ao eixo longo do paciente. * MAIS COMUM
2- coronal: paralela ao plano frontal
3- sagital: paralela ao plano lateral
 Tomografia de tórax:
- avaliação do mediastino, pulmão, aorta, tronco pulmonar, etc. 
- Avaliação de parênquima pulmonar
 Filtro de tomografia que consegue avaliar regiões diferentes. Avaliando principalmente o parênquima pulmonar, como consolidação etc. 
- Intensidade da tomografia: hipodenso (região escura) e hiperdensa (região clara).
 Ressonância magnética: 
- é limitada para o pulmão
- é de grande utilidade para estruturas que contenham líquidos (coração e vasos) e para estruturas solidas (partes ósseas – coluna e vertebras torácicas).
- avalia processos dinâmicos. 
RM – coração: visualização das paredes cardíacas, areas de fibrose, etc. Além de conseguir avaliar o coração em movimento.
 Ultrassonografia de tórax:
- congestão, pneumotórax: linhas características de congestão.
- função cardíaca: existem varias janelas para avaliar o coração e suas funções. Isso tudo depende do manuseio do transdutor. 
· Estruturas:
- Revisão da anatomia normal
- técnica sistemática
- cada vez menos deixará de observar alterações importantes
Em PA:
A: Seio costofrênico
B: diafragma
C: coração
D: botão aórtico
E: traqueia
F: região de hilo pulmonar
G: carina
H: bolha gástrica
J: aorta ascendente
Em perfil: 
A: seio costofrênico posterior 
B: diafragma esquerdo (menos elevado)
C: coração
D: aorta ascendente
E: traqueia
F: hilo pulmonar
H: bolha gástrica
1º: Pulmão 					2º: Coração
B: carina
C: veia cava 
- Filtro de pulmão:
· Como olhar um RX de tórax de forma sistemática:
- come pelas áreas de menor interesse
- passe para as áreas mais importantes
- menor chance de passar alterações
- Aqui Tem Muitas Patologias Pulmonares?
 A: abdome
Compara o tamanho dos seios costofrênicos, sei que o direito é mais alto que o esquerdo por um arco intercostal devido a presença do fígado do lado direito. 
No lado D não tem bolhas gástricas, somente do lado esquerdo terá que esta presença o estomago que é uma víscera oca e pode estar presente gases e aparelhar como a “Bolha gástrica”. 
Olhando a região abdominal, no lado direito tem a separação nítida do seio costofrênico e do fígado, na presença de ar. Caracterizando um pneumoperitoneo.
 T: tórax
Arcos costais, costelas, escapula, clavícula, para verificar a presença de traumas. 
 M: mediastino
Avalia-se a parte superior ate chegar no coração, visualizando a carina, traqueia, brônquios direito e esquerdo. Além de massas na região do mediastino, desvio da traqueia, estreitamento da traqueia. 
Observamos evidentemente um alargamento do mediastino, podendo ser devido a aorta, neoplasias que para diferenciar precisaria de uma tomografia. 
 P: pulmão
Primeiramente olha de forma unilateral e depois faz uma comparação do direito com o esquerdo. 
Dois pulmões aparentam estar congestos. 
 Perfil
Sempre pedir raio x PA e perfil, abordando todo o mesmo processo. 
- “Aqui Tem Muita Patologias Pulmonares”
· Anatomia lobar: 
 Devido a sobreposição das imagens, em PA os pulmões se dividem em lobos, o D em 3 lobos e o E em 2 lobos. 
Em perfil o lobo D tem as 3 divisões diferentes como anterior, médio e posterior.
PA X Perfil:	 
Lobo superior D 
 
Lobo superior E, para saber se é superior ou inferior precisa do perfil.
Lobo direito médio e no perfil consegue diferenciar do lobo médio do lobo inferior. 
 
Lobo direito inferior, mal definido e só o perfil para delimita-lo melhor. 
Lobo inferior esquerdo, ele é melhor delimitado no perfil também. 
 Subdivisões dos brônquios: a melhor visualização acontece somente na tomografia. 
· Anormalidades no raio X: 
 4 densidades radiológicas básicas: ar, gordura, partes moles e calcio. 
Observamos o tecido adiposo mamário, concluindo que esse raio x é de uma mulher. Além disso, mostra que a mulher é obesa pois tem demonstrando a parte mole do tecido adiposo. 
Nesse raio x conseguimos concluir que é de uma mulher também, porem diferente da anterior essa mulher não é obesa pois não captou-se tecido adiposo na imagem.
1- Sinal da Silhueta: é quando se tem algum borramento de alguma estrutura torácica por alguma alteração especifica. 
Observamos na região do abdome a direita, que não conseguimos definir um seio costofrênico, mostrando um derrame pleural importante. Caracterizando um sinal de silhueta que é todo borramento no raio x causado por alguma alteração. 
Sinal de silhueta no hemitorax esquerdo com apagamento do seio costofrênico até a região media, definindo um derrame pleural. 
Hemotórax esquerdo – existe algo no parênquima pulmonar que esta sobressaindo a margem cardíaca borrando ela e perdendo a conformidadeanatômica normal do raio x. 
2- Sinal do Broncograma aéreo: Os brônquios são circundados por partes moles e se consegue identifica-las. Mas conforme a ramificação terá mais ar que partes moles, logo, na periferia não se consegue visualizar muito. 
- traqueia e brônquios proximais: circundados por partes moles
- Trama é representada basicamente por vasos sanguíneos
- Brônquios paredes finas, contem ar e circundados por alvéolos não são visíveis. 
Conseguimos ver alterações diretas nos brônquios, onde os brônquios estão espassados, na região mais periférica. 
Nesse caso, conseguimos ver o parênquima pulmonar congesto preenchido por exsudato por ter um processo infecciosos e com isso desenha os brônquios porem congestos e com isso, a estrutura que envolve o brônquio os delimitam e mostra um bronquiograma aéreo. 
Na primeira imagem, tem uma consolidação no lobo superior direito, a área que era para ser escura esta esbranquiçada devido a presença de exsudato preenchendo os brônquios e desenhando o brônquios formando o bronquiograma aéreo. 
Na segunda imagem, tem um pulmão todo consolidado caracterizando uma SARA onde tem a presença de bronquiograma aéreo. 
3- Atelectasia: 
- perda de volume pulmonar: pode ocorrer o colabamento
- reabsorção: câncer, que por exemplo obstrui os brônquios e ai tem o colabamento.
- relaxamento: hemotórax, derrame pleural volumoso que comprimi a região e que ela não consegui preencher-se totalmente de ar. 
- cicatrização: fibrose pós radio
- aderência: SARA
Área de atelectasia a direita devido a obstrução do ramo brônquio D da região superior. Além disso, na atelectasia tem o desvio das estruturas para o lado que ela esta acontecendo. 
Conseguimos ver o lado esquerdo totalmente com atelectasia. 
- Como diferenciar atelectasia e derrame pleural: no derrame pleural tem preservado os espaços intercostais, diferente na atelectasia que os EI estão reduzidos e quase não visíveis. Outra coisa, como o EI fica vazio tem como se fosse um vaco e puxa as estruturas para o lado da atelectasia tracionando as estruturas. 
Observamos o volume nos dois pulmões. Tendo uma atelectasia D devido a uma cicatriz depois de uma tuberculose. Tendo então uma diminuição / atelectasia no ápice D.
4- Padrões de doença pulmonar: 
- Maioria resulta em aumento da radiodensidade pulmonar
- doenças intersticial x alveolares
- intersticial: trama vascular visível, pulmão aerado, broncograma raramente visível.
- Alveolar: trama vascular não visível, pulmão não aerado, broncograma pode ser observado. 
 Intersticial:
 
Observamos esse padrão em situações que desencadeiam a fibrose pulmonar. Como doenças nas quais o paciente trabalha com silicose ou outros produtos que desenvolvem fibrose pulmonar. 
Na tomografia podemos visualizar uma fibrose com diminuição pulmonar. 
 Alveolar:
Preenchimento e acometimento difuso no caso de SARA ou mais focal em pneumonia lobar. Ou ainda mais focal, com a presença de nodulação. 
 	
Neste caso, observamos um padrão alveolar focal na presença de nódulos ou massas pulmonares. 
· Mediastino:
- área entre pulmão direito e esquerdo
- as doenças podem ser de difícil identificação
- mesma densidade de partes moles
- a maioria das massas provoca alargamento focal
- hemorragia, infecção e tumor: alargamento difuso
 Estruturas do mediastino: traqueia (F), Veia cava (E), aorta ascendente (A -> B), botão aórtico ( C), hilo pulmonar (L), VD (D) e AE (G). 
Mediastino alterado: aumento focal a esquerda do mediastino, ou seja, alargado com quase o mesmo tamanho e largura da área cardíaca. 
Mediastino alterado: paciente teria um alargamento difuso do mediastino, com alteração discreta sem conseguir determinar onde esta começando ou terminando a alteração com desvio da traqueia. 
Na segunda imagem, na traqueia temos um afunilamento da traqueia, podendo ser ate um tumor que esta causando esse afunilamento. 
 Divisão do mediastino: anterior, médio e posterior. 
1- Anterior:
- coração
- 5Ts: tireoide, timo, teratoma, aorta torácica e terrível linfoma. Em casos de alteração podem aparecer essas estruturas. 
2- Médio:
- Linfonodo
3- Posterior:
- avaliar os corpos vertebrais
· Espaço Pleural: conseguimos avaliar derrame pleural e pneumotórax
- Ângulo costofrênico lateral e posterior
- quantidade de liquido necessário para ser visualizada?
PA – 175 ml
PERFIL – 75 ml
LATERAL – 5 ml
DORSAL - ?
- Hemitórax branco sem desvio: atelectasia (puxa as estruturas para o sentido da lesão), derrame pleural volumo (empurra as estruturas para o sentido contrario a lesão). Quando não tem desvio, pode ter acontecido tanto um derrame pleural e uma atelectasia se equilibrando sem desvios. 
Primeira imagem: seio costofrênico livre
Segunda imagem: perda da delimitação do inicio do seio costofrênico = derrame pleural
Terceira imagem: derrame pleural já mais volumoso. 
Em perfil 
Imagem primeira: sem alteração do seio costofrênico
Segundo imagem: apagamento do inicio do seio costofrênico
Terceira imagem: derrame pleural volumoso. 
Primeira imagem: presença de um tubo traqueal. Derrame pleural escorre e atinge todo o pulmão. 
Segunda imagem: decúbito lateral para tirar a duvida sobre derrame pleural. Onde o liquido se desloca. 
Primeira imagem: tem aquele equilíbrio entre derrame pleural e atelectasia onde não se desloca nenhuma estrutura. 
Segunda imagem: tem o derrame pleural bastante volumoso com desvio das estruturas para sentido contrario a ele. 
Derrame pleural mais localizado, onde não respeita a gravidade. Ocorre geralmente em paciente com processos infecciosos e inflamatórios que desenvolveram fibroses e formaram aderências e o liquido não consegue se deslocar a favor da gravidade. 
 
Na primeira imagem observamos um pneumotórax. 
· Doenças cardiovasculares:
 Cardiomegalia: ICT
Avaliamos a borda do coração: nessa imagem verificamos que no começo do átrio esquerdo esta aumentado. Deveria ser uma inserção mais reta e devido a alterações acaba não acontecendo.
Cardiomegalia muito evidente associado a uma congestão pulmonar. Ou seja, uma insuficiência cardíaca importante.
Na segunda imagem: verificamos a aorta e o ventrículo.
Cardiomegalia mais difusa, principalmente no lado D. chamado de coração em “MURINGA”, devemos pensar em DERRAME PERICARDICO. 
Na ultrassom confirma a presença de liquido no pericárdico, caracterizando um derrame pericárdico. 
	
· Dispositivos visíveis no raio X: 
Na traqueia observamos o tubo orotraqueal, visualizando sua posição. 
Na segunda imagem: tem o dispositivo de sonda nasoenteral que aparentemente esta em uma localização errada e foi parar no pulmão do paciente. 
Na segunda imagem: a sonda nasoenteral esta com a localização correta. 
 
Na segunda imagem: observamos o tubo orotraqueal e um acesso venoso central em VJD. 
Após acesso central fizeram outro raio x, e observou-se um pneumotórax no paciente. Com desvio do mediastino para o lado contrario a alteração. Levando a um pneumotórax hipertensivo. 
 
Pneumotorax que precisou de um dreno de tórax, observando na primeira imagem.