Principais Exames de Neuroimagem

Prévia do material em texto

Neuroimagem
· Principais Exames: 
· Radiografia simples:
- Baseada na atenuação de feixes de raio-x, quanto mais atenuante mais branco será a imagem. 
- Mais acessível
- Limitação de avaliação intracraniana: consegue-se analisar bem a parte óssea, possíveis calcificações. Porem a parte interna, parte mole do cérebro não se consegue analisar muito bem. Conseguindo então, ver melhor os traumas de crânio. 
- Pode ser útil no trauma e malformações cranianas
- Queda da utilização em neurologia e neurocirurgia: surgimento da TC. 
 Exemplos: Ar = escuro e Osso = Branco
Nas deformidades cranianas temos:
- Cranioestenose: fechamento precoce das fontanelas. Fechando a sutura sagital, formando um formato achatado do crânio. Outro tipo de cranioestenose com o fechamento precoce da sutura coronal, tendo um sinal comum chamado de “Olhos de gato”. 
· Escafocefalia: fechamento precoce da medial.
· Trigonocefalia: fechamento precoce na anterior.
· Tomografia computadorizada: 
- Diferença na atenuação dos feixes de raio-X através dos tecidos. Bom exame para ver osso, fraturo, tumor ósseo, sangue na fase aguda. Porem o melhor exame para ver osso é a TC. 
- Eixo longitudinal do paciente (X) alinhado com eixo-longitudinal do tomógrafo. 
- Tudo de raio X e detector gram 360º. Ou seja, roda em volta toda do paciente como se estivesse fazendo escanner. 
- Conversão do voxel em valores da escala de cinza (unidades de Hounsfield – mostra quanto branco, preto ou cinza será a imagem). Onde a aguda destilada a 0 grau C=UH e a atenuação do ar (mesmas condições de T e P = - 1000 LH). Logo, AR = PRETO/HIPOATENUANTE, OSSO = BRANCO/HIPERATENUANTE.
- TC convencional (primeira geração): rotação de 360º / avanço da mesa
- TC helicoidal (melhor digitalização) / rapidez e flexibilidade) + modo continuo / aquisição espiral. 
 Janela: instrumento que nos ajuda a melhorar a acurácia em determinadas lesões. Podendo estreitar ou alargar o janelamento. 
Em diferentes janelas conseguimos analisar possíveis lesões não identificadas. 
 Artefatos comuns: 
- Movimento do paciente
- Endurecimento do feixe (A): sombreamento acima da ponte, com endurecimento do feixo. Lembrando uma lesão, porem não é. 
- Efeito de volume parcial (C ): encontrado quanto tem muita estrutura de alta densidade próxima (osso). Para evitar isso, mudamos o tamanho do corte da tomo.
- Artefato em faixar (streak) de objetos metálicos (B): artefato que parece um ponto brilhante emitindo vários raios luminosos. Onde se tem objetos metálicos como por exemplo, tiro na cabeça, por arma de fogo. 
 Serviços de Urgência:
- Rapido tempo de aquisição: o paciente realiza rapidamente o exame.
- Acessibilidade
- Baixo custo
Para a urgência, ela supri a necessidade, pois conseguimos ver sangue agudo (BRANCO/HIPERDENSA), hidrocefalias (ESCURO / LIQUIDO / LIQUOR / HIPODENSO), parte óssea com possíveis traumas, tumor ósseo. 
HIPERATENUANTE = HIPERDENSO
HIPOATENUANTE = HIPODENSO 
 Cortes:
- Axial ou transversal: nesse corte analisamos de baixo para cima, pois o paciente é inserido na maquina de tomografia de baixo para cima. Paciente esta olhando para cima, onde a região anterior é a região frontal e a região posterior é a occipital. Sempre lembrar que o lado da TC é sempre o contrario do nosso.
 Contraindicações:
- Gestação: pois é exame baseado em raios de raio x. 
- Alergia ao iodo (exames constratados)
- Insuficiencia renal (exames constratados)
· Ressonância magnética:
- Comportamento dos prótons de hidrogênio: a ressonância emite um campo eletromagnético que alinha esses prótons e átomos e depois forma a energia que é liberada e captada pelo aparelho para assim formar a imagem. Por isso, que falamos que na RM estamos avaliando o sinal, falando HIPERINTENSIDADE ou HIPOINTENSIDADE. 
- Átomos desalinhados:
· Campo magnético: alinhamento dos prótons ao longo do eixo do CM.
· Cessada a força: retornam a posição de equilíbrio.
· Liberação de energia: captação da energia (sinal ao equipamento).
· Formação da imagem.
- Aparelho:
· Grande imã (campo magnético formado por corrente elétrica): devido a isso é conrtaindicado para pacientes com metais no corpo, por exemplo, marcapasso, projetil, próteses metálicas, etc. 
· Aplicação de pulso de RF (fornece energia ao próton)
· Após termino do pulso o próton retorna ao estado inicial causando uma liberação de energia, com captação da energia e formação da imagem.
OBS: a RM não é muito boa para ver osso, é melhor para ver as densidade com liquido. Visualizando então melhor para partes moles e liquido. 
- Imagens:
· De acordo com sinal
· Hipo (mais escuro), isso, hiper (branco, mais brilhante).
· Ausência de sinal: imagem “preta” ou hipointensa. Aparece em imagens calcificadas e imagem de fluxo. 
 Exemplos: são sequencias diferentes como em T1 e T2. 
- Contraste: 
· Paramagnético – gadolínio: possui varias efeitos adversos também, sendo paramagnético pois a RN usa campo magnético. 
· Não apresenta reações adversas comuns ao iodo (TC).
- Contraindicações (relativas):
· Próteses metálicas
· Estado de consciência alterado – agitação
· Necessidade de equipamento ferromagnéticas
- Contraindicações (absolutas):
· Marca-passo cardiaco
· Corpo estranho metálico / clipes ferromagnéticas
· Implantes metálicos / válvulas cardíacas metálicas
· Fragmentos metálicos em contato com vasos
· Anatomia:
· Anatomia Radiológica: 
 TC: 
- Cortes Axiais:
- Cortes Coronais:
- Cortes Sagitais: 
 Anatomia: Identificar os sulcos e giros.
Primeiro, procura-se na linha media dois sulcos que saem da linha media mais grossos. Eles serão a parte final do sulco do singulo. Sendo importante pois, aponta para o sulco pós central, na frente tem o giro pós central e assim por diante. O sulco do giro do singulo esta mais posteriormente. 
Giro pós central -> giro central -> giro pré central. 
Outra maneira de identificarmos, é olhando a região frontal, com o sulco frontal anterior. Ele formara um L com o giro pré central. E assim, você consegue identificar os outros sulcos e giros. Além de, saber e delimitar o lobo pariental e frontal que é separado pelo sulco central. 
- Núcleos da Base: putamen, globo pálido, etc. conforme avança a idade há mais impregnação de metais nos núcleos da base onde se consegue ver melhor o núcleo da base. 
 
- Sistema ventricular:
 
 
· Patologias: 4 tipos de lesões
· Trauma:
· Principais aspectos TC encéfalo/crânio (trauma): 
- Situação das cistena basais
- Presença de hematoma intracranianos
- Presença de hemorragia subaracnóidea traumática
- Preservação do padrão de sulcos e giros: inchaço perde o padrão normal e perde a integridade deles. 
- Diferenciação de substancia branca e cinzenta 
- Integridade óssea: presença ou ausência de fraturas
- Tamanho dos ventrículos: presença ou ausência de hidrocefalia
- Centralidade ou desvio da linha média
1- Analisamos o osso
2- Hemisférios 
3- Cisternas: inchaço, faz perde-las e é um sinal de inchaço.
4- Tamanho de ventrículos
5- Padrão de sulcos e giros: em HIC o padrão normal perde-se. 
· Principais lesões no TCE: 
· Lesões de couro cabeludo
· Fraturas*: Podem ser fechadas ou abertas que seria a relação de comunicação com o meio externo. Pele integra é fratura fechada. 
· Lineares: é quando tem uma linha de fratura, ainda esta alinhado.
· Cominutivas: quando quebra em muitos fragmentos.
· Afundadas: quando tem afundamento de crânio, com fratura afundada.
· Diastáticas: fratura em cima da sutura coronal, sagital, causando sua separação.
São dois janelamentos para avaliar osso e parênquima. Na primeira imagem é janela para osso, e conseguimos analisar no lado direito do paciente uma fratura. Bolinhas preta dentro do crânio é sinal de fratura, e entrou ar, caracterizando as bolinhas de ar, ou seja, pneumocranio. 
Retomamos a imagem de raio x, e comparando ele com a tomo que da para visualizar melhor o afundamento de crânio na região frontal. 
 Sinal de Monte Fuji: é quando após a fratura, o ar adentrou no encéfalo. Onde se tem o mecanismo de válvulaque o ar entra e não consegue sair. E começa a fazer compressão do cérebro. 
· Hematomas intracranianos: epidural*, subdural*, intraparenquimatoso, concussão, contusão, hemorragia subaracnóidea traumática*, lesão axonal difusa, swellig cerebral (edema e hiperemia). 
· Subaracnóidea: 
- Pode ser traumática (mais benigna), mas também pode ser espontânea.
 TC: 
 
Acontece um sangramento correndo os giros, acompanhando-os.
Forma linhas que acompanha os sulcos e nos espaços subaracnóideo. 
· Subdural: Majoritariamente traumática. Hemorragia que acontece entre a dura-máter e o encéfalo.
- Desaceleração súbita da cabeça
- Lesões de veias pontes corticais que vão formar o hematoma subdural. 
 TC: aparece uma lesão crescente, geralmente na convexidade e hiperdensa (aguda). Branca, pois é na fase aguda (hiperdensa). Efeito de massa importante, com desvio da linha media. Devido ao inchaço e ao tamanho do hematoma. Crescimento fora do cérebro. 
Já o crônico, pode existir. Porem ele geralmente é mais hipodenso (mais escuro – de cinza para perto do preto). Lesão também crescente, podendo ser misto entre agudo e crônico. 
· Epidural: Majoritariamente traumática. Acontece entre a dura-máter e o crânio. 
- Subperiosteral: raramente atravessa suturas e periósteo. Raramente encontradas em idosos, pois a dura mater com a idade fica mais aderida ao crânio e não forma hematoma epidural facilmente. 
- Geralmente é causa pela lesão da artéria meníngea média e é lesada quando tem fratura da porção escamosa do osso temporal. 
- Historia clinica desse tipos de hematoma: paciente bate a cabeça, perde a consciência e melhora. Depois de algumas horas ele perde novamente a consciência e rebaixa, é um período chamado de INTERVALO LUCIDO. Podendo ser venoso, geralmente de veio venoso. 
 TC: Possui uma imagem biconvexa, diferente do subdural. Parece uma lente biconvexa, pois ele desloca a dura mater. Bem branco (hiperdenso), pois extradural é bem agudo. Geralmente produz bastante desvio de massa. 
Nessa imagem, conseguimos ver a imagem convexa. E em outras janelas como na parte óssea conseguimos ver uma fratura da parte temporal, que deve ter lesado a meníngea media causando um hematoma extradural. 
	 Conclusão:
HSDA: Hematoma subdural agudo
HSDC: Hematoma subdural crônico
HED: Hematoma epidural 
HSA: Hematoma subaracnóidea – sangramento mais difuso correndo os sulcos e giros.
· Vascular:
· Isquemia Cerebral:
· AVE
· Embolismo: 
· Trombose venosa cerebral: 
- Clinica do paciente: cefaleia intensa. 
- Caracteristicas gerais: sinal do Delta vazio na TC e na RM ponderada em T1 com contraste. 
 TC: Seio hiperdenso na TCSC.
- Sinal da corda: veias corticais hiperdensas.
- Venografia por TC: defeito do enchimento (trombo) no seio dural.
Na seta da imagem esta o sinal do delta vazio, onde o contraste não chegou e identificou um trombo.
Nessa imagem, identificamos em uma tomo sem contrastes, veias hiperdensas. Mostrando um hiperdensidade espontânea, sendo característica de trombo. 
Verificamos na imagem da direita, que o suprimento sanguíneo não preenche todo o redor, mostrando que o fluxo esta interrompido. E na imagem da esquerda temos o sinal do delta, característico de trombose venosa cerebral. 
 Trombose de veia cortical: 
- Sinal do cordão: hiperdensidade de uma veia cortical, onde a tomo sem contraste aparece. 
· Diminuição da perfusão sistêmicas:
 TC: Se o paciente acaba de ter uma AVC isquêmico, começa a identificar na TC após umas 3 – 6 horas após. Se pegar em 1 hora após o AVC isquêmico pode não aparecer alteração. Mas porque fazemos quando o paciente chega? Para descartar AVC hemorrágico, que dai conseguimos ver de imediato após o sangramento. 
· Sinal da Hiperdensidade da cerebral media: fica entre o lobo frontal e temporal. Ou seja, se aparece hiperdensa ela, é porque tem um trombo na artéria. Lembrar que é TC sem contraste, e portanto não era para estar branca. 
· Sinal da fita insular ou da perda da fita insular: conseguimos ver no córtex da insula e tem a perda dela mostra um sinal precoce de AVC isquêmico. 
· Desaparecimentos do sinal dos núcleos da base: geralmente comparando ambos os lados, pode ter a perda de sinal ficando hipodenso. Isso também seria um sinal precoce de um AVC isquêmico. 
 
· Progressão do AVC isquêmico: nas primeiras horas não tem alteração, depois de horas começa a aparecer alterações na tomografia. Quando o AVC acomete mais de 2/3 da cerebral media é chamado de maligno pois pode causar morte no paciente, pois ele causa um inchaço e um efeito de massa muito importante. 
Acomete mais a cerebral media
Acomete mais a cerebral posterior esquerda.
- Territórios das Artérias: ACM, ACA, ACP. 
· Hematoma intraparenquimatoso:
· AVC hemorrágico: é quando o sangue esta dentro do parênquima cerebral. 
- Região muito comum é núcleo capsular. 
- Geralmente é um sangramento hipertensivo. Ou seja, comum em paciente com HAS. 
 TC: sangramento dentro do parênquima, encapsulado, e adentrando os ventrículos. 
· Hemorragia Subaracnoidea: 
· Hemorragia subaracnóidea espontânea: acontece na região sucal. Como causa mais comum que devemos pensar é em aneurisma roto. Paciente vai chegar com cefaleia súbita, em alguns casos morre na hora do rompimento.
 TC: Evidensiamos a hemorragia banhando os sulcos, identificados por serem mais hiperdensos. Como o espaço subaracnóideo tem comunicação com os ventrículos, o sangue pode preenche-los, causando um derrame ventricular. 
 Escala para HSA: Ajuda a prever risco de vasoespasmo, que é o sangue quando ela esta fora do vaso, ele começa a reduzir o calibre dos vasos, e pode causar uma isquemia. Ou seja, em uma hemorragia que o sangue esta fora do vaso, pode desenvolver um vasoespasmos e complicar ainda mais o paciente. 
Escala de tomografia:
1- Tomografia normal
2- Laminas de sangue < 1 mm.
3- Laminas de sangue > 1 mm.
4- Laminas preenchendo os ventrículos. 
· Tumor:
- Clinica: déficit neurológico progressivo, cefaleia e crise epiléptica. 
- Focos:
· Primários do SNC: 
· Gliomas de baixo grau:
· Grau I: Bem delimitado, podendo ser ressecáveis e curáveis. (Benigno)
- Clinica: cefaleia, náuseas, vômitos, perda visual, ataxia, sinais cereberlares. 
- Tumor de prognostico bom e crescimento lento.
- Astrocitoma pilocitico: comum em criança, localizado no cerebelo. 
Nodulo captante, solido com formato cístico. 
- Imagens: massa cística cerebelar com realce do nódulo mural. Tem origem no hemisfério cerebelar e comprime o 4º ventrículo. Sendo bem circunscrito, com pouco ou nenhum edema. 
· Grau II: Mais difusos, infiltrativos, incuráveis e com sobrevida > 5 anos. 
Nessa imagem mostra um tumor grau II. 
· Gliomas de alto grau (malignos): Geralmente são infiltrativos e incuráveis com sobrevida baixa. Muitas vezes pode se iniciar já maligno, ou se diferenciar de um benigno para um maligno. Na imagem poderam ser visualizadas como uma imagem hipodensa ou hipointensa com areas de necrose. 
Nesse caso, observamos a invasão da barreira hematoencefalica onde com o contraste observamos uma invasão dele, principalmente de corpo caloso.
· Grau III: 
· Grau IV: 
- Sobrevida de 1 ano a 1 e meio. 
- Melhor indicio de imagem: envoltório espesso e irregular de tecido neoplásico ao redor de um núcleo necrótico. 
- Massa heterogênea e hiperintensa com infiltração do tecido adjacente e edema vasogenico. 
- Localização mais comum é na substancia branca supratentorial. 
- Clinica: crises epilépticas e déficits neurológicos focais são comuns 
Tumor de asa de borboleta, que acomete o corpo caloso. 
· Metástases: São lesões que ficam na transição entre o córtex e a substancia branca, onde os vasos ficam finos e as células neoplásicas se instalam e começam a se desenvolver. Origens mais comuns são pulmões, mamas, pele, etc. 
- Questões clinicas: aumento progressivo do tamanho e do numero de implantes é típico. Sobrevida mediana com radioterapia cerebral total. 
- Imagens: são lesões realçadas arredondadas na interface entre a substancia cinzenta e branca(zonas de fronteiras arteriais). 
· Meningiomas: Mais comum dos tumores intracranianos primários. São tumores Grau I, possuindo crescimento lento, bem delimitados e com comportamento benigno. 
Na imagem, RM com imagem extra-axial onde ele fica na região da dura-máter. Ele tem a base com a região meníngea. 
- Imagem: São tumores que constrata bastante por serem bastante vascularizados. Observando que o tumor esta fora do cérebro, intracraniano. Junto observamos um espessamento da dura-máter (SINAL DA CALDA DURAL), onde caracterizamos o meningioma. 
· Hidrodinâmica:
· Hidrocefalia: 
Observamos um tomografia? Sim, osso branco e parênquima cinza. 
Observamos na imagem da esquerda ventrículos normais. Já na imagem da direita observamos ventrículos totalmente aumentados, onde começa a sumir os canais laterais do cérebro. Devido ao cérebro aumentar e ficando hipertensivo. Nesse caso, é uma hidrocefalia de 3 ventriculos. 
Paciente com cisto de aracnoide, que cresce e obstrui fazendo uma hidrocefalia. Onde o tratamento é realizar um canal de escorrimento no cisto. 
· Hipertensão Intracraniana: temos que observar que tem um importante efeito de massa, ou seja, começa a sumir os sulcos e giros, tendo herniações. 
Na seta da imagem tem uma herniação supraX. A herniação foi tão grande de causou uma isquemia da ACP.
Herniação do uncus, comprimindo o mesencéfalo. Entre o uncus e mesencéfalo tem o N. oculomotor, devido a isso faz anisocoria (midríase) podendo evoluir para morte encefálica em minutos. 
- Causas de herniação: hidrocefalia, tumores, etc. Que podem ser acompanhados de edema vasogenico ou citotóxico.
- Diferença entre edema Vasogênico e Citotoxico: 
· Vasogenico: quebra BHE, aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma. Respondem bem a corticoides. Imagem 1, onde tem um sinal bastante característico que é o dedo de luva. 
· Citotoxico: lesão de membrana, acumulo de liquido no intracelular e redução do volume extracelular. Imagem abaixo, não tem o sinal de dedo de luva, geralmente é edema do AVC.