Placenta prévia e Acretismo placentário

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PLACENTA PRÉVIA 
− A placenta prévia e o acretismo placentário são causas clinicamente importantes de hemorragia. 
− 70-80% das hemorragias da segunda metade da gestação são decorrentes da placenta prévia 
 
− Essas condições estão associadas a mortalidade e morbidade perinatais, por: 
• Aumento de prematuridade 
• Baixo peso ao nascer 
• Distúrbios respiratórios 
• Óbitos perinatais 
DEFINIÇÃO 
− Precenta prévia: é a presença de tecido placentário que recobre ou está muito próximo do orifício 
interior do colo uterino, após 28 semanas 
− A presença de placenta próximo ao colo do útero pode dificultar a passagem do feto no parto 
CLASSIFICAÇÃO 
 
− OBS: o ultrassom transvaginal avalia com mais precisão a distância da placenta do colo uterino 
− 
 
 
− Geralmente, se a placenta recobriu o colo uterino até o segundo semestre, ela não o recobrirá mais no 
termo. Por isso, o diagnóstico de placenta prévia no segundo trimestre em gestantes assintomáticas 
deve ser feito com cautela 
− Durante o trabalho de parto, a posição da placenta em relação ao colo uterino muda. Assim, depois de 
completar a dilatação, a placenta, antes previa, pode se apresentar de inserção baixa 
MORBIDADE E MORTALIDADE 
 
COMPLICAÇÕES RISCO 
RELATIVO 
Histerectomia 33,26% 
Transfusão 
sanguínea 
10,05% 
 Previa lateral Implantação baixa – próxima ao colo 
do útero, sem atingi-lo (até 07cm do colo) 
 Previa Marginal – atinge o orifício interno do colo do 
útero, sem recobri-lo 
 Previa centro total – recobre totalmente o orifício 
(costumam sangrar entre 26 e 28 semanas 
 Previa centro parcial – recobre parcialmente o colo 
uterino 
 
 
 
Hemorragia anteparto 9,81% 
Sepse 5,5% 
Tromboflebite 4,85% 
Hemorragia intraparto 2,48% 
Hemorragia pós-parto 1,86% 
− Complicações que a placenta prévia trás: 
• Prematuridade 
• Restrição do crescimento fetal (RCF) – geralmente é moderada e associada a outros fatores (como 
etilismo, tabagismo, etc) 
• Hipóxia e anemia fetal 
• Há correlação inversa entre a idade gestacional do início do sangramento vaginal e a 
probabilidade de parto prematuro (quanto mais precoce for o sangramento, maior será o risco de 
prematuridade) 
• Há chances de malformações congênitas, embora não se conheça os mecanismos que levam a 
isso 
INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO 
− A incidência da placenta prévia é de 1/200 partos aproximadamente 
− E um achado ultrassonográfico → 16 – 20 semanas 
− Fatores de risco 
• Idade materna avançada 
• Múltiplas paridades 
• Gestações múltiplas – 40% a mais de chance 
• Cesárias prévias 
o 1 cesária: 4,5% a mais de chance 
o 2 cesárias: 6,5% 
o 3 ou mais: 45% 
• Intervenções uterina anteriores (miomectomia, curetagem) 
• Tabagismo – dobra as chances 
FISIOPATOLOGIA 
− A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida, mas alguns fatores foram determinados. 
• A má vascularização da parte superior do útero pode levar a uma implantação baixa 
• Deciduação diferente: força o óvulo fecundado a buscar outros locais para sua implantação, 
oxigenação e nutrição 
• Interferências no processo de nidação, tornando-a tardia e mais baixa 
• A cicatriz uterina, resultante de histerectomias anteriores, principalmente cesáreas, pode 
predispor a uma implantação placentária na parte inferior do útero 
• Trofotropismo: A placenta também se aloja mais em locais vascularizados (fundo uterino) 
• Vasa prévia: A porção do trofoblasto que recobre áreas de menor vascularização (colo uterino) 
costuma sofrer atrofia e isso permite que vasos sanguíneos fiquem em contato direto com as 
membranas fetais, sem tecido placentário ou cordão. Se a atrofia for incompleta, pode-se ter uma 
placenta sucenturiada 
• Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) 
• Apresentações fetais anômalas 
− Com o avanço da gestação, 90% das placentas baixas identificadas no início da gestação “migram” para 
regiões distantes do colo uterino 
• A placenta, em si, não se move 
• O que ocorre é a diferença de crescimento entre os segmentos uterinos superior e inferior 
o A porção inferior pode aumentar de 0,5cm com 20 semanas de gestação para mais de 5cm no 
termo 
• Placentas na porção anterior do útero migram mais frequente e rapidamente que placentas na 
porção posterior do útero 
o A velocidade de migração ~2,6mm/semana anteriormente e 1,6mm/semana posteriormente 
 
DIAGNÓSTICO 
− Deve-se sempre suspeitar de placenta prévia em gestantes com sangramento indolor após 24 
semanas 
• A ausência de dor e contrações uterinas são usadas para diagnóstico diferencial com o 
descolamento prematuro de placenta (DPP) 
− Caso a paciente apresente dor e contrações, o ultrassom pode ajudar na definição do diagnóstico 
• Ultrassom é fundamental para o diagnóstico correto 
EXAME FÍSICO 
− Lembrar de realizar exame físico geral e aferir sinais vitais 
− Fazer palpação abdominal 
− Medidas uterinas 
− Auscultar batimento cardíaco fetal 
− Especular com cuidado 
− Não fazer toque 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
− Descolamento prematuro de placenta 
− Sangramentos de seio marginal 
− Ectopias cervicais 
− Pólipos cervicais 
− Carcinoma cervical 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Sinais e sintomas 
− Sangramento vaginal indolor (70-80%) no final do 2° ou início do 3° trimestre, sem motivo aparente, 
de inicio súbito e cor vermelho vivo 
• O sangramento se repete, agravando-se a cada episódio 
− Palpação: útero de consistência normal e indolor 
− Contrações uterinas (10-20%): são encontradas após episódio hemorrágico, com tônus da 
musculatura normal dos intervalos 
− Exame especular: colo uterino normal, com tampão mucoso sanguinolento, coágulo na vagina ou 
sangramento da cavidade uterina 
− O toque vaginal deve ser evitado, pois pode ocasionar hemorragias 
− Índices: 
• 10% das mulheres são assintomáticas → necessitam de ultrassom para diagnóstico 
• 33% das gestantes tem sintomas entre 30-36 semanas; outras, somente após 36 semanas 
• 10% das mulheres atingem o termo sem sangramentos 
• 90% dos casos de placenta prévia se resolvem sozinhos 
• Pode-se predizer a persistência da placenta prévia no termo de acordo com duas características 
observadas nos dois primeiros trimestres: 
o Se a placenta recobre ou não o orifício interno do colo e. em caso positivo, por qual extensão 
− A causa de hemorragia está relacionada com formação do segmento inferior do útero, contrações 
uterinas e dilatação do canal cervical, levando à separação coriodecidual 
• O sangramento pode ser contínuo ou intermitente 
• No parto, o sangramento pode aumentar, devido as contrações uterinas 
• O sangramento costuma ocorrer depois de 20 semanas 
ULTRASSONOGRAFIA 
− A maioria dos casos de placenta prévia é diagnosticado por ultrassom 
− A ultrassonografia transvaginal é superior à transabdominal para o diagnóstico 
U. Transabdominal U. transvaginal 
pode ter muitos falso-
positivo e falso-negativo, 
Maior acurácia 
para diagnóstico, 
 
mas é o método mais 
seguro 
seguro e bem 
tolerado 
requer enchimento da 
bexiga, a qual aproxima 
a parede anterior e 
posterior da parte inferior 
do útero, isso pode 
resultar em falso 
diagnóstico 
 
A imagem obtida 
tem melhor 
resolução 
Não visualiza 
adequadamente orifício 
interior do colo do útero 
e a borda da placenta 
 
Evita que o 
transdutor tenha 
contato direto com 
o colo do útero, 
evitando 
sangramentos; 
 
OBS: o toque 
vaginal encosta 
no colo do útero, 
aumento as 
chances de 
sangramento 
A cabeça do feto pode 
prejudicar a visualização 
da placenta inferior se 
for no ultrassom 
abdominal e uma 
placenta posterior pode 
deixar de ser 
reconhecida como prévia 
 
 
 
 
 
Nesta outra imagem, de um feto mais desenvolvido, 
observamos a extremidade da placenta se aproximando, mas 
não recobrindo o orifício interno do colo uterino, o que 
configura uma placenta prévia baixa ou marginal 
 
 
 
 
OUTROS MÉTODOS 
− O eco doppler obstétrico, como já dito anteriormente, está indicadoem caso de acretismo, para 
pesquisa de invasão de estruturas adjacentes, ou se a placenta se inserir sobre cicatriz de cesárea 
prévia 
− Ressonância magnética é uma alternativa para diagnóstico de placenta prévia, quando o ultrassom 
transvaginal é inconclusivo 
 
CONDUTA 
− A conduta vai depender do tipo e da localização da placenta prévia, volume da hemorragia 
materna, idade gestacional e vitalidade fetal 
− Em casos de sangramento vaginal ou contrações → internação imediata da gestante + monitorização 
fetal e materna 
Nesta imagem, observamos a placenta recobrindo todo o 
orifício interno do colo uterino, o que configura uma placenta 
prévia centro-total. Vale ressaltar que o feto, neste 
ultrassom, não está totalmente desenvolvido, o que pode 
sugerir que esteja com menos de 28 semanas e que a 
placenta pode migrar para o fundo uterino antes de chegar a 
termo 
 
Por: Jaleko 
 
 
− Acesso calibroso para manter estabilidade hemodinâmica e débito urinário adequado 
− Medição de PA e FC a cada 15-60 minutos, a depender da intensidade do sangramento 
− Exames laboratoriais: 
• Concentração de hemoglobina e hematócrito a cada 4-6 horas 
• Tipo sanguíneo 
• Função renal 
• Dosagem de eletrólitos 
• Provas de coagulação caso sangramento abundante 
− Em mulheres Rh-negativo, deve-se administrar imunoglobulina anti-D 
− Caso o sangramento ocorra acima de 37 semanas, recomenda-se a interrupção da gestação e parto 
− Se for anterior a 37 semanas, pode-se adotar uma conduta expectante 
CONDUTA EXPECTANTE 
− Uma conduta expectante é menos intensiva que uma conduta rotineira. 
− Sabe-se que 75% dos sangramentos são autolimitados, sem risco imediato para mãe ou feto. Por 
isso, em alguns casos, pode-se realizar conduta expectante 
• A conduta expectante pode ser realizada caso não haja mais sangramentos por 48hrs 
• Gestante permanece em repouso relativo 
• Suplementação de ferro elementar (60mg por via oral, 3-4x por dia) 
• Pode-se realizar acompanhamento domiciliar 
• Sem atividade sexual 
• Em 50% dos casos, o parto não precisa ser feito imediatamente, podendo ser postergado por pelo 
menos mais 4 semanas 
• Em gestações entre 25 e 34 semanas, na vigência de hemorragia, devem-se administrar 
corticosteroides de forma individualizada para o amadurecimento pulmonar do feto 
− A circlagem não é recomendada para tratamento de placenta prévia, por falta de evidências 
cientificas e estudos conflitantes sobre o assunto 
• A circlagem uterina é um procedimento realizado por meio de uma cirurgia, em que costura o 
colo uterino para evitar o nascimento antes da hora prevista, e é indicada para mulheres que 
possuem uma insuficiência do colo do útero, que se trata de uma dilatação que pode começar 
ainda no primeiro ou no segundo trimestre 
 
CONDUTA ATIVA 
− A conduta ativa é sugerida quando há: 
• Sangramento intenso - O risco de anemia fetal também é maior, devido aos sangramentos 
• Vitalidade fetal prejudicada 
• Maturidade fetal comprovada 
• Idade gestacional acima de 37 semanas 
− Com o avanço da idade gestacional, há risco aumentado de sangramento vaginal significativo que leve 
ao parto. 
• Por esse motivo, é preferível realizar uma cesárea eletiva, interrompendo a gestação acima de 
37 semanas 
− O risco de sangramento durante cesária é alto (>2500ml) em casos de: 
• Idade materna >35 anos 
• Cesária anterior 
• Colo uterino semelhante a esponja (mais de 5 áreas hipoecoicas) 
o Hipoecoico – reflete com pouca intensidade as ondas advindas do ultrassom 
− Administrar corticoide entre 24-34 semanas de gestação 
CASOS DE FETO MORTO 
− A prematuridade, devido a casos de placenta prévia, é a maior causa de morte fetal (60% das 
mortes perinatais) 
− Em óbito fetal, a cesária esta indicada quando a placenta estiver em contato com o orifício interno do 
colo do útero – centro total 
− Nos demais casos, deve-se avaliar alguns itens para se definir a viabilidade do parto vaginal: 
 
• Idade gestacional 
• Número de cesárias prévias 
• Tempo de óbito 
• Hemorragia 
• Alterações do sistema de coagulação 
• Condições do colo uterino 
− → placenta prévia não é causa significativa de óbito fetal 
CUIDADOS NO PARTO 
− Deve-se fazer ultrassonografia transvaginal pré-operatório 
− Evita-se cortar a placenta durante a histerectomia 
− Indica-se parto vaginal em casos de placentas prévias marginais ou baixas 
− Indica-se cesariana em casos de placenta prévia oclusiva parcial ou total 
COMPLICAÇÕES 
− Distúrbios de coagulação, perda da função renal, choque ou morte materna 
− O descolamento de placenta ocorre em muitos casos em que houve placenta prévia com 
sangramento. Entretanto, o descolamento total da placenta não é muito comum até o final da 
dilatação cervical 
 
ACRETISMO PLACENTÁRIO 
DEFINIÇÃO 
− O acretismo placentário é uma condição caracterizada pela invasão anormal do 
tecido placentário no miométrio. Esta condição está fortemente associada ao antecedente 
de cesáreas prévias e à inserção baixa da placenta, chamada placenta prévia 
− Acretismo placentário é usado para designar 3 condições: 
1. Placenta Acreta – esta aderida de forma anômala ao útero 
2. Placenta Increta – invade o miométrio 
3. Placenta Percreta – invade serosa e órgão adjacente 
 
 
− Fatores de risco 
• Cesária anterior 
• Idade materna > 35 anos 
• Múltiplos partos 
• Doenças endometriais 
• Placenta prévia 
FISIOPATOLOGIA 
− Os danos endometriais e miometriais provocados por cesárias anteriores são responsáveis pela 
implantação anormal da placenta 
− Assim, o trofoblasto invade o miométrio ou perimetrio, podendo seguir para órgãos adjacentes 
− Sinais e sintomas 
 
• O acretismo placentário causa hemorragia profusa, com risco de óbito materno, o qual ocorre após 
tentativa de separação da placenta 
• Toda a placenta, ou parte dela, permanece aderida ao útero, não havendo espaço para seccionar 
e separar a placenta do tecido endometrial 
• O volume da hemorragia depende da área da placenta que descolou do endométrio 
• Caso a placenta tenha invadido a bexiga, pode haver hematúria, facilitando diagnóstico 
DIAGNÓSTICO 
− O diagnóstico pré-natal é feito por ultrassom, na maioria das vezes 
− Pode-se usar ressonância magnética e doppler como exames alternativos 
− OBS: 
• É importante que o diagnóstico seja feito o quanto antes, diminuindo riscos de morte materna e 
fetal por hemorragia 
• Gestantes com placenta previa e antecedentes de cirurgia uterina são consideradas de alto risco 
para acretismo placentário 
COMPLICAÇÕES 
− Hemorragia intensa → pode levar a coagulação intravascular disseminada (CIVD) 
− Síndrome do desconforto respiratório do adulto 
− Insuficiência renal 
− Histerectomia periparto e morte materna 
− Hematúria variável, em casos de invasão da bexiga 
− Infecção 
CONDUTA 
− Histerectomia total abdominal → tratamento ideal 
• Deve-se evitar ter que fazer histerectomias de emergência, por isso, é importante planejar quando 
será realizado o procedimento 
• Pode-se fazer com 36 semanas de gestação, o que diminui possíveis complicações 
− Não se deve tentar deslocar a placenta, pois isso pode causar hemorragias 
 
CONDUTA CONSERVADORA 
− Deixar in situ 
− Fazer embolização das artérias uterinas 
− Colocar pontos homeostáticos 
− Usar metotrexato 
− Fazer ultrassonografia com doppler 
− Dosar beta hCG 
 
Referências: 
→Aula professor Luis 
→Zugaib