Revascularização Pulpar

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AULA 8  
Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
Abordagem Endodôntica em dentes  
traumatizados com rizogênese incompleta :  
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR  
  
Termos como ápice imaturo, ápice aberto, ápice incompleto,                
ápice em bacamarte e dentes jovens são termos utilizados                  
para se referir a dentes com rizogênese incompleta. Todos                  
são sinônimos.   
  
Os dentes com ápice aberto são mais encontrados em                  
crianças e adolescentes. Quando presente em um adulto, é                  
provável que a polpa esteja necrosada com lesão periapical,                  
pois toda vez que acontece a necrose durante o                  
desenvolvimento do dente, o processo de rizogênese é                
interrompido.   
  
APICIGÊNESE x APICIFICAÇÃO x  
REVASCULARIZAÇÃO  
  
A apicigênese é o processo de desenvolvimento fisiológico                
do ápice radicular. A polpa está vital. Não é um tratamento,                      
o que acontece é que o dentista pode intervir em um dente,                        
com o objetivo de que a apicigênese não seja interrompida.                    
Tratamentos conservadores da polpa, como capeamento,            
curetagem e pulpotomia podem agir com esse objetivo. É                  
necessário trabalhar para que a polpa permaneça vital e a                    
raiz continue seu desenvolvimento para fechamento apical              
por meio dos tratamentos conservadores.   
  
A apicificação refere-se a indução desse fechamento apical.                
É um tratamento para dentes com ápice aberto, cuja polpa                    
está necrosada, que tem como objetivo unicamente              
estimular a formação de uma barreira de tecido calcificado                  
no ápice. Não há mudança na espessura e comprimento da                    
raiz, continuando fina e frágil.   
  
A revascularização (sinônimo: revitalização pulpar) faz            
parte da endodontia regenerativa e tem como objetivo,                
além de promover o fechamento apical por meio da                  
deposição de tecido calcificado, aumentar a espessura da                
parede radicular e o comprimento da raiz.   
  
REVASCULARIZAÇÃO PULPAR  
  
REGENERAÇÃO x REVASCULARIZAÇÃO  
  
A regeneração refere-se a capacidade dos tecidos de se                  
renovarem ou se recomporem após danos f ísicos              
consideráveis. A regeneração pulpar seria uma substituição              
do tecido lesionado por outro idêntico àquele que ocupava                  
o espaço anteriormente, como uma substituição.   
Na revascularização pulpar o tecido que se forma é um                    
tecido cicatricial/reparador. Não é idêntico ao tecido que foi                  
perdido. A revascularização pulpar só é possível, pois na                  
região periapical de dentes com ápice aberto, existem as                  
células mesenquimais indiferenciadas que vão para dentro              
do canal e depositam tecido calcificado.   
  
Para ocorrer uma revascularização pulpar, são necessários              
quatro pilares:   
  
- presença de células mesenquimais indiferenciadas  
  
- moléculas sinalizadoras ou fatores de crescimento            
que permitem a proliferação e diferenciação das              
células mesenquimais  
  
- canal descontaminado  
  
- scaffold tridimensional (arcabouço que permite          
crescimento, proliferação e diferenciação e é            
formado a partir do momento que se tem um                  
sangramento e formação do coágulo)   
  
  
CARACTERÍSTICAS DO TECIDO FORMADO  
  
O tecido mineralizado que se forma após a                
revascularização apresenta alguns elementos que lembram            
o tecido pulpar (como colágeno, tecido conjuntivo,              
vascularizado etc), mas não é igual. Também encontram-se                
osteoblastos e cementoblastos que são os grandes              
responsáveis pela formação do tecido mineralizado no              
interior do canal. Alguns autores até chamam de tecido                  
cementóide/osteóide. Esse tecido é depositado tanto nas              
paredes do canal quanto no ápice.   
  
INDICAÇÃO  
  
Dentes com ápice aberto, necrose pulpar e pacientes                
jovens. Até pode tentar a revascularização em um paciente                  
adulto, mas é necessário ter conhecimento que a                
quantidade e disponibilidade de células tronco em              
pacientes jovens é muito maior do que no paciente adulto.   
  
PROTOCOLO  
  
O protocolo para revascularização é realizado em duas                
sessões e pode ser dividido em:  
- descontaminação passiva do canal radicular  
- medicação intracanal  
- formação do coágulo sanguíneo  
- selamento coronário  
  
Descontaminação Passiva do Canal Radicular  
Existem três substâncias possíveis para realizar uma              
descontaminação passiva: hipoclorito de sódio em diversas              
concentrações, clorexidina 0,12% e EDTA 17%.   
  
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Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
A clorexidina não é indicada para descontaminação passiva                
do canal radicular no processo de revascularização, pois                
possui efeito citotóxico e por conta de sua substantividade                  
(consegue se ligar aos tecidos mineralizados, sendo              
liberado lentamente, inibindo a adesão das células              
mesenquimais indiferenciadas na parede do canal). Seria              
como uma “competição” entre a clorexidina e as células                  
mesenquimais.   
  
O hipoclorito de sódio em altas concentrações também não                  
é bom para a revascularização. Em contrapartida, em                
menores concentrações, apresentou melhores resultados          
em relação à capacidade de diferenciação das células                
mesenquimais.   
  
O EDTA 17% possui ação quelante, remove a smear layer e                      
expõe os túbulos dentinários, além de conseguir liberar                
fatores de crescimento presentes na dentina que              
favorecem a proliferação e diferenciação de células              
mesenquimais indiferenciadas.  
  
A utilização de hipoclorito de sódio 1,5% +  
EDTA 17% é a escolha para descontaminação  
passiva do canal radicular.   
  
Medicação Intracanal  
Bem no início dos estudos de revascularização pulpar, era                  
utilizado uma pasta tripla antibiótica (PTA - ciprofloxacina,                
metronidazol e minociclina) que caiu em desuso por conta                  
da monoclínica que causa escurecimento coronário. No              
lugar dessa pasta, hoje se utiliza como melhor opção o                    
hidróxido de cálcio .   
  
Além disso, em relação ao efeito da concentração na                  
sobrevivência de células mesenquimais indiferenciadas,          
altas concentrações de pasta tripla antibiótica atrapalham              
essa sobrevivência, enquantoo hidróxido contribuiu para a                
proliferação e diferenciação delas.   
  
Coágulo Sanguíneo  
O coágulo sanguíneo serve como o scaffold tridimensional                
que seria como um arcabouço necessário para proliferação,                
diferenciação etc. Para sua formação, é necessário              
estimular o sangramento apical com uma lima,              
ultrapassando a abertura apical (1 a 2 mm).   
  
O plasma rico em plaquetas e a fibrina rica em plaquetas                      
do próprio paciente também podem servir como scaffold,                
excluindo a necessidade de provocar um sangramento              
apical. Para isso, é necessário coletar e centrífuga o sangue,                    
extraindo o plasma e inserindo-o no canal. A diferença é                    
que a liberação dos fatores de crescimento do plasma é                    
mais rápido do que na fibrina (tem liberação mais lenta).   
  
Selamento Coronário  
O selamento é realizado inserindo um material biocerâmico                
(como o MTA) e, sobre ele, insere um material restaurador.                    
É bem difícil fazer com que o material biocerâmico fique                    
sobre o coágulo sem se misturar. Para facilitar, utiliza-se                  
uma esponja de colágeno que serve como anteparo para o                    
material biocerâmico ficar.   
  
Primeira Sessão   
  
1. anestesia  
  
2. isolamento absoluto  
  
3. irrigação abundante com hipoclorito de sódio em              
baixa concentração de forma bem lenta (20 ml por                  
5 minutos) e muito cuidado com a altura da                  
agulha (fica 2 mm aquém do ápice para evitar                  
extravasamento)  
  
4. irrigação bem lenta com soro fisiológico ou EDTA                
17% (20 ml por 5 minutos)  
  
5. secagem dos canais com ponta de papel              
absorvente  
  
6. medicação intracanal (hidróxido de cálcio -            
primeira opção) ou PTA em baixa concentração              
(1-5 mg/ml)  
  
7. selamento temporário  
  
- a MIC permanece de 1 a 4 semanas  
  
Segunda Sessão  
  
1. anestesia sem vasoconstritor (pode atrapalhar no            
processo de sangramento)  
  
2. isolamento absoluto  
  
3. remoção da MIC com irrigação com EDTA (nessa                
etapa, precisa da atuação dele em especial)  
  
4. estímulo do sangramento apical com lima que              
ultrapassa abertura apical  
  
5. inserção do material biocerâmico (MTA)  
  
6. selamento com CIV e restauração com resina  
  
- o acompanhamento deve ser semestral e nele se                
observa se o paciente está assintomático, sem              
aparecimento de f ístula, lesão e reabsorção e se o                  
objetivo da revascularização foi alcançado  
  
  
  
AULA 8  
Manuella Soussa Braga  
Disciplina de Trauma Dental - 2020/2  
  
O sucesso da revascularização pulpar pode ser              
mensurado a partir do primeiro, segundo e terceiro                
objetivo:  
  
1º - eliminação dos sintomas e evidência de cura óssea  
  
2º - aumento na espessura da parede do canal e/ou                    
aumento no comprimento desse canal  
  
3º - resposta positiva ao teste de vitalidade