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Bruna Oliveira – 144 Síndrome do intestino irritável • Distúrbio intestinal funcional caracterizado por dor ou desconforto abdominal e alteração da motilidade intestinal na ausência de anormalidades estruturais identificáveis • Diagnóstico clínico Manifestações clínicas • Característica clínica indispensável da SII • Intensidade variável • Exacerbada quando o paciente come ou passa por estresse emocional • Melhora com a eliminação de gases ou fezes • Agravamento no período menstrual • Característica mais consistente • Alternância entre constipação e diarreia (um dos dois predomina, podendo mudar ao longo do tempo) • A constipação inicialmente é episódica, mas acaba por se tornar contínua e refratária ao tratamento com laxantes • Sensação de evacuação incompleta • Fezes podem ser acompanhadas por grande quantidade de muco • Distensão abdominal e eructação • Baixa tolerância aos gases • Refluxo dos gases da parte distal para a proximal • Alteração no padrão diurno do ID • Dispepsia • Pirose • Náusea • Vômitos Fisiopatologia • Mais proeminentes após estímulo (até 3h da ingestão de alimentos) • Quando aumenta a distensão, aumenta a atividade contrátil • Disfunção aferente visceral • Respostas exacerbadas de intolerância ao alimento • Dor pós-prandial e melhora dos sintomas em jejum • Possíveis explicações: ✓ Sensibilidade aumentada dos órgãos-alvo com recrutamento de nocipetores silenciosos ✓ Hipersensibilidade espinal com ativação do NO e possivelmente outros neurotransmissores ✓ Modulação endógena (cortical e centro cerebral) da transmissão nociceptiva caudal ✓ Instalação da hiperalgesia a longo prazo, com desenvolvimento de neuroplasticidade • Associação da exacerbação dos sintomas com estresse emocional • Resposta terapêutica a tratamentos que atuam no SNC Bruna Oliveira – 144 • Estimulação colônica distal provoca uma resposta no córtex singulado médio (atenção e seleção de respostas), que é mais ativada em pacientes com SII • SII tem uma ativação preferencial do lobo pré-frontal, induzindo a um estado de alerta • Acontecem em 80% dos casos • Não há predominância de Dx • Diminui os limiares de dor • Pode haver uma relação entre abusos sexuais/físicos e surgimento de SII • Reatividade motora aumentada devido a diversos estímulos, sugerindo uma desregulação entre o SNC e SNE • Pessoas que tiveram gastroenterite tem mais chance de desenvolver SII e vice e versa • Mulheres jovens • MO: Campylobacter (pior), Salmonella e Shigiella • Fatores de risco: ✓ Duração prolongada da doença inicial ✓ Toxicidade da cepa bacteriana ✓ Tabagismo ✓ Marcadores da mucosa de inflamação ✓ Mulheres ✓ Depressão, hipocondria ✓ Eventos adversos da vida nos últimos 3m • Sinais persistentes de inflamação de baixo grau – contribui para a secreção epitelial e sensação álgica anormal (TRPV1) • Alta permeabilidade intestinal • Estresse emocional pode aumentar a liberação de citocinas pró-inflamatórias • Alteração da flora intestinal – supercrescimento bacteriano no ID? Alteração da flora pode estar relacionada com estresse e dieta • Vias anormais da serotonina – níveis plasmáticos pós-prandiais aumentados Anamnese • Critérios de Roma III • Avaliação da agressividade: ✓ Duração dos sintomas ✓ Mudança nos sintomas ao longo do tempo ✓ Idade ✓ Sexo ✓ Estado do encaminhamento do paciente Esses dois mecanismos podem levar a uma disfunção que acarreta na percepção exacerbada da dor. ALVOS TERAPÊUTICOS GRAVE – psicológico-cognitivo (SNC) • Antidepressivos, psicoterapia, terapia comportamental, hipnoterapia... LEVE – Intestino, lúmen (SNE) • Antiespasmódico, antidiarreicos, modificação da dieta, suplementos com fibras e modulação da 5HT intestinal A FAVOR • Reincidiva da dor em baixo ventre • Alt. Do hábito intestinal ao longo do tempo, sem progressão • Início dos sintomas em período de estresse • Ausência de outros sintomas sistêmicos • Pequenos volumes fecais sem sangue CONTRA • Diarreia persistente após 48h em jejum • Evolução progressiva desde a 1ª manifestação • Início em idade avançada • Presença de diarreia noturna ou de fezes esteatorreicas Bruna Oliveira – 144 ✓ Exames diagnósticos prévios ✓ História familiar de CCR ✓ Grau de disfunção psicossocial Exames • Hemograma • Exame sigmoidoscópio • Amostra de fezes para pesquisa de parasitas • Biópsia de cólon sigmoide em casos de diarreia persistente • Enema ou colonoscopia quando tem mais de 40 anos • Investigação de intolerância a lactose • Achados contra SII: ✓ Anemia ✓ Velocidade de hemossedimentação aumentada ✓ Presença de leucócitos ou sangue as fezes ✓ Volume fecal > 200 a 300g/dia Tratamento • Excluir alimentos que agravam os sintomas – preferir dieta pobre em Oligossacarídeos, Dissacarídeos, monossacarídeos e poliois fermentéveis (FODMAP), pois eles aumentam a produção de gazes e carbo ativos • Fibras - Psyllium ✓ Retém água – aumenta o volume fecal ✓ Aceleram o trânsito colônico (em pacientes diarreicos elas retardam) ✓ Impede a desidratação e acúmulo exacerbado de água nas fezes ✓ Diminui a percepção de distensão fecal ✓ Pode dar o efeito oposto • Farelos • Coloides hidrofílicos • Agentes anticolinérgicos • Diminui cólicas relacionadas com o espasmo intestinal • Prevenção da dor • Inibe o reflexo gastro-cólico – administrar 30min antes da refeição • Efeitos colaterais - beladona ✓ Xerostomia ✓ Hesitação ✓ Retenção urinária ✓ Visão embotada ✓ Sonolência • Agentes opiáceos com atuação periférica • Terapia de escolha para SII-D • Efeitos: ✓ Aumento das contrações colônicas de segmentação ✓ Retardo o débito fecal ✓ Aumento das pressões anais ✓ Diminuição da percepção retal • Intestino não desenvolve tolerância • Mais efeito quando ingeridos próximos a eventos estressantes • Efeitos – tricíclicos (Imipramina) Usar com cuidado em idosos! Os sintéticos apresentam poucos efeitos colaterais. Bruna Oliveira – 144 ✓ Torna mais lenta a propagação jejunal ✓ Retarda o trânsito orocecal e intestinal total ✓ Podem atuar na função neural aferente visceral • Os ISRS aceleram o trânsito, sendo mais útil para SII-CI, mas ainda precisa de mais estudos • Quando há aerofagia (deglutição excessiva de ar) ou deficiência da dissacaridase • Comer lentamente, não mascar chiclete ou bebidas carbonadas • Exclusão de alimentos flatulogênicos • Exercício • Diminuição do peso excessivo • Ingestão de carvão vegetal ativado • Carece de mais estudos • Antagonistas – SII-D • Efeitos da 5Ht3: ✓ Exacerba a sensibilidade dos neurônios aferentes ✓ Estimula a peristalse ✓ Relaxamento retal ✓ Diminui a complacência retal • Antagonistas podem causar colite isquêmica • Agonistas são eficazes, mas causam efeitos CV graves • BUPRIONA • Secreção de cloreto induz a movimentação passiva do Na+ e H20 no lúmen e melhora a função do ID • LINACLOTIDE • Ativação da GC-C produz GMPc que ativa a secreção de líquido, Na+ e bicarbonato • Ação analgésica • Acelera o trânsito GI e diminui a nocicepção visceral • Efeito colateral – diarreia Referência – Medicina interna de Harrison 13ª ed.
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