Citologia_Oncótica_LABORATORIAL

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Citologia Oncótica
Prof.ª Msc. Camila Amato Montalbano
Doutoranda do PPGDIP-UFMS
1. HISTÓRICO
1842:Rigoni Stern  Verificou que o câncer do colo do útero era muito mais  
freqüente entre mulheres casadas e viúvas do que entre solteiras e freiras. 
1845:Alfred  François  DonnéPrimeiro  Atlas  publicado  com  base  em  
microfotografias de células.
1855: Rudolf Wirchow  Toda célula se origina de outra célula; as doenças 
humanas são essencialmente doenças das células.
1865: Thiersch Defende a origem epitelial dos carcinomas de pele.
1867: Waldeyer Defende a origem epitelial do câncer de mama e do útero.
1927:Aureli  Babes   obtenção  de  esfregaços  cervicais  através  de  alças  bacteriológicas.
1928: George Nicholas Papanicolau – “New câncer diagnosis” – Trabalho  sem repercussão no meio científico da época.
1941:Papanicolau e Herbert Traut descrevem o uso do esfregaço vaginal  para o diagnóstico do câncer do útero, tanto do endométrio quanto da cérvix  uterina.
1947 – J. Ernest Ayre – Esfregaços diretos da cérvix uterina mostram­se mais  eficientes no diagnóstico precoce do câncer do colo uterino. Espátula de Ayre. 
2. ANATOMIA DO APARELHO GENITAL FEMININO
 É composto por: Vulva; Vagina; Útero; Ovidutos e Ovários.   
a)Vulva: Genitália feminina externa, é composta por: Grandes 
lábios;pequenos lábios; clitóris; vestíbulo; hímen; púbe; meato uretral; glândulas  vulvo vaginais (glândulas de Bartholin) e ductos da glândula periuretral.
b)Vagina: Revestida por epitélio escamoso estratificado não 
queratinizado,  que liga a vulva ao útero.
c) Útero:Colo uterino (JEC e zona de transformação) e corpo 
(perimétrio;  miométrio e endométrio)
d) Ovidutos: Transporte do óvulo do ovário até o útero.
e) Ovários – Glândulas genitais da mulher. 
3. COLETA DE MATERIAL CERVICO – VAGINAL
3.1  MATERIAL NECESSÁRIO  
Espéculo; 
Luvas; 
Mesa ginecológica
Boa iluminação; 
Lápis marcador; 
Espátula de Ayre ou abaixador de língua;
Escova para coleta endocervical – cytobrush
Lâminas com extremidade fosca
Porta lâminas com fixador.
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3.2  RECOMENDAÇÕES ÀS PACIENTES
 Não deverão ter relações sexuais 24 horas antes do exame;
Não  deverão  colocar  medicamentos  (cremes,  óvulos)  
vaginais  48 horas antes ;
Não deverão fazer lavagens vaginais;
Não deverão comparecer ao exame no período menstrual; 
3.3  TÉCNICAS DE COLETA
Paciente em posição ginecológica;
Espéculo colocado sem lubrificante;
Coleta do material :  
a.  Paredes laterais da vagina                                        
b. Cérvix (Zona de transição)                          
c. Canal endocervical
Faz-­se o esfregaço em lâmina  previamente identificada;
A lâmina é colocada em um tubete contendo álcool para fixação  da mesma;
A coloração é feita pelo método de Papanicolau
Vídeo coleta de Papanicolau
https://www.youtube.com/watch?v=UyOkEERYiRQ
 
4. COLORAÇÃO DE PAPANICOLAU
4.1  MATERIAL UTILIZADO
 Cubas de vidro;
Berço para lâminas; 
Álcool etílico em diferentes diluições;
Corantes (Hematoxilina de Harris, Orange 6 e EA 36 ou EA-65) ;
Álcool ácido (HCL);
   Xilol;
Cronômetro;
Pinça metálica
Lamínula;
Bálsamo do Canadá / Verniz transparente.
4.2 FUNDAMENTO
O método de Papanicolau utiliza um conjunto de corantes e tem como objetivo a evidenciação das variações na morfologia e dos graus de maturidade e de atividade metabólica celular. 
Corante básico (com afinidade pelo núcleo das células: a hematoxilina) 
Corante Ácido (que se combina com o citoplasma das células queratinizadas: orange G) 
Corante policromático (que oferece tonalidades de cores diferentes no citoplasma das células: EA-36 ou EA-65).
Cinco etapas da coloração de Papanicolau
Hidratação: reposição gradual da água das células por meio de banhos alcoólicos de concentrações decrescentes até a água destilada. 
Coloração nuclear: as células hidratadas podem agora receber um corante aquoso para corar os núcleos (hematoxilina de Harris). 
Desidratação: para receber corantes alcoólicos citoplasmáticos, devemos agora retirar a água das células com banhos alcoólicos de concentrações crescentes. 
Coloração citoplasmática: nesta etapa, o citoplasma das células é corado pelos corantes orange G e EA-65, de modo a diferenciar com diversas tonalidades o citoplasma das células de acordo com a sua maturidade e metabolismo. 
Desidratação, clarificação e selagem: a água agora deve ser retirada com concentrações alcoólicas crescentes, clarificadas e seladas com meios permanentes hidrofóbicos.
1- Etanol 80%......................................5-10 mergulhos 
2- Etanol 70%.......................................5-10 mergulhos 
3- Etanol 50%.......................................5-10 mergulhos 
4- Água destilada I..................................5-10 mergulhos 
5- Água destilada II.................................5-10 mergulhos 
6- Hematoxilina de Harris ...............................1-5minutos 
7- Água destilada....................................5-10 mergulhos 
8- Diferenciar em Ælcool-Æcido..........................3 mergulhos 
9- Água destilada.....................................5-10 mergulhos 
10- Banho de água amoniacal..........................5 mergulhos 
11- Água destilada...................................5-10 mergulhos 
12- Etanol 50%.....................................5-10 mergulhos 
13- Etanol 70% ....................................5-10 mergulhos 
14- Etanol 95%...................................5 a 10 mergulhos 
15- Orange G , soluªo de trabalho.......................1 minuto 
16- Etanol 95%..... ...............................5-10 mergulhos
17- Etanol 95%....................................5-10 mergulhos 
18- Etanol 95%.....................................5-10 mergulhos 
19- Eosina-EA65, soluªo de trabalho..................5 minutos 
20- Etanol 95%.....................................5-10 mergulhos 
21- Etanol 95%......................................5-10 mergulhos 
22- Etanol 95%.....................................5-10 mergulhos 
23- Etanol 100% I ................................5-10 mergulhos 
24- Etanol 100% II ...............................5-10 mergulhos 
25- Etanol 100% III ...............................5-10 mergulhos 
26- Xilol I............................................5-10 mergulhos 
27- Xilol II............................................5-10 mergulhos 
28- Xilol III...........................................5-10 mergulhos 
29- Selar em meio hidrofóbo.
Vídeos sobre o procedimento
Vídeo 1
https://www.youtube.com/watch?v=udhahnMw8Fg
Vídeo 2
https://www.youtube.com/watch?v=cRPsYFXyhjI
Vídeo 3
https://www.youtube.com/watch?v=K4RrzItxwcI
HPV
HPV: papiloma vírus humano. 
Infectam queratócitos de pele e mucosas. 
Existem mais de 100 tipos diferentes do vírus
40 capazes de infectar o órgão genital. 
Formam lesões: verrugas ou precursoras de neoplasias
Vírus tipo 16 e 18: 70% dos casos de câncer do colo do útero
HPV 6 e 11: 90% dos condilomas genitais e não são oncogênicos
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Frequência mundial de câncer
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Fisiopatologia- HPV
Vírus penetra nos queratócitos para se reproduzir 
Estes produzem queratina em excesso e vírus (verrugas) 
Fase latente da infecção (tempo indeterminado/ assintomático)
Alguns vírus ajudam na reprodução maligna de células do portador
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Transmissão e sintomatologia
Contato com as Lesões- colo do útero, vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca e até mão e braços
Transmissão no parto
Sintomas:
Maioria assintomática
O homem é assintomático em cerca de 80% dos casos
Verrugas ou lesões exofíticas, são denominadas condilomas acuminados e popularmente chamadas "crista de galo", "figueira" ou "cavalo de crista“
Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável
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Sinais e sintomas
Sinais e sintomas
Diagnóstico
Clínico
Rastreio da sequela é o mais importante (o cancro do colo do útero) : Papanicolau
Biopsia é utilizada para a observação e caracterização das alterações celulares através da análise microscópica : imunodeprimidos, dúvida no diagnósticoou suspeita de evolução para neoplasia
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Diagnóstico
A colposcopia e peniscopia são técnicas que permitem a pesquisa de condilomas de reduzidas dimensões nas mucosas, que constituem um sinal claro da infecção por HPV.
Técnicas de biologia molecular (hibridização, PCR, captura híbrida) : permitem a detecção de DNA vírico em fragmentos de biopsia ou escovado cervical, e possuem elevada especificidade e sensibilidade. Estas técnicas são as únicas formas de diagnosticar inequivocamente o HPV
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Citologia Oncótica
Detecta lesões e seus graus e o vírus no cérvix uterino 
Muitas mulheres não fazem: Vergonha, Medo, tabu
Em grávidas: Pode ser feita em qualquer período da gestação, preferencialmente até o 7º. Mês, a coleta deve ser feita com a espátula de Ayre, não usar escova de coleta endocervical.
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Borrifar o fixador com 3 a 4 gts
Polietilenoglicol
Álcool á 95%.
Propinilglicol.
Prevenção
Preservativo
Evitar contato com as lesões
Realizar Papanicolau 
Vacina (meninas de 9 a 11 anos e meninos de 11 a 13 anos, 2 doses)
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Tratamento:
Agentes tópicos — Aplicados sobre a lesão, promovem a dissolução da queratina e/ou morte das células que constituem a lesão. Ex: podofilina, 5-fluorouracil, ácid tricloroacético.
Imunomoduladores — Substâncias que estimulam o sistema imunitário no combate à infecção. Ex: imiquimod , retinóides, interferão.
Procedimentos cirúrgicos — Remoção das lesões (excisão com bisturi, cirurgia de alta frequência, laserterapia e crioterapia)
Radioterapia/ Quimioterapia
Histectomia: total ou parcial.
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Lesões por HPV e câncer de colo do Útero
Sangramento Vaginal
Corrimento
Dor na relação sexual
Lesões intra- epiteliais ou Neoplasia intra- epitelial 
(colo do útero): NIC I NIC II e NIC III
Grau II e III lesões precursoras do Câncer
Além de colo do útero existem cancros no pênis, próstata, vulva e ânus
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Estágios do câncer
Estagio I: Quando o câncer esta restrito ao colo do útero.
Estagio II: Quando o Tumor atinge o útero.
Estagio III: Se houver acometimento de trompas, ovários e linfonodos.
Estagio IV: Se houver acometimento de outros órgãos: Metástase.
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5. CÉLULAS EPITELIAIS NORMAIS
5.1 CÉLULAS SUPERFICIAIS
Citoplasma achatado eosinofílico e núcleo picnótico  (sinal de degeneração celular – cariorrexis é comum).
5.2 CÉLULAS INTERMEDIÁRIAS
  Células poligonais, citoplasma basofílico e o núcleo é 2 ou 3 vezes o     tamanho do encontrado em células superficiais.      
 5.3 CÉLULAS PARABASAIS
Citoplasma basófilo com formato poligonal irregular, núcleo redondo      ou oval e que ocupa uma área relativamente grande do volume total  celular. 
5.4 CÉLULAS BASAIS
    São pequenas, ovais ou redondas, núcleo apresenta grânulos de     cromatina e ocasionalmente nucléolo.     
Epitélio normal completo
Metaplasia
Alteração reversível quando uma célula adulta, seja epitelial ou mesenquimal, é substituída por outra de outro tipo celular
5.5 CÉLULAS DE METAPLASIA ESCAMOSA
 A epitelização escamosa das ectopias se realiza por metaplasia a  partir de células de reserva do epitélio colunar.      
Primeiras fases de desenvolvimento: Metaplasia Imatura.      
 Fase tardia: Metaplasia madura. 
5.6 CÉLULAS ENDOCERVICAIS
O epitélio colunar que recobre a cavidade endocervical é 
formado por uma camada única de células altas, claras, com 
núcleo oval e de localização basal;
 A função desse epitélio é secretora  e locomotora;
 As células podem ser ciliadas e mucíparas ou secretoras;
 Junção Escamo Colunar (JEC) – Limite entre os epitélios, escamoso e colunar; e Zona de 
Transformação: Área de epitélio escamoso  invadido por epitélio glandular
7. CITOLOGIA INFLAMATÓRIA
 As alterações inflamatórias da vagina e do colo uterino podem se    
desenvolver decorrentes de infecção por algum microrganismo ou na  
grande maioria por modificações celulares inespecíficas.   
 7.1 ATERAÇÕES CITOPLASMÁTICAS    
•   Apagamento das bordas citoplasmáticas;  •  Citólise;  
•  Vacuolização citoplasmática;  •  Alteração da afinidade tintorial;  
•  Policromasia;  •  Halos perinucleares;  •  Irregularidade de forma e 
tamanho (anisocitose);  •  Pseudoeosinofilia;  •  Paraqueratose (camadas de células queratinizadas).  
7.3 MICROORGANISMOS MAIS COMUNS
Gardnerella vaginallis    
Cocobacilo gram negativo ;  
Alteração típica é denominada célula chave (clue cell);  
Não há exsudato, leucócitos escassos;  
Lactobacilos ausentes ou raros;  
Aumento da picnose nuclear.
Trichomonas vaginalis 
  
É  um  protozoário  que  se  apresenta  como  um  corpúsculo  redondo,  azulado           com núcleo excêntrico;      
Ocorre uma eosinofilia importante; 
Discariose ; 
Halo claro perinuclear
Fungos
A Cândida albicans é a espécie mais frequente no trato genital feminino;  
Podem ser vistos em forma de hifas e esporos;  
Encontrado com freqüência em mulheres grávidas ou diabéticas; 
Presença de eosinofilia e halo perinuclear; 
Grande quantidade de leucócitos.
Cocos
 Aparecem em forma de cachos ou cadeias;  
São freqüentemente associados com outros organismos e com        Trichomonas vaginalis;
Pode ser considerado como flora normal; 
Leptotrix
 Bactéria  filamentosa,  geralmente  apresentase  em  grande 
 quantidade; •  Seus filamentos são muito finos e lembra “fios de cabelo”; •   Freqüentemente estão associados ao Trichomonas vaginalis.
Actinomyces
  É uma bactéria, que se caracteriza por uma mancha escura 
arredondada, tendo na periferia prolongamentos de seus  filamentos;
Seu aparecimento está ligado ao uso de dispositivo intra –  uterino (DIU) principalmente aos de alça metálica;
Provoca inflamação pélvica grave.
Chlamydia 
  É  uma  bactéria  cocóide  e  parasita  o  citoplasma  de  
células  escamosas; •  Aparecem  como  inclusões  de  corpúsculos  escuros  e  róseos  em  vacúolos citoplasmáticos; •   Melhor teste diagnóstico é a captura híbrida.
Herpes – Vírus 
 A doença se caracteriza clinicamente pela presença de pequenas  vesículas  posteriormente evoluindo para erosão superficial, é  mais comum na  genitália externa que na região cervical; 
Acomete mais freqüentemente o epitélio escamoso do que o 
endocervical; •  A multinucleação, o amoldamento nuclear, os núcleos com aspecto de  “vidro fosco” e a presença de inclusões eosinofílicas intranucleares,  constituem o quadro citológico característico.
7.4 TECIDO DE REPARAÇÃO
 O reparo epitelial é um processo regenerativo no qual o epitélio de  regeneração substitui os defeitos locais depois de um dano no epitélio,    com propósito de restabelecer a estrutura e a função do tecido  danificado ou  agredido;
Aparece depois de biópsia recente; cauterização; radioterapia; póshisterectomia; cervicite grave;
 As células de reparo têm núcleo grande com nucléolos 
proeminentes e  cromatina granular, podem aparecer separadas ou em sincício.      
9. NEOPLASIAS DO COLO UTERINO
9.1 ANÁLISE CRÍTICA DAS CLASSIFICAÇÕES CITOLÓGICAS
Classificação de Papanicolau:             
Classe I                Negativo                 
Classe II               Negativo inflamatório                   
Classe III              Suspeito                   
Classe IV              Fortemente suspeito                   
Classe V                Positivo   
Conceito de Displasia: Displasia leve   Displasia moderada                   ­ Displasia acentuada 
Okagaki modifica a interpretação da classificação de Papanicolau                          ­ Classe  III 
a. Displasia leve                          
b. Displasia moderada                           
c. Displasia acentuada            ­ 
Classe  IV – Carcinoma “in situ”    • Richart  –  Substitui  o  termo  displasia  pelo  conceito  de  Neoplasia Intrae-pitelial Cervical – NIC              ­ Displasia leve:                                    NIC I            ­ Displasia moderada:                          NIC II            ­ Displasia acentuada /Ca “in situ”    NIC III
 
9.2 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOSAs células displásicas podem ser distinguidas das células 
normais, nos    esfregaços, pelos seguintes critérios:   
•  Aumento nuclear desproporcional resultando no aumento da 
relação núcleo – citoplasma;
Variação no tamanho e forma nucleares;
Irregularidade do contorno nuclear;
Hipercromasia nuclear;
Multinucleação;
ASCUS
  Atipias  em  Células  Escamosas  de  Significado  Indeterminado  
O termo foi criado para reportar aquelas alterações celulares 
mais  marcantes que as atribuídas às alterações celulares  
inflamatórias  porém, não suficientes para caracterizar um 
diagnóstico definitivo de lesão  intra­epitelial;
Atipias de significado indeterminado possivelmente não 
neoplásicas;
Atipias de significado indeterminado quando não se pode excluir lesão  intra­epitelial de alto grau.
 AGUS
Atipias  em  Células  Glandulares  de  Significado  Indeterminado  
Se aplica às células glandulares que demonstram alterações  compreendidas entre àquelas dos típicos processos reativos 
benignos e as  que  ainda são insuficientes para um diagnóstico 
de adenocarcinoma;
AGUS Possivelmente não neoplásico;
AGUS não podendo afastar lesão intra­epitelial de alto grau. 
Lesões Intra – Epiteliais Cervicais de Baixo Grau– NIC I 
 Células atípicas ocupam até 1/3 inferior da espessura do 
epitélio;
Presença de discariose leve com um ou mais núcleos ocupando menos da  metade da área total do citoplasma;
Cromatina nuclear aumentada, as células se assemelham as superficiais e  intermediárias com núcleos levemente 
aumentados;
Disceratose (processo anormal em que as células da superfície da epiderme (pele) ficam repletas de queratina, tornando-se solidificadas);
Lesões Intra – Epiteliais de Alto Grau – NIC II 
Células neoplásicas indiferenciadas ocupam mais do que 1/3 e menos de  2/3 da espessura total do epitélio;
Células com discariose moderada contendo núcleos maiores 
que os da  lesão  de  baixo  grau,  de  um  modo  geral  as  células  se  assemelham  às  parabasais ou metaplásicas com núcleos 
consideravelmente aumentados.
Lesões Intra – Epiteliais de Alto Grau – NIC III / “Ca in Situ” 
Células indiferenciadas ocupam mais do que 2/3 da espessura do epitélio,  sem invasão do tecido conjuntivo subjacente;
Ocorre perda da polaridade e maior densidade nuclear;
Os núcleos são grandes, relação núcleo_citoplasma alta 
(discariose  intensa),  contornos  mal  definidos  (“enrugados”),  
irregulares,  hipercromáticos e mostram cromatina em 
aglomerados com espaços claros,  os citoplasmas são escassos;
Pode aparecer arranjos celulares em forma de “fila indiana”.
Comparação do tecido normal e diversos graus de lesão neoplásica em biópsia
Epitélio normal 
NIC I- Disceratose
NIC III 
Carcinoma Microinvasor
CARCINOMA MICROINVASOR
  É um diagnóstico histológico e depende da extensão da 
invasão estromal;
Pode ser indistinguível de NIC III e não sendo possível prever o limite de  extensão  de  invasão  pelos  achados  citológicos,  a  maioria  dos  casos  de  carcinoma microinvasor é caracterizada pela presença de células escamosas  mostrando grau 
acentuado de discariose;
Ocasionalmente há alterações características de carcinoma 
invasivo, mas  é  raro se observar necrose e degeneração.
CARCINOMA EPIDERMÓIDE OU ESPINOCELULAR
Ocorreu invasão da membrana basal com infiltração no tecido  onjuntivo;  
Células aparecem isoladas ou em agregados do tipo sincício;
Células demonstram todos os traços de HSIL (lesão intraepitelial  escamosa de alto
 grau), além de conter proeminentes macronúcleos e  distribuição marcantemente irregular da cromatina, incluindo aglomeração  grosseira da mesma e transparência da 
paracromatina;
Uma associação de diátese tumoral e sangue lisado frequentemente está  presente; 
ADENOCARCINOMA  
O adenocarcinoma endocervical parece ser precedido por uma 
fase in situ  na maioria dos casos. Ele está predominantemente 
situado dentro do canal  endocervical e pode por isso escapar do exame colposcópico;  está associado  com lesões escamosas 
cervicais; o HPV, particularmente  o tipo 18 tem sido  isolado do adenocarcinoma endocervical e de seus precursores.
Quando Considerar as Células Glandulares 
Endocervicais Atípicas? 
Anisocariose;   
Padrão cromatínico irregular; 
   Anisocitose;
Presença de células endocervicais atípicas isoladas;
Aumento da população celular;
Formação de estruturas glanduliformes;
Hipercromatismo.   
As alterações acima podem ser reativas (endocervicite), regenerativa,  ou em alguns casos, precursores de lesões mais avançadas, como o  adenocarcinoma – in situ;   •   Obs. Nos padrões benignos, as células glandulares endocervicais são  vistas principalmente, em grupamentos grandes ou pequenos com pouco  ou nenhuma sobreposição.  
Como se Caracteriza Morfologicamente o 
Adenocarcinoma – in  situ?
Numerosas células glandulares endocervicais;
Grupamentos “fitas” ou rosetas; •    Perda de polaridade;
Sobreposição celular (ou não);
Núcleos maiores do que nas células benignas;
Núcleos hipercromáticos;
Às vezes, nucléolo pequeno;
Fundo limpo, ausência de necrose. 
Obs. Lembre_se que o AIS pode cursar juntamente com uma lesão 
escamosa intraepitelial e células escamosas atípicas estarão presente.
Quais asCaracterísticas Citomorfológicas do 
Adenocarcinoma  Endocervical Invasor? 
 Grupamentos tridimensionais;  
Citoplasma vacuolado, acidofílico;
Contorno nuclear irregular; núcleos excêntricos; 
Anisocariose;
Hipercromatismo;
Áreas de clareamento da cromatina; 
Nos grupamentos, perda da polaridade;
Macronucléolo único ou múltiplos;
No adenocarcinoma endocervical hámenos degeneração e  
necrose do que no adenocarcinoma endometrial
 Células escamosas discarióticas são mais comuns nos  esfregaços dos pacientes com adenocarcinoma endocervical do que  endometrial.
OBRIGADA!!!!!!
MONTALBANO.C@HOTMAIL.COM