Apendicite Aguda (e sinais do exame clínico)

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APENDICITE AGUDA - HAM MILENA BAVARESCO 
 
ANATOMIA E DEFINIÇÃO 
▪ A apendicite é a causa cirúrgica mais comum 
de dor abdominal em atendimentos de 
urgência. 
 
▪ Seu diagnóstico é habitualmente fácil e 
essencialmente clínico. 
 
▪ Podem ocorrer algumas apresentações 
atípicas, que são relacionadas, 
principalmente, à localização do apêndice 
retrocecal e pélvica, que tornam o diagnóstico 
da apendicite desafio clínico - cirúrgico. 
 
▪ É importante a diferenciação da apendicite no 
sexo feminino com as afecções pélvicas como 
doença inflamatória pélvica, endometrite e 
abscesso ovariano. 
 
▪ O apêndice, o íleo e o cólon ascendente 
derivam do intestino médio. 
 
▪ O apêndice aparece primeiro na oitava 
semana de gestação como uma bolsa para 
fora do ceco e gradualmente gira para uma 
localização mais medial, conforme o intestino 
gira e o ceco torna-se fixo no quadrante inferior 
direito. 
 
▪ A artéria apendicular, um ramo da artéria 
ileocólica, supre o apêndice. 
 
▪ O exame histológico do apêndice indica que as 
células caliciformes, que produzem muco, 
estão espalhadas por toda a mucosa. 
 
▪ Em adultos, o apêndice não tem nenhuma 
função conhecida. 
 
▪ É um pequeno órgão tubular de fundo 
cegolocalizado a aproximadamente 2cm 
abaixo da válvula ileocecal, com comprimento 
entre 2 e a 20 cm. 
 
▪ Pode se apresentar em diferentes posições, 
entre as quais as mais importantes: 
o Retrocecal; 
o Pélvica; 
o pré-ileal e pós-ileal; 
o paracecal. 
 
▪ As posições atípicas podem ser observadas 
em situações em que o mesoapêndice 
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excepcionalmente grande permite a sua maior 
mobilidade e liberdade de posicionamento. 
▪ A localização anatômica do apêndice segue a 
seguinte distribuição: 
o retrocecal (20,1 a 65,3%); 
o pélvica (3,7 a 78,5%); 
o paracecal (0 a 12,3%); 
o pré-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%). 
 
FISIOPATOLOGIA 
▪ A obstrução apendicular pode ser causada por 
fecalitos (massas fecais duras), cálculos, 
hiperplasia linfoide, processos infecciosos e 
tumores benignos ou malignos. 
 
▪ A natureza anatômica do apêndice favorece o 
quadro, uma vez que sua luz é pequena em 
relação ao seu comprimento. 
 
▪ O lúmen obstruído favorece o crescimento 
bacteriano e a secreção da mucosa favorece 
pressão sobre a luz. 
 
▪ Inclusive é a distensão da luz que promove a 
dor visceral que o paciente refere como dor 
periumbilical ou visceral mal definida. 
 
▪ Somente quando a inflamação ultrapassa a 
serosa e entra em com o peritônio parietal que 
ocorre estimulação da inervação aferente 
parietal. 
 
▪ É nesse momento que o padrão da dor é 
mudado, algo característico da apendicite 
aguda, para uma dor localizada na fossa ilíaca 
direita de forte intensidade, podendo se 
correlacionar dor à descompressão brusca 
(sinal de Blumberg), indicando assim uma 
peritonite associada. 
 
▪ Quando a obstrução do apêndice é a causa da 
apendicite, a obstrução leva ao aumento da 
pressão luminal e intramural, resultando em 
trombose e oclusão dos pequenos vasos na 
parede apendicular e estase do fluxo linfático. 
 
▪ À medida que o comprometimento linfático e 
vascular progride, a parede do apêndice se 
torna isquêmica e depois necrótica, que 
normalmente pode evoluir para perfuração 
caso não ocorra intervenção cirúrgica nas 
primeiras 48h. 
 
▪ O omento e o intestino delgado podem 
bloquear a perfuração e, nessa situação, é 
formado um abscesso localizado. 
 
▪ De forma menos comum, a perfuração pode 
ser livre na cavidade peritoneal e sua 
consequência é a formação de diversos 
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abscessos intraperitoneais, e posterior choque 
séptico. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
▪ A apresentação sintomatológica característica 
da apendicite aguda é quadro inicial de dor 
abdominal inespecífica (dor referida), de 
intensidade moderada, localizada em região 
periumbilical, que cursa com náuseas e 
anorexia. 
 
▪ Cerca de 12h após o começo dos sintomas, a 
dor migra em cerca de 50-60% dos pacientes, 
se localizando em fossa ilíaca direita, no ponto 
de McBurney, que é localizado no limite entre 
o terço médio e lateral de uma linha traçada da 
espinha ilíaca anterossuperior direita ao 
umbigo. 
▪ A migração da dor é o sintoma mais importante 
para o diagnóstico da apendicite aguda. 
Náuseas e vômitos também podem 
acompanhar a dor e a febre acontece mais 
tardiamente no curso da doença. 
 
▪ Alguns pacientes apresentam sintomas 
inespecíficos como: indigestão, flatulências, 
alteração do hábito intestinal, diarreia, mal 
estar generalizado. 
 
▪ No caso de perfuração o paciente pode 
apresentar duas apresentações clínicas: 
perfuração bloqueada é quando um abscesso 
é formado, o paciente queixa -se de 
desconforto em fossa ilíaca direita e pode 
haver presença de plastrão (massa palpável); 
e na perfuração livre ocorre dor de grande 
intensidade e com aspecto difuso. 
 
▪ O abdome do paciente se apresenta em tábua 
com rigidez generalizada e temperatura maior 
que 39 graus. 
 
▪ Esse segundo quadro pode evoluir para 
sepse. leito. Está febril, com temperatura em 
torno de 38 graus. No exame do abdome, 
apresenta hipersensibilidade à palpação, no 
ponto de McBurney principalmente, com 
defesa abdominal. 
 
▪ Um achado precoce é hipersensibilidade 
cutânea no quadrante inferior direito. 
 
▪ Algumas manobras no exame físico podem dar 
sinais para o cirurgião da inflamação e 
confirmar; 
 
▪ Ocasionalmente, a dor pode melhorar um 
pouco após a ruptura do apêndice por causa 
de alívio da distensão visceral, embora um 
verdadeiro intervalo livre de dor seja incomum. 
 
▪ Outros sintomas possuem relação com a 
posição da ponta do apêndice inflamado. 
 
▪ Se for próximo a bexiga, por exemplo, pode ser 
achado hematúria microscópica e 
manifestações urinárias. 
 
▪ No exame físico do paciente com apendicite 
aguda geralmente o acometido pelo quadro 
fica imóvel no leito. Está febril, com 
temperatura em torno de 38 graus. 
 
▪ No exame do abdome, apresenta 
hipersensibilidade à palpação, no ponto de 
McBurney principalmente, com defesa 
abdominal. 
 
▪ Um achado precoce é hipersensibilidade 
cutânea no quadrante inferior direito. 
 
▪ Algumas manobras no exame físico podem dar 
sinais para o cirurgião da inflamação e 
confirmar o diagnóstico. 
 
▪ Os pacientes podem apresentar o sinal de 
Blumberg, sinal de rovsing e o sinal de psoas. 
Outra parte importante do exame físico é a 
pesquisa de massa em fossa ilíaca direita, que 
pode indicar um abcesso, o qual após 
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confirmação por exames de imagem, trata-se 
de maneira diferente. 
 
SINAIS NO EXAME FÍSICO DA APENDICITE 
SINAL DE BLUMBERG 
 
▪ O Sinal de Blumberg é um sinal médico 
caracterizado por dor ou piora da dor à 
compressão e descompressão súbita do ponto 
de McBurney, também chamado de ponto 
apendicular. 
 
▪ É traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical 
com a espinha ilíaca ântero-superior, como 
apresentado em ilustração anterior. 
 
▪ Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o 
ponto referido o local que corresponde ao 
encontro do terço médio com o terço distal da 
linha. 
 
▪ Dor no ponto de McBurney, percebido durante 
o exame físico, é indicativo de peritonite 
naquele local. 
 
 
SINAL DE ROVSING 
▪ Se a palpação do quadrante inferior esquerdo 
do abdômen do paciente resultar em dor no 
quadrante inferior direito, diz-se que o paciente 
é positivo para o sinal de Rovsing. 
 
▪ Essa palpação é realizada procurando-se 
provocar um falso peristaltismo no intestino 
grosso, a partir do sigmoide, retrogradamente, 
em direção ao cólon descendente, transverso 
e finalmente ascendente, onde o acúmulo de 
gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se 
encontra o apêndice.SINAL DE PSOAS E OBTURADOR 
▪ O sinal do psoas é indicativo de irritação do 
músculo psoas. 
 
▪ Posiciona-se o paciente em decúbito lateral 
esquerdo, e o examinador deve realizar a 
hiperextensão passiva de membro inferior 
direito (ou flexão ativa contra resistência). 
 
▪ Em caso de dor a hiperextensão passiva ou a 
flexão ativa, o sinal é positivo. 
 
▪ Já o sinal do obturador, assim como no do 
psoas, indica irritação no músculo de mesmo 
nome. 
 
▪ Para realizá-lo, com o paciente em decúbito 
dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre 
a coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-
se com uma rotação interna da coxa. 
 
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▪ Tem maior sensibilidade nas apendicites com 
posição retrocecal, aderido ao músculo 
obturador. 
 
▪ Dá-se positivo quando se refere dor no 
hipogástrio. 
 
▪ As localizações dos dois músculos estão 
abaixo para entender o motivo de sua 
inflamação junto com a inflamação do 
apêndice; 
 
SINAL DE TEN HORN 
▪ Dor abdominal causada por tração suave do 
testículo direito. 
 
SINAL DE DUNPHY 
▪ Dor à percussão do ponto de McBurney ou dor 
ao tossir. Pode ser indicativo de apendicite. 
 
SINAL DE LENANDER 
▪ Temperatura retal maior que a temperatura 
axilar em mais de 1º C.