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Fármacos Diuréticos - Resumo

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Diuréticos
Luciano Sampaio Guimarães - Medicina UFPE 144
· São fármacos que aumentam a diurese (fluxo de urina) por inibição da reabsorção de sódio.
· Eles inibem a reabsorção de Na+ de formas diferentes, em lugares diferentes do néfron.
· Fisiologia dos Aquaréticos
· Outros fármacos podem aumentar o volume urinário sem interferir na reabsorção de Na+, sendo chamados de aquaréticos.
· Inibidores da Vasopressina
· A vasopressina atua nos receptores V1 (céls. m. liso dos vasos sanguíneos, gera vasoconstrição); 
· e V2 (céls. principais da porção final do túbulo e ducto coletor, estimulando a reabsorção de água livre de soluto* pela abertura de aquaporinas)
· Estímulos para liberação do ADH: hipotensão; ↑ osmolaridade sanguínea
· Esses fármacos são usados em caso de hiponatremia, porque reduzem a quantidade de água (↑ excreção), aumentando a concentração de Na+
*A aldosterona também estimula reabsorção de água, mas com soluto
· Manitol
· Administração endovenosa por bomba de infusão, t ½ de 2-3h e efeito de 2-3h
· É um carboidrato muito grande que é livremente filtrado, mas não reabsorvido
· Usado em casos de edema cerebral, ↑ pressão intraocular
· Ação: ↑ osmolaridade do compartimento em que estiver, atraindo água – ↑ água na urina – reduz edema nos tecidos
· Primeira fase: causa hipervolemia por puxar muita água para o sangue
· Segunda fase: normalização da hipervolemia quando passa pelo néfron, puxando água para o túbulo, ↑ volume urinário sem interferir na reabsorção de Na+
· Classes:
1. Inibidores da Anidrase Carbônica: atuam no túbulo contorcido proximal
· A anidrase carbônica transformaria CO2 + H2O em H2CO3, que se dissociaria em H+ + HCO3-
· Na membrana luminal da célula tubular, há um trocador H+/Na+, que joga H+ para a luz tubular (seria excretado) e reabsorve Na+
· Com a anidrase carbônica inibida, não se forma H2CO3, por consequência, não se forma H+ também.
· Com ↓ H+, há ↓ atividade do trocador, portanto, há ↓ reabsorção de Na+ (↑ excreção), havendo, por consequência, ↑ excreção de água
· Apesar do principal local de reabsorção do Na+ ser no túbulo contorcido proximal (cerca de 60%), onde agem os IAC, eles são considerados diuréticos fracos porque o cotransportador Na+/K+/Cl- na Alça de Henle compensa, adaptando-se a reabsorver muito do Na+ que não foi reabsorvido no túbulo cont. proximal. Por isso, são pouco utilizados como diuréticos.
· Indicações Clínicas:
· Glaucoma: uso de colírio de dorzolamida
· É uma lesão do nervo óptico geralmente causada por ↑ P. I. O. no humor aquoso
· São usados no glaucoma de ângulo aberto porque essa enzima está relacionada com a produção de humor aquoso
· Ângulo aberto: ↑↑ produção | Ângulo fechado: ↓↓ drenagem
· Efeitos adversos
· Litíase Renal: formação do cálculo é facilitada pela acidificação (ex: uso excessivo de vit. C)
· Devido à acidose metabólica causada pelo fármaco, há redução de um inibidor da cristalização (citrato) e aumento do Ca2+ urinário, favorecendo a precipitação de sais de cálcio (também devido à alcalinização da urina)
· Hiponatremia, devido à ↑ excreção de Na+
2. Diuréticos de Alça: atuam na alça de Henle (porção ascendente, é impermeável à água, mas realiza ampla absorção iônica)
· São os diuréticos mais potentes
· Ação: inibição do cotransportador Na+/K+/2 Cl- (transporte pra dentro da célula)
· A Alça de Henle é responsável pela reabsorção de apenas 15-30% do Na+, mas não há nenhum mecanismo posterior a ela que reabsorva mais para compensar (ao contrário do que acontece com os IAC, que reabsorvem mais que isso, mas há um mecanismo compensatório)
· Além de inibir a reabsorção de Na+, K+ e Cl-, também inibe a de Ca2+ e Mg2+ por inibirem a passagem desses cátions para o espaço intersticial
↳ por isso, também podem ser usados na hipercalcemia
↳ a qtd. de Ca2+ perdida é recuperada por ação hormonal (mecanismos tireoidianos) em indivíduos normais, contudo, em casos de osteoporose, deve ser monitorado para não reduzir tanto o Ca2+
· Indicação Clínica: usados em casos de muito edema, como na insuficiência cardíaca, insuficiência renal, insuficiência hepática/cirrose, edema de agudo de pulmão
· Apesar de terem efeito anti-hipertensivo por reduzir o débito cardíaco, não é usado para esse objetivo porque tem efeito muito potente
· Efeitos adversos: desidratação, hipovolemia, hipotensão, hiponatremia, hipocalemia*
*A hipocalemia ocorre tanto pela inibição da reabsorção do K+ como por um mecanismo compensatório de reabsorção de Na+ no ducto coletor quando se usa diurético de alça, em que canais de Na+ são mais ativados, jogando-o para dentro da célula, havendo, por consequência, maior ativação dos canais de K+, jogando-o para fora da célula (↑ excreção)
· Os diuréticos de alça, nos rins, aumentam a expressão de COX-2 e a produção de PGE2, gerando vasodilatação da arteríola aferente – ↑ filtração glomerular. Por isso, os AINES (inibem COX) reduzem a ação desses fármacos.
3. Diuréticos Tiazídicos: atuam no túbulo contorcido distal, são de ação diurética moderada
· Ação: inibem o cotransporte Na+/Cl- (NCC)
· Com isso, geram ↑ excreção de Na+, Cl- e água
· O túbulo contorcido distal é responsável pela absorção de 10-30% do Na+
· Ao contrário dos de alça, que aumentam a excreção de Ca2+, geram ↑ reabsorção de Ca2+
· Pela inibição do cotransporte NCC, o trocador Na+/Ca2+ é favorecido, passando + cálcio p/ sangue
· Essa ↑ reabsorção de Ca2+ gera ↓ liberação do PTH (que teria ação calcemiante)
· Apenas 5% do Na+ é reabsorvido no túbulo distal
· Indicações Clínicas
· Hipertensão Arterial Sistêmica: principal indicação
· Insuficiência Cardíaca Leve
· Hipoparatireoidismo: devido ao aumento de Ca2+ no sangue, em situações que o PTH não é tão atuante
· Litíase Renal por cálcio: gera ↓ excreção de Ca2+
· Efeitos Adversos: hipovolemia/desidratação, hipotensão, hiponatremia
· Hipocalemia: Pelo mesmo motivo dos diuréticos de alça; há tentativa de se compensar a menor reabsorção de Na+ por maior atividade do canal de Na+ no ducto coletor, havendo maior excreção de K+ em contrapartida
· Hiperuricemia*: ácido úrico é secretado no t. cont. distal fisiologicamente, mas esse mecanismo é inibido pelos DT, gerando ↑ ác. úrico no sangue, que pode ocasionar gota ou litíase por ácido úrico
· Hiperglicemia*: devido à menor produção pancreática de insulina induzida pelos DT
*Pacientes com o quadro de hiperuricemia já instalado ou diabéticos não constituem contraindicação de uso, mas deve-se monitorar a conc. de ác. úrico e a glicose, respectivamente.
4. Poupadores de Potássio: atuam nas células principais do túbulo distal e ducto coletor
· Possuem ação diurética fraca, porque somente cerca de 2,5% do Na+ é reabsorvido fisiologicamente em seu local de atuação
· Na clínica, não são usados isoladamente e sim em associação com os DA ou DT para evitar o efeito adverso da hipocalemia/hipopotassemia
· São divididos em 2 subgrupos:
[4.1] Inibidores Diretos da Reabsorção de Na+: inibem os canais de Na+ diretamente
· Ao bloquearem os canais de Na+, impedem também a secreção de K+
· São mais associados com os tiazídicos (DT)
[4.2] Antagonistas da Aldosterona: bloqueiam os receptores de aldosterona (intracelulares), que seriam responsáveis fisiologicamente pela estimulação do canal de Na+ e pela bomba Na+/K+
· Inibem a reabsorção de Na+ indiretamente e são mais poupadores de K+ que o outro subgrupo devido à também inibição da bomba Na+/K+
· Também podem ser usados em cirrose hepática, hiperaldosteronismo e para evitar os efeitos remodeladores da aldosterona na insuficiência cardíaca
· O remodelamento cardíaco é a substituição das células cardíacas viáveis por tecido fibroso. Para acontecer, depende do alto nível de noradrenalina, angiotensina II e aldosterona, que são substâncias endógenas que aceleram esse processo.
· Indicações Clínicas: associações com DA, DT (ou uso específico dos antagonistas de aldosterona em caso de IC)
· Efeitos adversos: hiperpotassemia, hipogonadismo* (no caso de antagonistas da aldosterona)
*Como a espironolactona não possui