LESÃO MEDULAR COMPLETA E INCOMPLETA E CONSEQUÊNCIAS

Prévia do material em texto

LESÃO MEDULAR COMPLETA E INCOMPLETA
As manifestações clínicas dependerão do nível e grau da lesão. Em relação ao grau, as lesões podem ser classificadas como completas e incompletas. Nas lesões completas existe perda sensitiva e paralisia motora total abaixo do nível da lesão devido à interrupção completa dos tratos nervosos. Em uma lesão incompleta estão preservados grupos musculares e áreas sensitivas que não foram afetados.
Em uma lesão completa, há ausência total da função sensorial e motora no segmento sacral mais inferior (S4-S5). Lesões completas frequentemente danificam a raiz nervosa no Forame. Pode-se esperar que a função dessa raiz, originando-se do segmento proximal intacto, retorne em 6 meses. Nas lesões incompletas, há a preservação parcial da função sensorial ou motora abaixo do nível neurológico e no segmento sacral mais inferior. Qualquer sensação na junção mucocutânea anal ou sensação anal profunda indica que a lesão é incompleta. O choque medular ocorre de 30 a 60 minutos após o trauma medular e é caracterizado por paralisia flácida e ausência de toda a atividade reflexa medular abaixo da lesão. Essa condição pode durar desde algumas horas até diversas semanas. A extensão da lesão não pode ser determinada até que o choque medular esteja resolvido. Os sinais da resolução do choque medular são controversos; entretanto, o retorno dos reflexos pode ser considerado um bom indicativo.
Lesão medular completa resulta em
· Paralisia imediata, completa e flácida (com perda do tônus do esfíncter anal)
· Perda de toda a atividade reflexa e sensorial
· Disfunção autonômica abaixo do nível da lesão
A lesão cervical alta (em C5 ou acima) afeta os músculos que controlam a respiração, causando insuficiência respiratória; pode ocorrer dependência do ventilador, especialmente em lesões em C3 ou acima dela. Disfunção autonômica por lesão da medula cervical pode resultar em bradicardia e hipotensão; o denominado choque neurogênico. Ao contrário de outras formas do choque, a pele permanece quente e seca. Arritmias e instabilidade da pressão arterial (PA) podem acontecer. A pneumonia é uma causa frequente de morte em pessoas com lesão alta na coluna cervical, especialmente naquelas dependentes de ventilação mecânica.
Dentro de algumas horas ou dias, paralisia flácida pode se tornar espástica, devido ao excesso de reflexos de alongamento normais, resultando na perda da inibição descendente. Depois, se a medula lombossacral estiver intacta, os espasmos musculares flexores aparecem e os reflexos profundos do tendão, bem como os autônomos, retornam.
Em lesões medulares incompletas, ocorre perda sensorial e motora, e os reflexos profundos dos tendões podem ser hiperativos. As perdas sensoriais e motoras podem ser permanentes ou temporárias, dependendo da etiologia; a função pode ser perdida brevemente devido à concussão ou, de forma mais duradoura, por causa de contusão ou laceração. Às vezes, porém, edema rápido da medula resulta em disfunção neurogênica total que lembra lesão medular completa; essa condição é chamada de choque medular (para não ser confundido com choque neurogênico). Os sinais e sintomas desaparecem em um a alguns dias, mas a incapacidade residual geralmente permanece.
Obs.: Níveis de lesão cervicais até torácico T11: apresentam paralisia espástica (contração muscular involuntária). Níveis de lesão torácico T12 para baixo: apresentam paralisia flácida (sem contração involuntária)
Ref: Manual MSD- versão para profissionais de saúde Livro Reabilitação Neurológica
Consequências da lesão medular
Cada nível de lesão apresenta um Nível Neurológico de funcionalidade com uma característica funcional correspondente ao que o individuo é capaz de realizar. O Nível Neurológico do indivíduo é determinado pelo último nível da medula com atividade motora e sensitiva normal (geralmente é o nível imediatamente acima do nível da lesão). Esta característica funcional estabelecida pelo Nível Neurológico é a meta mínima de funcionalidade a ser trabalhada pela Fisioterapia.
Nível Neurológico, bem como a completude da lesão e sua Zona de Preservação Parcial (ZPP) ou grau de incompletude da lesão é estabelecido pelo Fisioterapeuta através da Tabela de Avaliação da ASIA (Tabela da American Sínal Cord Injury Association _ Associação Americana de Lesão Medular já validade no Brasil).
Dor Neuropática: A ocorrência de dor após a lesão medular é muito frequente, 60% dos casos terão dor em alguma fase da vida. Cerca de um terço dos pacientes desenvolve dor crônica de forte intensidade. A dor neuropática caracteriza-se por sensação desconfortável geralmente imprecisa em queimação, choque ou formigamento em região na qual há perda ou diminuição da sensibilidade. Devemos diagnosticar e tratar a dor o mais precocemente possível para que diminua a chance de cronificação. A dor pode ser um fator incapacitante às vezes mais importante que a própria perda motora e tem implicações funcionais, psicológicas e socioeconômicas. Assim como a espasticidade, a piora do padrão de dor pode relacionar-se a estímulos nociceptivos periféricos
Alterações musculo esqueléticas:
Ossificação Heterotópica (OH): É a formação de osso em tecidos moles em locais onde normalmente este não existe. Ocorre sempre abaixo do nível de lesão, mais comumente nos quadris, mas pode ocorrer em outras grandes articulações como joelho, ombro e cotovelo. Pode levar à formação de grandes massas ósseas peri-articulares e diminuir a amplitude articular ou até mesmo bloquear completamente a articulação, o que pode prejudicar a realização das atividades de vida diária.
A osteoporose pode reconhecidamente ser uma consequência da lesão medular. Um acentuado declínio na densidade mineral óssea já pode ser detectado radiologicamente nos membros inferiores dos pacientes desde a sexta semana após a lesão medular, sendo descrita uma progressão deste até um a dois anos após a lesão, com subsequente estabilização do quadro. Tal fato torna-se relevante na medida em que resulta numa fragilidade óssea e portanto com maior risco de fraturas nessa população.
Bexiga e Intestinos neurogênicos – dependendo do nível da lesão pode haver perda da função fisiológica da bexiga e intestinos, e com isso o organismo não cumpre satisfatoriamente com os processos de absorção e eliminação dos alimentos. A pessoa pode perder a sensação, o controle e a vontade de urinar e evacuar. Dessa forma pode acontecer tanto a prisão de ventre quanto o retenção de urina provocando infecções urinárias. É muito importante manter essas funções o máximo possível controladas e, para isso, é necessário e muito importante consultar um urologista periodicamente. 
Infecções do trato urinário são extremamente frequentes nos lesados medulares sendo a principal doença infecciosa que os acomete tanto na fase aguda quanto na fase crônica da lesão medular. A principal causa relaciona-se com a retenção e esvaziamento incompleto da bexiga.
Úlceras por Pressão 
A úlcera por pressão é uma complicação facilmente evitável que leva a uma série de comprometi mentos sociais, econômicos e que atrasa o processo de reabilitação. Úlceras por Pressão A úlcera por pressão é uma complicação facilmente evitável que leva a uma série de comprometi mentos sociais, econômicos e que atrasa o processo de reabilitação.
A perda de mobilidade associada à perda de sensibilidade faz com que áreas sob proeminências ósseas fi quem mais suscetíveis a fenômenos isquêmicos da pele, propiciando o desenvolvimento de úlceras por pressão, uma das complicações mais comuns após a lesão medular. A principal medida para evitar essa complicação é o alívio da pressão nas áreas de maior descarga de peso em média a cada 2 horas.
Alterações vasculares:
Disreflexia neurogênica – Geralmente é causada por um problema na bexiga ou nos intestinos em consequência à lesão medular. Como o corpo está impedido de reagir voluntariamente a algum problema que apareça, um conjunto de sinais e sintomas surge em resposta. Isto é a disreflexia autonômica. A disreflexia autonômica éuma crise hipertensiva, definida como aumento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica e diastólica basal. Vale lembrar que a PA destes pacientes, em especial os tetraplégicos, tende a ser baixa (pela vasoplegia). Portanto, níveis pressóricos considerados normais para a população geral como 120 x 80 mmHg ou 130 x 90 mmHg podem ser elevadas para estes pacientes. A manifestação clínica mais comum é caracterizada por intenso desconforto geralmente associado à cefaleia, sudorese, piloereção, dilatação das pupilas e rubor facial.
Hipotensão Postural: A hipotensão postural é consequência da vasodilatação abaixo do nível de lesão medular e consequente represamento de sangue nos membros inferiores, além da ausência ou diminuição dos reflexos vasomotores posturais. A elevação brusca do decúbito, ao assumir a posição sentada ou em pé, provoca queda da pressão arterial sistólica e diastólica, manifestando-se clinicamente como tontura, escurecimento da visão, zumbido e até síncope.
TVP: A trombose venosa profunda é decorrente da hipercoagulabilidade sanguínea, das alterações endoteliais e da estase venosa (tríade de Virchow). A paralisia associada à vasoplegia faz com que os pacientes com lesão medular tenham alto risco de desenvolver fenômenos tromboembólicos venosos principalmente nas quatro primeiras 25 semanas após a lesão.
A espasticidade é uma expressão clínica da lesão do sistema piramidal na qual ocorre aumento do tônus muscular (hipertonia) caracterizado por aumento da resistência ao estiramento muscular passivo e dependente da velocidade angular. Geralmente está associada a automatismos. A intensidade da espasticidade assim como a frequência dos automatismos podem gerar incapacidade, impedindo ou dificultando a realização das atividades de vida diária como as transferências (da cadeira de rodas para o leito, carro, cadeira de banho, etc.), a troca do vestuário e o posicionamento. O grau de espasticidade pode aumentar com estímulos nociceptivos abaixo do nível da lesão como distensão vesical, infecção urinária, cálculos urinários, obstipação intestinal, úlceras por pressão, paroníquia, fraturas, roupas apertadas, má postura e inadequação de assento ou cadeira de rodas. A espasticidade também pode ser causadora de deformidades articulares. Estas, se não corrigidas, podem afetar o prognóstico funcional. Escala de Ashworth: 
Grau 1 Tônus muscular normal 
Grau 2 Discreto aumento do tônus, com pequena resistência ao movimento passivo 
Grau 3 Tônus aumentado com facilidade para realizar o movimento passivo 
Grau 4 Tônus bastante aumentado com dificuldade para realizar o movimento passivo 
Grau 5 Tônus muito aumentado com articulação fixa em extensão ou flexão
Também em relação aos graus da lesão, são identificadas algumas síndromes medulares: 
1) Síndrome centromedular: os membros superiores são mais afetados que os membros inferiores; 
2) Síndrome Brown-Séquard: apenas um lado da medula é seccionado resultando em perda motora e proprioceptiva homolateral à lesão e perda da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral à lesão; 
3) Síndrome medular anterior: ocorre perda motora e da sensibilidade térmica e dolorosa estando preservada a propriocepção; 
4) Síndrome medular transversa: lesão acima do cone medular com perda motora (paralisia espástica) e sensitiva completa (anestesia superficial e profunda); 
5) Síndrome do cone medular: lesão da medula sacral e das raízes lombares com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva dos dermátomos lombossacros correspondentes; 
6) Síndrome da cauda equina: lesão de raízes lombossacras abaixo do cone medular com perda motora (paralisia flácida) e sensitiva correspondentes às raízes lesionadas.
Ref: Diretrizes de atenção a pessoa com lesão medular