Hidronefrose em neonatos

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
Hidronefrose em Neonatologia 
 
 
Definição: afecção comum na infância que envolve dilatação do sistema coletor renal, podendo ser 
adquirida (menos frequente) ou congênita, quando é denominada Hidronefrose Fetal (diâmetro da pelve 
renal maior ou igual a 4 mm no segundo trimestre de gestação ou maior que 7 mm no terceiro trimestre de 
gestação). Associa-se com dilatações leves e moderadas, que costumam se resolver espontaneamente, ou 
graves, que geram complicações como infecções urinárias e danos ao parênquima renal. Etiologia inclui 
uropatias congênitas como estenose de Junção Ureteropélvica (JUP), Refluxo Vesicoureteral (RVU), 
estenose da Junção Ureterovesical, duplicação pieloureteral e válvula de uretra posterior, que costumam 
persistir após o nascimento. No caso da Hidronefrose Adquirida, a principal causa é a angulação do ureter 
proximal por vaso polar renal anômalo, sendo que outras causas menos comuns são refluxo vesicoureteral 
e obstrução ureteral por ureterolitíase. 
Epidemiologia: Dilatações renais estão presentes em 1-5% das gestações, acometendo 1 a cada 1500 
RNs, mas a maioria é transitória ou se resolve espontaneamente. Cerca de 50% das anomalias urogenitais 
incluem hidronefrose, sendo que a maioria é unilateral e 17-30% são casos bilaterais, quando costuma 
haver acometimento vesical e/ou infravesical. 
Diagnóstico: A hidronefrose fetal pode ser diagnosticada ainda intraútero por USG obstétrica. Nos 
casos de diagnóstico intraútero de hidronefrose bilateral 
grave associado a oligoidrâmnio e imaturidade pulmonar, 
estaria justificada intervenção fetal intrauterina. Também 
pode ser utilizado USG de vias urinárias e o quadro 
clínico deve ser analisado, sendo que na HÁ ocorre dor 
abdominal crônica recorrente, principalmente em idade 
escolar e pós-escolar. 
Conduta: após o nascimento de RN com diagnóstico 
de HF, deve-se realizar exame físico minucioso 
(genitália, região sacrococcígea e abdome) à procura de 
algum sinal que sugira mielodisplasia, teratoma 
sacrococcígeo, anomalia anorretal, seio urogenital ou 
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síndrome de prune-belly; pesquisar nefromegalia, hipoplasia da musculatura abdominal, prolapso de 
uretra, descida dos testículos, ureterocele, seio urogenital, jato urinário fino (válvula de uretra posterior). 
Após exame físico, o primeiro exame em todo RN deve ser USG de vias urinárias, de preferência após 7 
dias de vida (nesse período ocorre desidratação transitória e, com isso, pode haver aparente involução da 
dilatação renal, levando a exame ecográfico falso-negativo), mas para casos de VUP ou hidronefrose 
grave bilateral, a US deve ser realizada precocemente. Com os exames de imagem, deve-se verificar (1) 
acometimento uni ou bilateral, (2) hidronefrose com rim multicístico ou outras displasias císticas e (3) 
classificar o grau de dilatação, que pode ser feito de acordo com a Academia Americana de Pediatria 
(segundo o diâmetro anteroposterior da pelve renal) ou com a SFU: 
 
 
 
Em casos bilaterais ou unilaterais com dilatação ureteral, deve-se realizar Uretrocistografia 
Miccional no período neonatal para descartar-se refluxo vesicoureteral e/ou válvula de uretra posterior. 
Podem ser analisadas ainda as função renal por meio da dosagem das escórias renais (produtos 
nitrogenados), que são confiáveis após 3 dias de vida. 
Diagnóstico diferencial: 
a) Estenose de Junção Uteropélvica (JUP)- é a principal causa de hidronefrose, sendo suspeitada 
quando há dilatação renal à US de vias urinárias, sem dilatação do ureter. Sujeita à classificação por SFU. 
Está indicado USG de vias aéreas convencional ou dinâmico, que mostra o escoamento de urina da pelve 
renal para bexiga, o peristaltismo dos ureteres e possíveis alterações da bexiga. A Cintilografia Renal 
poderia ser utilizada para casos duvidosos ou em dilatações mais graves (SFU IV), podendo avaliar 
função renal e pesquisar cicatrizes ou hipocaptações no parênquima renal (c.r.estática ou DMSA), além 
da drenagem de urina e se há processo obstrutivo (c.r.dinâmica ou DTPA). Pode ser tratada por 
pieloplastia, nefrectomia ou derivações urinárias temporárias. 
b) RVU- segunda causa mais frequente, é suspeitada por dilatação do ureter ao USG e confirmada 
por Uretrocistografia Miccional, devendo também realizar cintilografia renal estática (DMSA) para 
avaliar a função renal. Em todo caso de RVU 
grave, uni ou bilateral, deve-se lembrar da 
possibilidade de vesicopatia primária, 
especialmente associada a mielopatias, o que 
justifica pedir RX de abdome inferior. Tratamento 
por Nefrectomia, reimplante ureteral ou profilaxia 
SFU I ou II unilateral sem 
dilatação ureteral = conduta 
expectante e novo USG em 6-8 
semanas. 
SFU III e IV = novo ISG de 
vias urinárias em 4-6 
semanas. 
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de ITU a longo prazo. Nos casos de RVU grau III deve-se instituir conduta expectante, manter 
antibioticoprofilaxia e acompanhamento rigoroso. 
c) Estenose de Junção Ureterovesical (megaureter obstrutivo primário)- confirmada quando há 
grande dilatação de todo ureter (hidroureteronefrose) e o RVU seja descartado pela a uretrocistografia. É 
necessário estudo da função renal por meio de cintilografia (DMSA) em todos esses casos e deve--se 
manter a criança em antibioticoprofilaxia e em acompanhamento clínico e imaginológico regular. Se a 
evolução for ruim, opta-se por tratamento cirúrgico. 
d) Duplicação pieloureteral- a mais comum é a duplicação pieloureteral com hidronefrose do polo 
superior e com seu parênquima displásico, que drena para megaureter, e ainda associadaà ureterocele. 
Existem também com outras alterações, como implantação ectópica dos ureteres e refluxo vesicoureteral. 
São alterações mais comuns em meninas, com ITU recorrente e diagnóstico por US obstétrica (identifica 
megaureter ipslateral) ou US de vias urinárias pós-natal (identifica a duplicação). Convém realizar 
uretrocistografia em todos os casos para ver refluxo vesicoureteral. E cintilografia (DMSA), para avaliar a 
função do rim duplicado. Pode ser tratada com nefrectomia e ureterectomia... 
e) Vácula de uretra posterior- suspeitada quando há HF bilateral associada a megaureter. Indica-se 
US de vias urinárias, Uretrocistografia Miccional, podendo ser visto espessamento da parede vesical e 
dilatação da uretra posterior. Em casos confirmados ou suspeitas, deve-se realizar sondagem vesical de 
demora no RN e solicitar dosagens de escórias renais para analisar a função dos rins. A maioria dos casos 
posssui mau prognóstico a longo prazo, sendo que muitas pacientes evoluem para doença renal crônica na 
adolescência ou fase adulta jovem. Pode ser feito tratamento endoscópico no período neonatal, porém 
casos graves podem requerer derivações urinárias. A tendência atual para conduta em HN pré-natal é a 
observação “in útero”, planejamento pós-natal e aconselhamento dos pais, sendo que a intervenção pré-
natal é pouco feita e apenas em centros de experiência. 
Tratamento: Na determinação do tratamento pré-natal, também são importantes: a condição geral do 
feto, a idade gestacional, HN uni ou bilateral e o volume do líquido amniótico. 
a) Intervenção intrauterina- indica-se cirurgia fetal para alívio da obstrução urinária, evitar a 
deterioração renal, e restaurar o volume adequado do líquido amniótico, garantindo o 
desenvolvimento pulmonar do feto; essa possibilidade de intervenção é considerada apenas em 
feto masculino com obstrução infravesical, dosagens urinárias compatíveis com bom prognóstico 
renal e oligohidrâmnio. Há 4 condutas possíveis: (1) Observação e planejamento pós-natal; (2) 
Interrupção da gestação para correção precoce da anomalia (só pode 
ser considerada na presença de oligohidrâmnio grave no 3o trimestre); (3) Cirurgia intra-útero, 
que pode ser aberta (Vesicostomia ou pielostomia) ou Percutânea (Shunt vésico-amniótico ouTratamento endoscópico de válvula de uretra posterior); e (4) Interrupção da gestação onde for 
legalmente possível. 
b) Pieloplastia- indicada para casos de hidronefrose grave (SFU III ou IV) em que, ao US, a 
dilatação aumentar de SFU I ou II para III ou de III para IV ou persistir SFU IV. Também pode 
ser feita se existir indicação cirúrgica para tratamento da estenose de JUP, a criança for mais nova 
que um ano de vida ou se a função renal relativa ao DMSA for maior que 10%. 
c) Nefrectomia - se criança já estiver com mais de um ano de vida, apresentar hidronefrose grave 
à US e função renal relativa à cintilografia estática menor que 10%. Também pode ser feita em 
casos de uretero-hidronefrose, 
d) Derivações urinárias temporárias- a principal é a Pielostomia. Usadas em casos selecionados 
de crianças pequenas, em que exista dúvida na indicação de pieloplastia /nefrectomia ou em que 
haja dificuldade técnica; casos de megaureter obstrutivo primário em rim único. 
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e) Reimplante ureteral ou profilaxia de ITU a longo prazo- indicadas quando se descarte alguma 
vesicopatia primária, haja função renal satisfatória (mais de 10% de função relativa ao DMSA), o 
RVU seja grau IV ou V e se constate infecção urinária de repetição ou piora da dilatação uretero-
hidronefrose à US ou, ainda, piora da função renal à cintilografia ou das cicatrizes renais se 
constate infecção urinária de repetição ou piora da dilatação uretero- -hidronefrose à US ou, 
ainda, piora da função renal cintilografia ou das cicatrizes renais. 
 
Referências: 
PIÇARRO, Clécio et al. Hidronefrose na criança. Revista Médica de Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 
24, p.61-65, 2014.