Refluxo Vesicoureteral

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
Refluxo Vesicoureteral em Neonatologia 
 
REFLUXO VESICOURETERAL 
Definição: Ocorrência clínica em que ocorre refluxo retrógrado de urina da bexiga em direção aos 
ureteres, podendo gerar complicações para o trato urinária da criança se não for reconhecida a tempo. 
Suas causas podem estar relacionadas com predisposição genética, estando envolvidos os genes que 
codificam a proteína SLIT2 e o receptor ROBO2, os quais têm papel na formação embriológica do ureter. 
Pode ser classificado em: 
a) RVU primário- mais frequente, sendo comum em crianças com segmento ureteral intravesical 
encurtado; originada pelo inadequado fechamento da junção uretrovesical, com falha deste 
mecanismo antirrefluxo natural, podendo ter 
resolução espontânea. 
b) RVU secundário- se deve a um aumento na 
pressão intravesical, ocasionando refluxo da 
urina para os ureteres, podendo ser causado por 
anormalidades vesicais anatômicas (válvula de 
uretra posterior) ou funcionais (bexiga 
neurogênica). 
Epidemiologia: Acomete 1% dos neonatos em geral e até 15% daqueles com história de hidronefrose 
pré-natal. Mais de 30% dos lactentes com infecções de trato urinário (principalmente com febre no curso 
da doença) podem ser portadores de RVU. Tende a acometer mais crianças brancas e do sexo feminino, 
mas se já houver história pré-natal de hidronefrose, os meninos podem ser mais afetados. As taxas de 
RVU são maiores em gêmeos idênticos que em fraternos, o que evidencia envolvimento genético. Ocorre 
em 25-50% das crianças com ITU sintomática e tem como grupo de risco os lactentes cujo US pré-natal 
demonstrou dilatação do trato urinário superior. 
Diagnóstico: pode ser presumido pré-natal por evidência ultrassonográfica de hidronefrose fetal, a 
qual é definida por um diâmetro da pelve renal maior ou igual a 4 mm no segundo trimestre de gestação, 
ou maior que 7 mm no terceiro trimestre de gestação. O diagnóstico pós-natal de RVU é feito após a 
ocorrência de infecção de trato urinário ou em crianças de famílias com altas taxas de RVU, podendo 
também ser utilizados exame de imagem como ultrassonografia de rins e vias urinárias, cistografia com 
radionuclídeos (tem afinidade com o córtex renal e maior sensibilidade que a Urografia Excretora para 
detectar cicatrizes renais) e uretrocistografia miccional, que é melhor por permitir graduar o RVU e 
detectar refluxo intra-renal. Porém, há divergências se esse último exame deve ser usado em todas as 
crianças com achado de hidronefrose na US antenatal ou apenas naquelas que apresentaram hidronefrose 
também na ultrassonografia pós-natal, pois é um método invasivo e possível causador de lesões e 
infecções iatrogênicas de trato urinário. Também deve ser pesquisada a função renal por dosagem de 
creatinina. A graduação de RVU, pelo International Reflux Study Group, é feita de acordo com o grau do 
fluxo retrógrado de urina e a severidade das alterações ocasionadas no sistema coletor renal demonstrado 
por uretrocistografia miccional: 
a) Grau I: O refluxo urinário não alcança a pelve renal e não causa dilatação ureteral. 
b) Grau II: O fluxo urinário alcança a pelve renal, mas não provoca dilatação nos sistema. 
VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
c) Grau III: O refluxo urinário causa dilatação moderada dos ureteres e sistema coletor, associado a 
leve tortuosidade do sistema pielo-calicial. 
d) Grau IV: O refluxo urinário ocasiona dilatação grave em ureteres e sistema pielo-calicial, com 
algum grau de tortuosidade ureteral também. 
e) Grau V: O refluxo urinário causa dilatação grosseira de todo o sistema pielo-calicial. Os cálices 
renais perdem a impressão papilar e algum grau de refluxo intra-renal pode estar presente. Há 
também significativas dilatação e tortuosidade dos ureteres. 
Quadro clínico: RVU deve ser sempre suspeitada em crianças menores de 7 anos com ITU. Costuma 
ser assintomática e tem quadro relacionado com presença de ITU e pielonefrite, com a idade do paciente e 
com a virulência da bactéria. ITU infantil pode gerar sintomas inespecíficos como inapetência, ganho de 
peso inadequado ou sinais clássicos de pielonefrite (disúria, ardência para urinar, febre, urina com mau 
cheiro...). O curso clínico pode ter resolução espontânea, mais frequente quando há idade de diagnóstico 
abaixo de 12 meses, doença unilateral, refluxo urinário de baixo grau e hidronefrose pré-natal. Por outro 
lado, diagnostico de RVU em idade inferior a um ano, histórico de pielonefrite aguda e presença de 
cicatrizes renais (alterações renais congênitas ou adquiridas) foram fatores que aumentaram o risco de 
progressão para doença renal crônica. Além disso, o refluxo crônico de urina contaminada para dentro do 
parênquima renal predispõe o paciente a desenvolver tardiamente hipertensão, proteinúria, 
glomeruloesclerose focal e doença renal crônica. Complicações associadas ao RVU pode ser: lesões 
renais, diminuição do crescimento renal, insuficiência renal. 
Tratamento: visa prevenção de ITU de repetição e dano ao parênquima renal, sendo aconselhável 
consultar a família do paciente afetado, expondo-lhes os tratamentos disponíveis e seus potenciais 
benefícios e complicações. 
a) TTO medicamentoso- Antibioticoprofilaxia diária com Trimetoprim (sozinho ou associado ao 
Sulfametoxazol), Nitrofurantoína, Cotrimoxazol, Ácido Nalidíxico. A dose preconizada é metade 
a um quarto da dose usada no tratamento da infecção de trato urinário, e deve ser administrada 
antes de dormir. O uso de amoxicilina e cefalosporinas deve ser desencorajado, uma vez que pode 
gerar organismos resistentes, exceto em crianças abaixo dos 2 meses de vida, quando os outros 
antibióticos supracitados podem ter efeitos adversos mais sérios. Recomenda-se cessar esse 
tratamento em crianças que já adquiriram o controle esfincteriano e que tenham um refluxo de 
baixo grau, e que preferencialmente estejam livres de infecção de trato urinário nos últimos 6 a 9 
meses. 
b) TTO cirúrgico- serve para corrigir anatomicamente a junção ureterovesical para não permitir o 
refluxo urinário para os ureteres. Pode ser: (1) Reimplantação cirúrgica aberta, pode ser 
transvesical ou extravesical, e os ureteres são reimplantados na bexiga através da tuneilização de 
um segmento ureteral dentro do detrusor, requerendo cateterismo vesical pós-operatório; (2) 
Tratamento Endoscópico, possui menor necessidade de hospitalização pós-operatória, alta taxa de 
eficácia e baixa taxa de complicações, sendo feito com injeção de um copolímero (dextrano/ácido 
hialurônico) por baixo da mucosa da junção ureterovesical através de um cistoscópio, induzindo 
mudança na fixação do ureter e corrigindo o RVU. 
c) Seguimento clínico- deve ser feito monitoramento das crianças para evitar ITU e avaliação geral 
de peso, altura, PA e uroculturas/uranálises. Também devem ser feitas uretrocistografias 
miccionais a cada 12 a 24 meses e ultrassonografia renal anualmente para avaliar a presença de 
lesões parenquimatosas renais. Em pacientes com graus maiores de RVU (acima de III), 
preconiza-se o uso de cintilografia com DMSA para a procura de cicatrizes renais. 
VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
 
 
Referências: 
NERY, Juliane; NASCIMENTO, Fabio Augusto; TAMBARA FILHO, Renato. REFLUXO 
VESICOURETERAL EM CRIANÇAS: ARTIGO DE REVISÃO. Revista Médica da Ufpr, Curitiba, v. 
1, n. 1, p.21-25, 31 mar. 2014. 
 
QUADROS, Sérgio Alberto de; CORREA, Maria Bernardino. Refluxo Vesicoureteral em Crianças: 
atualização. Arquivos Catarinenses de Medicina, Itajaí, v. 31, n. 2, p.37-43, 2002.