Hemostasia e agregação plaquetária

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VANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
Princípios de Hemostasia e Agregação Plaquetária 
 
I. Hemostasia 
• A hemostasia é uma condição estabelecida por um sistema corporal de 
regulação e manutenção do sangue no estado fluido e livre de coágulos nos 
vasos normais, formando um tampão rapidamente localizado nos vasos lesados. 
Já a trombose é um estado patológico em que ocorre ativação inadequada dos 
processos normais hemostáticos normais. 
• Fisiologia da hemostasia: normalmente, a lesão de um vaso sangüíneo deve 
induzir a formação de um coágulo sangüíneo para impedir a perda de sangue e 
permitir a cicatrização, mas esse coágulo deve permanecer localizado para 
evitar a coagulação disseminada no interior dos vasos intactos. A formação de 
um coágulo localizado na área de lesão vascular ocorre em quatro grandes 
estágios que se superpõem cronologicamente, com suas respectivas subdivisões 
em processos: 
1) VASOCONSTRIÇÃO LOCALIZADA: ocorre em resposta a um 
mecanismo neurogênico reflexo e à secreção de vasoconstritores derivados 
do endotélio, como a endotelina. Assim, há vasoconstrição arteriolar 
transitória imediatamente após a lesão, sendo que, como a vasoconstrição é 
transitória, o sangramento recomeçaria se a hemostasia primária não fosse 
ativada. 
2) HEMOSTASIA PRIMÁRIA: tem por objetivo a formação de 
um tampão plaquetário que estabiliza rapidamente a lesão vascular. 
Isso ocorre através de três reações: (1) aderência, (2) reação de 
liberação dos grânulos e (3) agregação e consolidação. Importante 
saber que as plaquetas são fragmentos celulares que surgem por 
brotamento a partir de megacariócitos na medula óssea, possuem 
citoplasma sem núcleo e receptores de glicoproteínas na membrana 
plasmática que constituem os mediadores primários através dos quais 
as plaquetas são ativadas. 
a) Aderência: as plaquetas aderem ao colágeno subendotelial 
que fica exposto após a lesão vascular, o que é mediado pelo 
fator de von Willebrand (FvW), uma grande proteína 
multimérica que é secretada tanto pelas plaquetas ativadas 
quanto pelo endotélio lesado. O FvW liga-se a receptores de 
superfície (particularmente glicoproteína Ib [GPIb]) na 
membrana da plaqueta e ao colágeno exposto, formando uma 
“ponte” que medeia a aderência das plaquetas ao colágeno. 
b) Liberação dos grânulos das plaquetas: as plaquetas 
aderentes sofrem um processo de ativação, que envolve uma 
alteração na forma da plaqueta, bem como a liberação do 
conteúdo dos grânulos secretores da plaqueta. As substâncias 
secretadas dos grânulos recrutam outras plaquetas, causando a 
adesão de maior número de plaquetas à matriz subendotelial. A 
reação de liberação é iniciada pela ligação do agonista aos 
receptores de superfície celular, ou seja, a estimulação pelo ADP, 
pela epinefrina e pelo colágeno (agonistas) leva à ativação da 
fosfolipase A2 da membrana plaquetária (PLA2). A PLA2 cliva 
fosfolipídios da membrana e libera ácido araquidônico, que é 
convertido em um endoperóxido cíclico pela ciclooxigenase das 
plaquetas. Posteriormente, a tromboxano sintase converte o 
endoperóxido cíclico em tromboxano A2 (TxA2). O TxA2, 
através de um receptor acoplado à proteína G, provoca 
vasoconstrição no local de lesão vascular ao induzir uma redução 
dos níveis de cAMP nas células musculares lisas vasculares. 
Além disso, o TxA2 também estimula a reação de liberação dos 
grânulos das plaquetas, propagando, dessa maneira, a cascata de 
ativação plaquetária e vasoconstrição. Durante a reação de 
liberação, os grânulos das plaquetas secretam ativamente grandes 
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quantidades de ADP, Ca2+, ATP, serotonina, FvW e fator plaquetário 4. O ADP é particularmente 
importante para mediar a agregação plaquetária, fazendo com que as plaquetas se tornem “viscosas” e 
possam aderir umas às outras, podendo deflagrar a secreção dos grânulos apenas na presença de agregação 
plaquetária. 
c) Agregação plaquetária e consolidação: mediada por TxA2, ADP e colágeno. (1) O TxA2, 
primeiramente, promove a agregação plaquetária através da estimulação de receptores de TxA2 acoplados à 
proteína G na membrana plaquetária. A ligação do TxA2 a receptores de TxA2 plaquetários leva à ativação 
da fosfolipase C (PLC), que hidrolisa o fosfatidilinositol 4,5-difosfato (PI[4,5]P2) produzindo inositol 
1,4,5-trifosfato (IP3) e diacilglicerol (DAG). O IP3 eleva a concentração citosólica de Ca2+ enquanto o 
DAG ativa a proteinocinase C (PKC), que por sua vez promove a ativação da PLA2. Através de um 
mecanismo ainda pouco elucidado, a ativação da PLA2 induz a expressão da GPIIb-IIIa funcional, a 
integrina da membrana que medeia a agregação plaquetária. (2) Já o ADP desencadeia a ativação das 
plaquetas através de sua ligação aos receptores de ADP acoplados à proteína G presentes na superfície das 
plaquetas. Os dois subtipos de receptores de ADP das plaquetas acoplados à proteína G são denominados 
receptores P2Y1 (acoplados a Gq, liberam as reservas intracelulares de cálcio através da ativação da 
fosfolipase C) e receptores P2Y(ADP), que são acoplados a Gi, inibe a adenilciclase. A ativação dos 
receptores de ADP medeia a 
mudança de forma das plaquetas e a 
expressão da GPIIb-IIIa. (3) O 
colágeno fibroso, por sua vez, ativa 
as plaquetas através de sua ligação 
direta à glicoproteína VI (GPVI) 
plaquetária. A ligação da GPVI pelo 
colágeno leva à ativação da 
fosfolipase C e à ativação das 
plaquetas. 
Assim, as plaquetas agregam-se 
umas às outras através de uma 
molécula que estabelece pontes, o 
fibrinogênio, que possui múltiplos 
sítios de ligação para a GPIIb-IIIa 
funcional. A agregação plaquetária 
leva, em última análise, à formação 
de um coágulo reversível, ou 
tampão hemostático primário. 
 
3) HEMOSTASIA SECUNDÁRIA: 
refere-se à cascata de coagulação, que 
ocorre quase simultaneamente com a 
formação do tampão hemostático primário e leva à geração de um coágulo de fibrina local. Inclui os processos: 
a) Em primeiro lugar, a cascata da coagulação é uma sequência de eventos enzimáticos. Os fatores da 
coagulação plasmáticos circulam, em sua maioria, na forma de proenzimas inativas, que são sintetizadas 
pelo fígado e proteoliticamente clivadas e, portanto, ativadas pelos fatores ativados que as precedem na 
cascata em um processo de amplificação que gera rapidamente grandes quantidades de fibrina local. 
b) Em segundo lugar, as principais reações de ativação da cascata ocorrem em locais onde houve 
formação de um complexo proteína-proteína baseado em fosfolipídio. Esse complexo é composto de uma 
superfície de membrana (proporcionada pelas plaquetas ativadas, células endoteliais ativadas e, 
possivelmente, micropartículas leucocitárias ativadas), uma enzima (um fator da coagulação ativado), um 
substrato (a forma proenzima do fator da coagulação distal) e um cofator. A presença de fosfolipídios de 
carga negativa, particularmente fosfatidil serina, é fundamental para a montagem do complexo. A fosfatidil 
serina, que normalmente é seqüestrada no folheto interno da membrana plasmática, migra para o folheto 
externo da membrana em resposta à estimulação agonista das plaquetas, células endoteliais ou leucócitos. 
O cálcio é necessário para que a enzima, o substrato e o cofator adotem a sua conformação apropriada para 
a clivagem proteolítica de uma proenzima de fator da coagulação à sua forma ativada. 
c) Em terceiro lugar, a cascata da coagulação tem sido tradicionalmente dividida em vias intrínseca e 
extrínseca. A via intrínseca é ativada in vitro pelo fator XII (fator de Hageman), enquanto a via extrínseca é 
iniciada in vivo pelo fator tecidual, uma lipoproteína expressa pelos leucócitos ativados, pelas células 
endoteliais ativadas, pelas células musculares lisas subendoteliais e pelos fibroblastos subendoteliais 
presentes no local de lesão vascular. Apesar da convergência dessas duas vias no ponto de ativação do fatorVANESSA TELLES- MEDICINA UFMT 
 
X, existe também muita conexão entre elas. Como o fator 
VII (ativado pela via extrínseca) pode ativar 
proteoliticamente o fator IX (um fatorchave na via 
intrínseca), a via extrínseca é considerada como via 
primária para iniciar a coagulação in vivo. 
d) Em quarto lugar, as vias intrínseca e extrínseca da 
coagulação levam à ativação do fator X. Em uma reação 
importante que exige a presença do fator V, o fator X 
ativado cliva proteoliticamente a protrombina (fator II) em 
trombina (fator IIa). A trombina é uma enzima 
multifuncional que atua na cascata da coagulação de 
quatro maneiras importantes: (1) converte a proteína 
plasmática solúvel fibrinogênio em fibrina que, a seguir, 
forma longas fibras poliméricas insolúveis; (2) ativa o 
fator XIII, que se liga aos polímeros de fibrina de forma 
cruzada, produzindo uma rede ou coágulo altamente 
estável; (3) amplifica a cascata da coagulação ao catalisar 
a ativação dos fatores VIII e V por retroalimentação; e (4) 
ativa poderosamente as plaquetas, causando liberação dos 
grânulos, agregação plaquetária e geração de 
micropartículas derivadas das plaquetas. Além de suas 
propriedades procoagulantes, a trombina atua para 
modular a resposta da coagulação. A trombina liga-se, 
então, a receptores de trombina nas células endoteliais 
vasculares intactas, adjacentes à área de lesão vascular, e 
estimula essas células a liberar os inibidores plaquetários 
prostaciclina (PGI2) e óxido nítrico (NO), a proteína 
profibrinolítica (ativador do plasminogênio tecidual [t-
PA]) e o modulador do t-PA endógeno (inibidor do 
ativador do plasminogênio 1 [PAI-1]). Esses receptores de 
trombina são acoplados à proteína G e sua ativação 
envolve a clivagem proteolítica de um domínio 
extracelular do receptor pela trombina. O novo ligante 
fixado ao NH2-terminal liga-se intramolecularmente a um 
sítio distinto dentro do receptor e desencadeia a 
sinalização intracelular. A ativação do receptor de 
trombina resulta em ativação da PLC mediada pela 
proteína G e inibição da adenilciclase. 
Por fim, micropartículas derivadas dos leucócitos 
desempenham um importante papel, pois, liberadas de 
monócitos ativados no contexto da lesão e inflamação 
tecidual, parecem expressar tanto o fator tecidual quanto a 
PSGL-1, uma proteína que se liga ao receptor de adesão da P-
selectina expresso nas plaquetas ativadas. Ao recrutar 
micropartículas portadoras de fator tecidual através do tampão 
plaquetário em desenvolvimento (hemostasia primária), a 
geração de trombina e a formação de coágulo de fibrina 
(hemostasia secundária) poderiam ser acentuadamente 
aceleradas dentro do próprio tampão. Com efeito, parece que 
o fator tecidual da parede vascular (expresso pelas células endoteliais e fibroblastos subendoteliais ativados e 
pelas células musculares lisas) e o fator tecidual microparticulado são ambos importantes na formação de um 
coágulo estável. 
 
• Regulação da hemostasia: a hemostasia precisa limitar-se ao local específico de lesão vascular. Isto é, a 
ativação das plaquetas e dos fatores da coagulação do plasma só deve ocorrer no local de lesão endotelial, 
expressão do fator tecidual e exposição dos fosfolipídios procoagulantes. Em segundo lugar, o tamanho dos 
tampões hemostáticos primário e secundário deve ser restrito, de modo que a luz vascular permaneça desobstruída. 
Por isso, após a lesão vascular, o endotélio é ativado e apresenta uma série de fatores procoagulantes, que 
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promovem a hemostasia no local de lesão, e fatores anticoagulantes, que restringem a propagação do coágulo além 
do local de lesão. Os fatores procoagulantes, como o fator tecidual e a fosfatidil serina, tendem a estar ligados à 
membrana e localizados na área de lesão — esses fatores proporcionam uma superfície para que a cascata da 
coagulação possa prosseguir. Em contrapartida, os fatores anticoagulantes são geralmente secretados pelo endotélio 
e são solúveis no sangue. Além disso, o endotélio que circunda a área lesada atua em cinco mecanismos distintos 
que limitam a iniciação e a propagação do processo hemostático à vizinhança imediata da lesão. São eles: 
a) Prostaciclina (PGI2): é um eicosanóide (um metabólito do ácido araquidônico) que é sintetizada e secretada 
pelo endotélio. Atua nos receptores de Gs da superfície das plaquetas acoplados à proteína PGI2, gerando 
aumento dos níveis de cAMP no interior das plaquetas e, por conseguinte, inibição da agregação plaquetária e 
liberação do conteúdo dos grânulos das plaquetas. Também induz o relaxamento do músculo liso vascular através 
de um aumento dos níveis de cAMP no interior das células do músculo liso vascular. Por conseguinte, a PGI2 
impede a aderência das plaquetas ao endotélio intacto que circunda o local de lesão vascular e também mantém a 
desobstrução vascular em torno do local de lesão. 
b) Antitrombina III: inativa a trombina e outros fatores da 
coagulação (IXa, Xa, XIa e XIIa, onde “a” indica um fator “ativado”) 
através da formação de um complexo estequiométrico com o fator da 
coagulação. Essas interações são potencializadas por uma molécula 
semelhante à heparina, que é expressa na superfície das células 
endoteliais intactas, assegurando a atuação desse mecanismo em todos 
os locais da árvore vascular, exceto onde o endotélio está desnudado no 
local de lesão vascular. 
c) Proteínas C e S: são proteínas que dependem da vitamina K e que 
diminuem a velocidade da cascata da coagulação através da inativação 
dos fatores da coagulação Va e VIIIa, compondo um mecanismo de 
controle por retroalimentação, em que a geração excessiva de trombina 
leva à ativação da proteína C que, por sua vez, ajuda a impedir a 
oclusão da luz vascular pelo coágulo de fibrina em crescimento. 
Especificamente, a proteína de superfície da célula endotelial, a 
trombomodulina, é um receptor tanto para a trombina quanto para a 
proteína C no plasma, lingando-se a essas proteínas de modo que a 
trombina ligada à trombomodulina cliva a proteína C em proteína C 
ativada (também conhecida como proteína Ca). A proteína C ativada, 
então, inibe então a coagulação ao efetuar a clivagem (e, portanto, a 
inativação) dos fatores Va e VIIIa, exigindo a presença do cofator 
proteína S para isso. 
d) Inibidor da via do fator tecidual (TFPI): A cascata da coagulação 
é iniciada quando o fator VIIa forma um complexo com o TF no local 
de lesão vascular (Fig. 22.6). O complexo VIIa:TF resultante catalisa a 
ativação dos fatores IX e X. Após a geração de quantidades limitadas de 
fatores IXa e Xa, o complexo VIIa:TF torna-se inibido por 
retroalimentação pelo TFPI em uma reação em duas etapas. Na primeira etapa, o TFPI liga-se ao fator Xa e 
neutraliza a sua atividade numa reação independente de Ca2+. Subseqüentemente, o complexo TFPI: Xa interage 
com o complexo VIIa:TF através de um segundo domínio do TFPI, com conseqüente formação de um complexo 
quaternário Xa:TFPI:VIIa:TF. Os “nós” da molécula do TFPI mantêm firmemente o complexo quaternário e, 
portanto, inativam o complexo VIIa:TF, impedindo a ativação excessiva dos fatores IX e X mediada pelo TF. 
Diante disso, o agente inibidor TFPI limita esse processo por inibir o TF. 
e) Ativador do plasminogênio de tipo tecidual (t-PA): o t-PA é sintetizado e secretado pelo endotélio, atuando 
na catalisação da clivagem proteolítica do plasminogênio (proteína plasmática sintetizada no fígado) para 
formação da plasmina. A plasmina, então, exerce seu efeito anticoagulante através da clivagem proteolítica da 
fibrina em produtos de degradação da fibrina, tendo efeitos antitrombóticos poderosos. A atividade da plasmina é 
cuidadosamente modulada por três mecanismos reguladores, a fim de restringir a ação da plasmina ao local de 
formação do coágulo. Em primeiro lugar, o t-PA é mais efetivo quando está ligado a uma rede de fibrina. Em 
segundo lugar,a atividade do t-PA pode ser inibida pelo inibidor do ativador do plasminogênio (PAI), cuja 
liberação se dá pelas células endoteliais quando as concentrações locais de trombina e de citocinas inflamatórias 
(como IL-1 e TNF-) estão elevadas. Em terceiro lugar, a α2-antiplasmina é uma proteína plasmática que 
neutraliza a plasmina livre na circulação e que, portanto, impede a degradação aleatória do fibrinogênio 
plasmático. 
 
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II. Agregação plaquetária x cascata de coagulação 
• A agregação plaquetária refere-se à hemostasia primária 
enquanto a cascata de coagulação se refere à hemostasia 
secundária. O reparo plaquetário das aberturas vasculares 
dependem de várias funções importantes da própria plaqueta. 
Enquanto isso, o coágulo começa a se desenvolver, entre 15 e 20 
segundos, se o trauma à parede vascular for grave, e entre 1 e 2 
minutos, se o trauma for pequeno. 
 
III. Formação de coágulo/trombo em área de lesão 
vascular 
• Na trombose, as reações da coagulação estão 
inapropriadamente reguladas, de modo que ocorre aumento descontrolado do coágulo, causando oclusão da luz do 
vaso sangüíneo. O coágulo patológico é denominado trombo. Três fatores principais (tríade de Virchow) 
predispõem à formação de um trombo: lesão endotelial, fluxo sangüíneo anormal e hipercoagulabilidade, os quais 
se influenciam mutuamente. 
• A lesão endotelial constitui a influência dominante na formação de trombos no coração e na circulação arterial, 
havendo várias causas como alterações no estresse de cisalhamento associadas à hipertensão ou fluxo turbulento, 
hiperlipidemia, níveis elevados de 
glicemia no diabetes melito, lesão 
vascular traumática e algumas 
infecções. Além disso, a lesão 
endotelial predispõe a luz vascular à 
formação de trombo através de três 
mecanismos. Em primeiro lugar, os 
ativadores das plaquetas, como o 
colágeno subendotelial exposto, 
promovem a aderência plaquetária ao 
local de lesão. Em segundo lugar, a 
exposição do fator tecidual sobre o 
endotélio lesado desencadeia a 
cascata da coagulação. Por fim, as 
substâncias antitrombóticas naturais, 
como t-PA e PGI2, sofrem depleção 
no local de lesão vascular, visto que 
esses mecanismos dependem do 
funcionamento de uma camada de células endoteliais intactas. 
• O fluxo sangüíneo anormal refere-se a um estado de turbulência ou de estase, mais do que a um fluxo laminar, 
que pode ser causado por placas ateroscleróticas, bifurcações dos vasos sanguíneos, arritmias cardíacas, etc. O 
fluxo sangüíneo turbulento provoca lesão endotelial, forma contracorrentes e cria bolsas locais de estase, que 
localmente também pode resultar da formação de um aneurisma (dilatação focal de um vaso ou de uma câmara 
cardíaca) e de infarto do miocárdio, além de ser a principal causa de formação de trombos venosos. O 
comprometimento do fluxo sangüíneo normal por turbulência ou por estase promove a trombose através de três 
mecanismos principais. No primeiro mecanismo, a ausência de fluxo sangüíneo laminar faz com que as plaquetas 
fiquem em estreita proximidade com a parede do vaso. Em segundo lugar, a estase inibe o fluxo de sangue novo no 
leito vascular, de modo que os fatores da coagulação ativados na região não são removidos nem diluídos. Por fim, o 
fluxo sangüíneo anormal promove a ativação das células endoteliais, resultando em um estado protrombótico. 
• A hipercoagulabilidade é menos importante do que a lesão endotelial e o fluxo sangüíneo anormal como fator 
predispondo à trombose. Refere-se a uma resposta anormalmente amplificada da coagulação à lesão vascular, 
devido a (1) distúrbios primários (genéticos) ou (2) distúrbios secundários (adquiridos). Entre as causas genéticas 
de hipercoagulabilidade, a mutação conhecida mais prevalente ocorre no gene do fator da coagulação V, sendo que 
A proteína fator V de Leiden mutante é resistente à clivagem proteolítica pela proteína C ativada e, em 
conseqüência da mutação de Leiden, o fator Va acumula-se e, portanto, promove a coagulação. Uma segunda 
mutação comum (cuja incidência é de 2%) é a mutação da protrombina G20210A, em que a guanina (G) é 
substituída pela adenina (A) na região 3ʼ-não-traduzida do gene da protrombina, determinando um aumento de 30% 
nos níveis plasmáticos de protrombina. Outros distúrbios genéticos que predispõem alguns indivíduos à trombose 
incluem mutações nos genes do fibrinogênio, da proteína C, da proteína S e da antitrombina III. Algumas vezes, a 
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hipercoagulabilidade pode ser adquirida (secundária), e não genética, como na síndrome de trombocitopenia 
induzida por heparina, na qual o sistema imune a produzir anticorpos circulantes dirigidos contra um complexo 
constituído de heparina e fator plaquetário 4, resultando em remoção das plaquetas da circulação mediada por esses 
anticorpos, com conseqüente trombocitopenia,