Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
P2 Vet 171 CONSIDERAÇÕES GERAIS Para compreender os achados clínicos é fundamental conhecer as funções básicas dos sistemas; Apresentação clínica muito semelhante nas doenças respiratórias e cardíacas; Conhecer a fisiologia cardíaca: eletrofisiologia cardíaca, relação com outros órgãos (circulações pulmonar e sistêmica); Objetivo: localizar o processo (respiratório ou cardíaco e onde!), estabelecer sua natureza (processo degenerativo, infeccioso) e estabelecer sua etiologia (infecção por bactéria, vírus). OBS.: Um bom exame clínico estabelece todas essas etapas importantes para o diagnóstico, apesar de muitas vezes necessitar de exames complementares. IMPORTANTE.: Saber reconhecer a normalidade – normalmente existem ruído e sons comuns; Saber a reconhecer as anormalidades no momento da observação; Afunilar as possibilidades diagnósticas de diferentes formas (exame físico, exames complementares); Manifestações comuns que ocorrem quando há alterações em qualquer um dos sistemas: Tosse: manifestação clínica muito comum dos problemas respiratórios (pneumonia, bronquite, asma), e também no sistema cardiovascular (aumento de tamanho do coração); Cianose: pode ocorrer nos problemas respiratórios e cardíacos. OBS.: Por isso, quando se atende um animal com suspeita de problema no sistema respiratório deve- se examinar também o sistema cardiovascular durante o exame físico e vice-versa. REVISÃO ANATÔMICA Pulmão Brônquios – bronquíolos – alvéolos; Extensão e contração do alvéolo: gradiente de pressão formado pela caixa torácica, músculos costais, diafragma. Coração Sangue venoso ou sistêmico chega no coração pela veia cava e preenche o átrio direito (diástole). No momento da sístole (contração) atrial, o sangue preenche o ventrículo direito, passando pela válvula tricúspide. No momento de sístole ventricular, o sangue é ejetado do coração pelas artérias pulmonares (sangue venoso passando por artérias). Chega ao pulmão e preenche os capilares alveolares, onde ocorrem as trocas gasosas, o sangue arterial é ejetado do pulmão pelas veias pulmonares (sangue arterial passando por veias) e chega ao coração e preenche o átrio esquerdo (diástole). No momento da sístole atrial preenche o ventrículo esquerdo, passando pela válvula mitral. No momento da sístole ventricular o sangue é ejetado do coração pela aorta e vai oxigenar os órgãos. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE É uma das etapas mais negligenciadas do exame físico! Não se atentam a informações importantes como: Espécie; Idade – animais jovens são muito mais susceptíveis a doenças infecciosas que causam manifestação respiratória, como Cinomose em cães e infecção por Herpesvirus em gatos. Já em animais idosos, os processos neoplásicos, inflamatórios como bronquite em cão e doenças cardíacas são mais comuns; Raça – cães braquicefálicos (shih-tzu, lhasa apso, buldogue) costumam ter obstrução das vias aéreas; Sexo; Procedência do animal. PRINCIPAIS QUEIXAS NA ANAMNESE Tosse – manifestação extremamente comum e doenças respiratórias de vias aéreas inferiores (traqueia, brônquios e pulmões) – mecanismo protetor; Espirros – mecanismo protetor das vias aéreas superiores; Corrimento nasal – muito comum nas doenças das vias aéreas superiores e inferiores – seroso, purulento, hemorrágico, uni ou bilateral; Dificuldade respiratória – problemas respiratórios e alterações cardíacas: insuficiência cardíaca sangue não é distribuído adequadamente para os tecidos mecanismo natural do organismo é mudar o funcionamento respiratório para tentar compensar o mal funcionamento cardíaco (aumenta a frequência respiratória, respiração mais profunda. Da mesma forma o coração muda seu funcionamento para compensar o mal funcionamento pulmonar (aumenta a frequência cardíaca); Intolerância ao exercício ou fraqueza – cansaço fácil, que muitas vezes vem junto com a síncope Síncope – desmaio (perda momentânea de consciência) que ocorre devido à má oxigenação cerebral; Distensão abdominal ou edema periférico – muito comum nas cardiopatias em cães (ocorre especialmente do lado esquerdo do coração): mal funcionamento da válvula mitral impede a saída de todo o sangue do átrio esquerdo no momento de sístole, levando a dificuldade de chegada do sangue ejetado dos pulmões no coração devido a presença de sangue residual no átrio. Com isso as veias ficam dilatadas, gerando quadro de Congestão que chega até os capilares alveolares, onde ocorre extravasamento de líquido e consequente edema pulmonar. Quando o problema ocorre na válvula tricúspide, o acúmulo de líquido se dá em órgãos, causando ascite (acúmulo de líquido na cavidade peritoneal), acúmulo de líquido na cavidade torácica, hepatomegalia etc. SEMIOLOGIA DOS SISTEMAS RESPIRATÓRIO E CARDIOVASCULAR *Acúmulo de sangue retrógrado! O sangue que está voltando para o coração se acumula porque o que deveria sair não sai. ANAMNESE Ambiente em que é criado; Viagens – pode orientar sobre doenças comuns no local; Contactantes – contato com outros animais e possibilidade maior de desenvolvimento de doenças infecciosas; A quanto tempo tem o animal – desde filhote ou há poucas semanas/meses; Estado sanitário – vacinado ou não; Doenças anteriores; Tratamento já realizado e resposta terapêutica – descarta ou não a possibilidade baseada na falha ou sucesso terapêutico. EXAME FÍSICO Inspeção (comportamento), palpação e auscultação; Observar a respiração do animal de preferência quando este estiver em repouso; Ambiente silencioso; Avaliar a necessidade de medidas emergenciais; Evitar a manipulação excessiva do animal principalmente quando houver grande acometimento dos sistemas – manipulação excessiva intensifica o quadro podendo levar o animal a óbito. 1. INSPEÇÃO Padrão respiratório; Assimetria de face; Corrimento nasal; Distensão abdominal; Edema subcutâneo – patas e pescoço edemaciado; Pulso jugular; Mucosas. Respiração Normal – eupneia ou normopneia (padrão costoabdominal suave); Dificultosa (dispneia) – dispneia inspiratória (vias aéreas superiores: laringe para cima), expiratória (vias aéreas inferiores: bronquite, pneumonia – animal força a respiração no momento de expirar gerando estridor/ruído agudo) ou mista. Taquipneia – respiração acelerada; Hiperpnéia – respiração profunda; Ortopneia – posição ortopneica (grande dificuldade respiratória): animal estica o pescoço e abre os membros torácicos; Apneia – ausência de respiração. Tipo respiratório Costoabdominal: padrão normal; Padrão mais costal: injúrias que causam muita dor no abdome; Padrão mais abdominal: injúrias que causam muita dor no tórax. o Corrimento nasal Características do corrimento: Padrão: unilateral (lesões localizadas – presença de corpo estranho) ou bilateral (lesões difusas – Cinomose); Tipo: seroso, mucopurulento com ou sem hemorragia (mais comum, pois ocorre devido a multiplicação bacteriana) ou hemorrágico (neoplasias, traumas, infecções fúngicas, doenças sistêmicas que alteram a coagulação do animal com trombocitopenia grave, intoxicações); Natureza: agudo (infecções virais, bacteriana) ou crônico (processos neoplásicos). o Assimetria facial Aumento de volume mais concentrado de um lado que do outro. Presente em doenças fúngicas (animal jovem) e neoplásicas (animais idosos) ou traumas. o Avaliação da tosse e espirros Tosse seca ou improdutiva – sem expectoração; Tosse úmida ou produtiva – tem expetoração (nem sempre é visível), animal elimina ou engole o conteúdo. OBS.: A tosse às vezes é tão intensa que pode induzir o vômito: importante diferenciar vômito de expectoração. o Avaliação do pulso jugular Pulso venoso positivo: jugular congesta em toda a extensão do pescoço e pulsando. O normal é que a distensão estejapresente até no máximo o terço inicial da jugular e que ela não pulse; Pulso jugular verdadeiro: jugular congesta + refluxo de sangue = onda cardíaca promove pulso Quando se oclui a jugular o pulso para; Quando se oclui e a jugular continua pulsando: devido à proximidade com o seio carotídeo, pois a artéria carótida passa do lado e pulsa Obstrução do seio carotídeo, não indica doença cardíaca. o Mucosas Coloração: atenção a palidez e cianose, pois podem estar associados a problemas respiratórios ou cardíacos; TPC – alto: anemia, desidratação, problemas cardíacos perfusão alterada (hipovolemia). o Exame da laringe Objetivo: reconhecer as estruturas e avaliar o movimento delas. Exemplos de alterações: hemiplegia (paralisia) e obstrução por neoplasia ou corpo estranho (permite a visualização). OBS.: Muitas vezes só consegue ser feito no animal anestesiado, pois precisa-se abrir a boca dele. 2. PALPAÇÃO Buscar por aumento de volume, dor, enfisema no tecido subcutâneo. Avaliação do reflexo de tosse – leve pressão laterolateral da traqueia com o objetivo de induzir a tosse, pois quando o animal possui doenças inflamatórias (ppt as de traqueia) desencadeia vários episódios de tosse indicando que existem fatores levando a tosse. Normal: animal apresenta 1-2 episódios de tosse ou nenhum (apenas engole). OBS.: Cuidado para não causa trauma traqueal; Avaliação dos linfonodos superficiais – auxilia na busca de lesões na cabeça. Exemplos: Submandibulares e pré-escapulares/cervicais; Palpar as partes externas (gradio costal) do sistema respiratório – em busca de depressões, perfurações, aumento de volume, edema ou dor; Verificar o choque precordial – choque que o coração faz no gradio costal no momento do seu funcionamento. Importante: aumentado e deslocado nas cardiomegalias (o normal é ser do lado esquerdo do tórax 3º, 4º e 5º espaços intercostais), ausente; Realizar a palpação abdominal – teste do balotamento (produzir onda de choque de um lado do abdômen e tentar sentir do outro, quando existe acúmulo de líquido de moderado a grande percebe- se a onda), organomegalia (hepatomegalia - ICCD); Avaliação do pulso – artéria femoral (local de eleição), artéria metatársica ou podal dorsal e artéria facial. Avaliar frequência cardíaca, ritmo, amplitude (quanto maior a diferença da pressão sistólica para a diastólica mais fácil de sentir o pulso, quando a diferença é menor: pulso fraco) e simetria (obstruções pode causar assimetria de pulso). IMPORTANTE.: Avaliar o pulso no momento da auscultação: forma de detectar arritmias. 3. AUSCULTAÇÃO Fornece grandes informações sobre os sistemas; O que devemos auscultar? Como os ruídos são produzidos? Ruídos que ocorrem durante a passagem do ar pelas vias aéreas e fechamento das válvulas cardíacas em situações de normalidade; O local no qual se ouve o ruído com maior intensidade corresponde a provável origem de produção; Bom equipamento e sala silenciosa são fundamentais – importante saber que o estetoscópio pode funcionar como fômite para transmissão de doenças infecciosas e, por isso, deve-se ser limpo com álcool 70 entre os atendimentos; Mensurar as frequências respiratória e cardíaca em repouso: Cães: 20 a 40 mpm/60 a 180 bpm; Gatos: 20 a 40 mpm/120 a 200 bpm. IMPORTANTE.: Perceber taquipneia ou bradipnéia, taquicardia ou bradicardia. Pontos importantes Preferencialmente auscultar o animal na posição quadrupedal (em estação) – movimento do ar muda e coração muda de posição. OBS.: Se o animal não conseguir se manter em pé devido a doença, colocá-lo em decúbito esternal para permitir que o ar se distribua adequadamente sobre os dois pulmões. Animal em decúbito lateral: dificuldade para auscultar o pulmão que está sob o corpo; Auscultar todo o campo pulmonar e valvas cardíacas – perceber doenças localizadas; Fechar a boca do animal caso haja ofego – gera muitos ruídos altos, podendo ser confundido com ar presente nos pulmões. OBS.: Algumas vezes também é necessário fechar a narina para avaliação do coração; Diferenciar ruído normais dos patológicos – é muito comum confundir sons da expiração com sopro cardíaco; Avaliar juntamente o pulso femoral – observar se um ciclo cardíaco represente apenas 1 onda de pulso e perceber possíveis arritmias (auxilia muito o diagnóstico). Animal pode ter arritmia com onda de pulso acompanhando, porém, existem algumas doenças de ritmo cardíaco onde se produz som de bulha, mas não há débito cardíaco, ou seja, não há onda de pulso. a. AUSCULTAÇÃO RESPIRATÓRIA Ruídos normais Ruído laringotraqueal – mais audível devido ao maior fluxo de ar; Ruído traqueobrônquico ou bronquial – mais baixo que o laringotraqueal e mais alto do que o vesicular; Ruído bronco-bronquiolar ou vesicular – mais baixo, fica na periferia do pulmão. IMPORTANTE.: Ambiente silencioso e paciência são fundamentais para realização da avaliação, principalmente dos ruídos bronquial e vesicular. o Alterações Aumento: fluxo de ar aumentado, líquido ou secreções, animais jovens, magros; Redução: redução da velocidade do fluxo de ar, obstrução ou diminuição da respiração, animais gordos, pelo longo, edemas ou enfisemas subcutâneos, efusão pleural. Principais ruídos anormais Crepitação grossa ou fina – estourar de bolhas (papel amassado), indica a presença de algum tipo de líquido com diferentes viscosidades (mais seroso ou mais viscoso crepitação varia de fina a grossa) com o qual o ar entra em contato; Sibilo – assovio, indica que o ar acelerou a velocidade para passar em determinada região devido a redução do diâmetro dela, indicando obstrução do fluxo de ar nas vias aéreas. Exemplos: bronquite ou broncopneumonia (processos inflamatórios com acúmulo de exsudato que geram redução de luz). Muito comum serem produzidos em vias aéreas superiores, especialmente em doenças de laringe, como paralisia laríngea, ou palato mole alongado. IMPORTANTE.: Estertor: ruído semelhante a um ronco x Estridor: ruído semelhante ao sibilo percebido sem auscultação. b. AUSCULTAÇÃO CARDÍACA Focos valvares Pulmonar-Aórtica-Mitral 3º-4º-5º ESQ; Tricúspide 4º-5º DIR. IMPORTANTE.: Pulmonar e Mitral próximas a junção costocondral e aórtica mais acima. O som é ouvido com mais intensidade próximo da Mitral (lado esquerdo) devido ao fechamento das bulhas atrioventriculares ser mais forte, por isso, é mais fácil achá-la primeiro e depois caminhar com o esteto para achar os outros focos. Macete: a extremidade do cotovelo se aproxima ao 4º EI. Bulhas cardíacas 1ª bulha: fechamento das valvas atrioventriculares – ocorre depois de um tempo de silêncio maior; 2ª bulha: fechamento das valvas semilunares – ocorre depois de um tempo de silêncio menor. IMPORTANTE.: Em animais com frequência cardíaca mais rápida, como gatos ou cães muito estressados, é mais difícil diferenciar as bulhas. Sopros Ocorrem quando o sangue escapa pela válvula (turbilhonamento) – na maior parte das vezes ocorre devido a doenças em válvulas cardíacas, ppt as atrioventriculares, onde o mais comum é o que ocorre na Mitral. Porém, também pode se originar de uma estenose de válvula semilunar (exemplo: estenose aórtica) ou devido a uma comunicação interventricular ou interatrial. Ou seja, qualquer situação que favoreça um turbilhonamento no coração ou nos grandes vasos; Identificar: presença de sopros, intensidade, foco de origem (caminhar com o estetoscópio nos focos valvares) e momento da fase do ciclo (sístole ou diástole, 1ª ou 2ª bulha). IMPORTANTE: Não confundir com os sons respiratórios – ouvir os sons respiratórios primeiro para identificar o padrão. o Avaliação do sopro Intensidade e fase do ciclo (contínuo, sistólico e diastólico). OBS.: Tabela subjetiva – é difícil diferenciar leve, moderado egrave; Quando maior o grau, maior é a intensidade do sopro; Frêmito: quando o turbilhonamento do sangue é muito intenso, o coração pode vibrar de forma anormal. Essa vibração é chamada de frêmito e pode ser percebida no momento da avaliação do choque pré-cordial, facilitando a classificação do animal, pois a simples presença de frêmito coloca o animal em grau 5 ou 6; É importante classificar o grau sempre que o animal for avaliado, para caracterizar a evolução do sopro e, consequentemente, da doença. 4. EXAMES COMPLEMENTARES É importante seguir uma etapa lógica durante o exame físico do animal. Os exames complementares não podem substituir o exame físico do animal e só devem ser feitos baseados nas alterações encontradas e suspeita clínica, que norteiam a escolha do exame complementar. Apesar de que, atualmente, é comum que o médico veterinário solicite alguns desses exames quase que rotineiramente, mesmo sem a presença de alterações, com o intuito de facilitar uma avaliação mais adequada e a coleta do máximo de dados dos animais. Hemograma, bioquímicos e outros testes laboratoriais Ajudam a avaliar o estado de saúde do animal; As avaliações laboratoriais são muito utilizadas quando se suspeita de doenças respiratórias ou cardíacas; o Hemograma Quase sempre é feito para saber se o animal tem anemia ou se existe algum processo infeccioso associado a apresentação clínica. Principalmente por ser acessível, barato e trazer informações que ajudam muito na conclusão do quadro clínico. Exemplo: animal prostrado com som de crepitação a ausculta Hemograma indica processo infeccioso Suspeita de pneumonia (leucocitose, desvio a esquerda etc.) Baseado na suspeita é feito raio-X para confirmar a suspeita. o Testes bioquímicos Nos pacientes com suspeita de doenças respiratórias ou cardíacas é importante que avaliação da função renal seja feita., pois é comum, especialmente em animais com doenças cardíacas degenerativas e progressivas, que ocorra o desenvolvimento de doença renal associada ao mal funcionamento cardíaco com o avançar da idade. Além disso, a terapia para doença cardíaca pode influenciar na dosagem de alguns eletrólitos com papel na excreção renal. o Outros testes laboratoriais Testes sorológicos, pesquisas moleculares de doenças específicas Dependem muito da região. Por exemplo, na região litorânea onde a Dirofilariose é um problema, é natural solicitar sorologia para a doença em alguns pacientes com sinais de insuficiência cardíaca congestiva direita. Em Belo Horizonte é comum a maior solicitação de sorologia para Leishmaniose, que pode causar mal funcionamento cardíaco e respiratório. Exame radiográfico e tomografia computadorizada Ajudam a localizar enfermidade no sistema respiratório, avaliar a silhueta cardíaca e identificar outras lesões. o Exame radiográfico Excelente para avaliar especialmente as vias respiratórias, desde cavidade nasal até os pulmões devido a particularidade de que a presença do ar facilita avaliação do tecido mole ao redor e ao fato de que os animais sempre têm ar dentro das vias aéreas, mesmo na expiração. Também e utilizado para as doenças cardíacas, porém, com a limitação de que só mostra o contorno/formato do coração, por isso, não dá certeza da câmara que está aumentada. o Tomografia É um raio-X melhorado. A base de funcionamento é a mesma, porém o aparelho utilizado é diferente e pode gerar imagem tridimensional, além de fazer o corte em fatias, reduzindo a sobreposição e aumentando o poder diagnóstico. Muito utilizada para doenças nasais, de laringe, de tórax (metástases) e para avaliação de tecido ósseo. Está um pouco mais distante da medicina veterinária devido a menor acessibilidade a depender da região. IMPORTANTE.: Ressonância magnética utilizada para avaliação de tecido mole (ligamentos, músculos). Exame ultrassonográfico Útil nas doenças pleurais, massas e consolidação pulmonar. Permite avaliar o tamanho das câmaras e parede (hipertrofia ou dilatação cardíaca), funcionamento e anatomia das valvas e fluxo sanguíneo. Na avaliação do coração, o exame é chamado Ecocardiograma ou Ecocardiografia, onde o termo “eco” vem devido a avaliação do eco do som. Ou seja, produz um feixe sonoro que atravessa o órgão e é refletido formando a imagem. Por isso, diferente do raio-X, mostra o coração por dentro, sendo muito mais refinado para a avaliação cardíaca. Além disso, também permite a avaliação do fluxo sanguíneo e com isso dá estimativa da pressão arterial dentro das câmaras cardíacas e grandes vasos, do refluxo de sangue presente em quadros de sopro (técnica Doppler). Para o pulmão não possui serventia e raramente é utilizado para avaliação do sistema respiratório, pois nesse caso o ar atrapalha. Nas vias respiratórias o feixe sonoro não se propaga e é totalmente refletido, impedindo a formação de imagem. Quando utilizado, deve-se conhecer a limitação do aparelho. IMPORTANTE.: Os exames radiográfico e ultrassonográfico são muito utilizados na avaliação de doenças respiratórias e cardíacas. Apesar de serem duas técnicas bem diferentes acabam por se complementar e não se substituem. Rinoscopia, traqueoscopia e broncoscopia Técnicas de endoscopia (avaliação do interior de órgãos ocos). Permitem a visualização direta do lúmen do órgão, coleta de amostras para exame citológico, histopatológico ou até mesmo permitir a terapia apropriada. Tem como vantagens a visualização das características de mucosa (alterações de vascularização, presença de hipertrofia, muco e/ou tumor), além de permitir a coleta de amostras para citologia, biopsia, cultura, histopatologia auxiliando outras etapas. Importante ter o equipamento e saber a técnica para realização. Citologia e cultura Permitem a caracterização do processo inflamatório ou neoplásico, ou mesmo a identificação do patógeno. Auxiliam na condução do quadro clínico o Citologia É um exame simples e barato, desde que se tenha um técnico com treinamento adequado para avaliar a amostra consegue-se obter muitos resultados. Exemplos: Animal com tosse crônica Avaliação física não mostra nada Raio-X mostra padrão de alteração que não permite a diferenciação entre inflamação ou neoplasia Citologia permite diferenciar o tipo celular presente (presença de neutrófilos processo infeccioso) e a diferenciação. Além de dar o tipo de infiltrado inflamatório e permitir diferenciar o quadro em resposta de hipersensibilidade (presença de eosinófilos); Gato com aumento de volume na narina se assemelhando a neoplasia Citologia por punção permitiu a identificação do fungo Cryptococcus. o Cultura Identificação do microrganismo e realização de antibiograma para identificar qual é o melhor fármaco para o tratamento. Importante em alguns casos, não é feita em todos os animais que chegam com suspeita de infecção, mas em especial naqueles que já foram tratados várias vezes sem sucesso total no tratamento. Gasometria Permite avaliar os desequilíbrios ácido-básico; Não é uma técnica específica para o diagnóstico de doenças respiratórias ou cardíacas. Mas para pacientes que possuem quadros graves e ficam internados é uma ferramenta a mais que ajuda a saber se o animal possui acidose ou alcalose e se é respiratória ou metabólica, ajudando na condução do quadro do animal. Mensurar a pressão arterial Técnicas invasiva e não-invasiva. Atualmente, a técnica mais precisa para mensurar a pressão em cães e gatos é a invasiva, que exige a canulação de artéria com ligação a um sistema de coluna de mercúrio permitindo ver a pressão arterial média. Porém, como não é prática, no dia a dia as técnicas não-invasivas são mais utilizadas, apesar de sofrerem mais variação devido ao local onde os aparelhos são colocados (normalmente nos membros torácicos e pélvicos ou na base da cauda) ea serem métodos oscilométricos (braçadeira que infla). Medir a pressão não é o problema, sendo relativamente fácil. O maior problema é saber se o valor encontrado representa a real pressão arterial do animal ou não. Existe uma influência muito grande do estresse (efeito do ambiente, da manipulação de pessoas diferentes etc.) na pressão arterial, levando a uma hipertensão transitória. Por isso, é muito comum achar que o animal é hipertenso quando se mensura apenas uma vez. O ideal é mensurar a pressão várias vezes para chegar num valor mais real. Eletrocardiografia Técnica de muita importância, barata e relativamente fácil de se realizar, sendo a interpretação mais complicada. Exame que visa a avaliação da atividade elétrica cardíaca. Ideal para o diagnóstico de alterações de ritmo (avaliar as arritmias). Apesar disso, também pode ser utilizado para se ter uma ideia da presença de aumento de câmara ou hipertrofia de miocárdio pelo traçado das ondas, pois um coração maior gera onda maior e possui maior tempo de formação da onda devido a condução mais lenta. Deve ser feito nos animais onde se percebe alteração de ritmo cardíaco pelo exame físico. CONSIDERAÇÕES FINAIS Boa anamnese e exame físico são fundamentais para identificar qual sistema está acometido – além de também auxiliarem na diferenciação de doença respiratória ou cardíaca; Utilizar os métodos complementares de diagnóstico, porém não se basear apenas neles. Os problemas gastrointestinais são motivo frequente de consulta em cães e gatos, ppt vômito e diarreia. Muitas vezes o problema vem definido pelo tutor, porém, alguns casos como refluxo, é importante fazer um crivo para diferenciar outras possíveis causas. Além disso, também podem ocorrer sialorreia, dificuldade digestiva, icterícia que são menos frequentes. Causam alta morbidade e mortalidade (a desidratação em quadros de diarreias intensas pode levar a morte). SEMIOLOGIA A abordagem diagnóstica é direcionada ao reconhecimento do problema clínico. Este se refere ao sintoma principal que o proprietário se queixa ou é observado pelo veterinário (sinal clínico) na anamnese e exame físico. GASTROENTEROLOGIA Sintoma (relatado pelo cliente): vômito ou êmese, diarreia, sialorreia e halitose, disquesia, constipação, emaciação (emagrecimento), distensão abdominal; Sinal clínico (observado pelo veterinário): regurgitação, hematêmese, hematoquesia, tenesmo, dor abdominal, icterícia, ascite, organomegalia (ppt hepatomegalia) e timpanismo (som timpânico). PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS Sialorréia, disfagia e halitose Sialorréia (salivação excessiva, com corrimento salivar), disfagia (dificuldade de deglutição no momento de apreender o alimento (fase oral), ao formar o bolo alimentar (fase faringeana) ou depois que deglute, no encaminhamento do bolo alimentar até o estômago (fase esofágica)) e halitose (odor fétido na cavidade oral). Sialorreia e halitose indicam ppt alterações na cavidade oral ou associadas ao esôfago. Já a disfagia também pode indicar alterações neurológicas associadas com a atividade motora da deglutição. Geralmente estes 3 estão associados. Num primeiro momento é importante examinar a cavidade oral do paciente, onde através da inspeção pode-se observar saliva com pus/sangue e alterações indicativas de processos inflamatórios e/ou infecciosos. Além disso, realizar exames de raio-X para eliminar diagnósticos de alterações na cavidade oral ou esofágicas. Quando não se acha nada nesses locais, provavelmente a doença é neurológica. Estomatite A estomatite é um processo inflamatório da cavidade oral caracterizado pela presença de erosões, mucosa avermelhada (hiperêmica) e sangramento na mucosa. Pode ser causada por substância corrosiva, porém, muitas vezes bactérias são a causa primária e, mesmo quando não são (neoplasias, objetos estranhos), sua presença pode complicar o quadro, levando a estomatite ulcerativa necrosante. Exemplos: estomatite por substância corrosiva, estomatite ulcerativa necrosante (causada devido a uremia advinda de IRC) e estomatite linfoplasmocitária felina (Faucite). Afecções de gengiva e dentes A doença periodontal, gengivite, formação de cálculos, periodontite são portas de entrada para infecções sistêmicas, a depender do sistema imune do indivíduo. Importante: a região abaixo da língua sempre deve ser examinada, sobretudo em gatos que comumente ingerem linhas ou sacolas que podem se enrolar e se prender abaixo da língua. PROBLEMAS CLÍNICOS Vômito/Êmese Sinal pouco específico associado a várias afecções gastrointestinais primárias ou sistêmicas. SISTEMA DIGESTÓRIO DE CÃES E GATOS Duas vias para a ocorrência do vômito: Estímulo sensitivos das vísceras, ppt do abdômen (TGI) liberam substâncias químicas (neurotransmissores) que enviam informação por via neural periférica (estímulos vagais) para o centro do vômito (tronco encefálico), que é estimulado a reagir, promovendo resposta motora. Alterações na corrente sanguínea (medicação, toxinas) também podem liberar neurotransmissores que estimulam o vômito, porém, não atuam pela via neural, mas sim pela via do gatilho (ZQD). De qualquer forma, levam a mesma resposta motora. O paciente que vai vomitar normalmente sente náusea, tem salivação aumentada, contração da glote e respiração inibida (aumentando a pressão intragástrica), ocorre contração da musculatura abdominal, peristaltismo reverso (promove pressão intragástrica) e apresenta mímica do vômito. OBS.: Quando há conteúdo gástrico a pressão intragástrica é maior, promovendo vômito em jatos. Normalmente as secreções gástricas são claras, porém, o vômito de aspecto amarelado (bilioso) é comum em pacientes que estão sem se alimentar durante muito tempo. Isso ocorre porque a vesícula fica repleta de bile e no momento do vômito também ocorre contração da mesma devido ao estímulo nas vias motoras, levando a liberação da bile para o duodeno. RECONHECIMENTO DOS PROBLEMAS CLÍNICOS Vômito; Regurgitação – eliminação de conteúdo alimentar que é ingerido, mas não vai até o estômago (comum em quadros de Megaesôfago devido a alteração neurológica que impede o peristaltismo) Não ocorre a mímica do vômito, o alimento volta espontaneamente, porém o tutor diz que é vômito, pois volta alimento; Expetoração – muitas vezes a queixa de tosse vem acompanhada de vômito (na tosse paroxística – em acesso e intensa – o maior esforço pode promover o vômito) Tutores tendem a chegar dizendo que o animal está vomitando. Importante: fazer o exame e diferenciar, pois, as alterações precisam de abordagem e tratamento diferentes. Por exemplo, durante o exame físico deve- se massagear a traqueia para confirmar a tosse e pesquisar causas para a mesma. VÔMITO Mímica precedida pela náusea (induz sialorréia) e contrações abdominais; Conteúdo com bile; Esforço abdominal; Presença de conteúdo digerido. o Vômito com presença de sangue (Hematêmese) Indica a presença de erosões, úlceras (soluções de continuidade) e/ou hemorragia gastroduodenal difusa. Animais com hemorragia estomacal: Sangue digerido (conteúdo ficou mais tempo no estômago): vermelho escuro (borra de café); Sangramentos mais recentes: vermelho mais vivo Indica presença de erosões (superficiais), úlceras (profundas) e ou hemorragia gastroduodenal difusa. REGURGITAÇÃO Eliminação do conteúdo que não chegou no estômago e parou no esôfago. Ocorre em doenças esofágicas ou presença de corpo estranho. Em cães é comum o megaesôfago que leva a regurgitação. Sinal relacionado as afecções esofágicas ou da orofaringe: Eliminação passiva do conteúdo – animal estica o pescoço, abre a boca e o conteúdo sai sem esforço; Ausência de náusea e esforço abdominal – não ocorre a mímica do vômito, é um ato mais passivo, sem contrações abdominais; Aumento de volume cervical – indicativo de Megaesôfago; Avaliação radiográfica do esôfago; Animais têm fome; Exames complementares: radiografias simples ou de contraste (identifica obstruções por corpo estranho, como osso) e endoscopia (identifica erosões e úlceras gástricas – paciente normalmente apresenta hematêmese e melena) OBS.: Em algumas doenças é necessário radiografia com contraste, usadas ppt para detectar alterações de motilidade, como Megaesôfago. Importante: conteúdo pode sair com o formato do esôfago (curto e tubular), indicando a presença de doença esofágica. Lembrando que o vômito com conteúdo pastoso também pode adquirir essa forma. Vômito x Regurgitação Volume eliminado; Formato tubular; Conteúdo mais amarelado – indica vômito; Tempo após alimentação; Alimento inteiro x Conteúdo digerido – pode haver alimento inteiro no vômito caso o episódio ocorra logo após a alimentação. Alguns vômitos relacionados a baixa motilidade gástrica também podem liberar alimento inteiro mesmo após o tempo de digestão; pH do conteúdo eliminado – não é muito utilizado, porém geralmente o pH ácido indica vômito (conteúdo advindo do estômago) e pH mais alcalino indica regurgitação. IMPORTANTE: geralmente o maior critério de diferenciação é a mímica do vômito. DIARREIA Aumento do teor de água nas fezes com perda do formato tubular característico e aumento da frequência de defecação. o Classificação pelo tempo de evolução Diarreia aguda: < 3 semanas – a grande maioria é classificada nessa categoria e dura 2-3 dias e o paciente se cura sozinho; Diarreia crônica: > 3 semanas – associada a outras doenças. o Classificação pela origem da disfunção intestinal Diarreia do ID – volume grande a cada episódio (gastroenterite) devido a maior superfície são as que mais causam desidratação e emagrecimento (quadros crônicos); Diarreia do IG – geralmente o animal defeca pouco e várias vezes (colite). ECC também indica a origem de diarreia: Diarreia de ID: animal muito magro, pois é um local de digestão e absorção de nutrientes; Diarreia de IG: às vezes mesmo sendo crônica, o animal mantém o ECC. Fezes Melena (sangue digerido nas fezes: coloração escura – sangramentos do estômago ou duodeno (TGI anterior) X Hematoquesia (sangue vivo nas fezes: coloração varia de “suco de groselha” a “Coca-Cola” – sangramento mais perto do ânus, presente no IG) Importante: a presença de úlceras gástricas causa vômito com sangue e melena devido ao sangramento gástrico. Podem ser diagnosticadas através da endoscopia (diagnóstico definitivo). Diagnóstico de síndromes clínicas O principal critério para diferenciação é o volume de fezes evacuado a cada evacuação: Diarreias mais volumosas: alteração apenas no ID – pode ter alterações no IG concomitantemente Por serem volumosas (ppt de conteúdo aquoso) causam maior acometimento dos animais, com emagrecimento devido a ser o local de absorção de nutrientes; Diarreias menos volumosas: alteração apenas no IG – devido a maior frequência (eliminação de pequenas quantidades várias vezes ao dia) podem ocorrer lesões no TGI, causando hematoquesia. Pacientes mantém o escore corporal mais preservado, pois a absorção de nutrientes está ocorrendo. *PROVA* A classificação facilita a abordagem diagnóstica, ou seja, geralmente é feito diagnóstico da síndrome clínica (diarreia, desidratação, vômito, apatia): Diarreia aguda do ID Gastroenterite – pode ter vômito associado. Importante: independente da causa o tratamento deve ser sintomático para gastroenterite: hidratação, antiemético; Diarreia aguda hemorrágica do ID Gastroenterite hemorrágica; Diarreia crônica do ID Síndrome de má absorção/digestão – sempre com liberação de grandes quantidades nos episódios e associada ao emagrecimento do animal; Diarreia do IG Colites. Importante: após definir a síndrome, procura-se as etiologias, o que também define o tempo de tratamento. IMPORTANTE SABER OS TERMOS TÉCNICOS E O QUE ELES INDICAM! ANAMNESE E EXAME FÍSICO Condição geral do paciente – desidratação ou choque; Obter fezes com uma sonda retal – coloração, presença de sangue; Mucosas – coloração (vasoconstrição periférica diminui a vascularização e temperatura das extremidades e mucosas) e desidratação. CONSTIPAÇÃO E OBSTIPAÇÃO o Constipação Sinal clínico de defecação ausente ou infrequente. Ocorre devido a fezes endurecidas e ressecadas. o Obstipação Constipação grave com formação de fecaloma (quadro que se mantém por muitos dias). Fezes pétreas. o Megacólon Condição de dilatação extrema e hipomotilidade do cólon. Frequentemente associada a constipação. o Disquesia Dificuldade para defecar associada com desconforto/dor. o Tenesmo Esforço para defecar sem ter sucesso. o Hematoquezia Fezes de coloração vermelho vivo a Coca-Cola: presença de sangue vivo indica lesão no final do TGI. o Melena Sangue com aspecto digerido nas fezes, que são escuras (pretas). Indicativo de deglutição de sangue (epistaxe) ou lesões do TGI anterior. ICTERÍCIA Excesso de bilirrubina no sangue e depositada nos tecidos. o Fisiopatologia Pré-hepática: anemias hemolíticas – primeira causa a se considerar e a mais fácil de excluir, basta realizar hemograma (indica anemia regenerativa). No exame físico também pode-se descartar doenças hemolíticas: icterícia + fundo da mucosa pálido = hemólise; icterícia + fundo rosa = ausência de hemólise; Hepática: hepatopatias; Pós-hepática: obstrução das vias biliares extra- hepáticas por neoplasias, colelitíase e pancreatite aguda – diagnóstico por ultrassom, geralmente necessita de cirurgia. IMPORTÂNCIA Um dos problemas mais frequentes na bovinocultura de leite; Principais causas de prejuízo na bovinocultura leiteira, associado a metrites (problema silencioso: vacas com repetição de cio e IP muito longo – animal vazio por muito tempo), mastite e doenças metabólicas; Confinamento x Pasto: na criação a pasto os problemas de locomotor são mínimos, pois o local é natural para a locomoção dos animais (locomoção lenta, piso de capim ou grama (macio), gerando trauma menor e o desgaste ocorre de forma mais regular. No confinamento possui piso de concreto (abrasivo), o que não é uma condição normal para o animal e reduz a absorção de impactos. Como muitos problemas de casco estão relacionados ao desgaste regular, o confinamento favorece o mesmo. Por exemplo, o desgaste maior na parte de trás da sola (talão mais curto), faz com que a pinça se alongue e muda o ângulo do casco, favorecendo problemas O sistema interfere no manejo de casqueamento do rebanho; Escore de locomoção e confinamento estão muito relacionados a nutrição dos animais; O maior peso do animal se encontra nos membros torácicos devido a cabeça do animal, porém, com o aumento da produção de leite o úbere cresceu muito, favorecendo o aumento de peso nos membros pélvicos. Os membros torácicos sofrem menos impacto, apesar da distribuição do peso, devido a maior quantidade de músculos na articulação escapuloumeral, em comparação com a dos membros pélvicos (sacroilíaca), que é composta apenas pelos ossos. EVOLUÇÃO GENÉTICA Maior capacidade digestiva (50-70L de capim no rúmen) e respiratória – Importante: o capim ocupa muito mais espaço para encher o rúmen do bovino e promover nutrição adequada, devido a isso, utiliza- se ração, promovendo aumento da fermentação e produção de ácidos graxos voláteis, que são absorvidos pela parede do rúmen e aumenta as papilas ruminais (com o intuito de aumentar a superfície de absorção) Quando se muda a ração de uma vaca é necessário dar um tempo de adaptação para animal, visando evitar a ocorrência de acidose, principal causa de laminite; Melhor desenvolvimento da glândula mamária; Diminuição do tamanhodo teto; Aumento da capacidade de produção de leite; Não houve seleção genética para melhoramento de pernas e pés na mesma proporção – devido ao crescimento do úbere animais andam de forma que ocorre mais desgaste nos membros pélvicos e unhas laterais; Características de pernas e pés possuem baixa herdabilidade. ESTABULAÇÃO Maior concentração de animais por área; Maior volume de dejetos – fezes possuem microrganismos, urina e descamação da pele possuem ureia, que age sobre os cascos, amolecendo-os e favorecendo a entrada dos agentes patológicos; Maior umidade – favorece o amolecimento dos cascos, que quando em superfície abrasiva ficam mais expostos a problemas; Menor higiene – se mal manejado favorece o maior contato do casco do animal com as fezes; Maior desgaste do casco – piso precisa ser abrasivo o suficiente para evitar problemas. Como melhorar essas condições? Impermeabilização dos pisos para diminuição da umidade e maior facilidade de limpeza; Importante: atualmente a terra representa grande custo para os produtores, por isso, é comum estabular os animais. Dependendo da produção dos animais, pode ser melhor manter os animais em piquetes rotacionados, que ocupam área menor e diminuem os problemas devido a erro de manejo em sistemas de free-stall ou compost, por exemplo. Compost: maior higiene, porém, nem tanta facilidade de manejo. Rotina de uma vaca em confinamento 4,5 horas se alimentando; 0,5 horas bebendo; 2 horas em pé na baia; 2 horas em pé nos corredores (socializando); 3 horas para ordenhar; 12 horas para descansar deitada (ideal). Free-stall Qual é a melhor cama? A cama de areia possui material inorgânico que evita estresse térmico e impede a multiplicação de microrganismos. Porém, seu descarte é difícil e o fato de cair no piso aumentando a abrasividade é um problema. Importante: no caminho entre as baias e a ordenha o ideal é ter um piso de borracha para evitar traumas e feridas. EXAME DO LOCOMOTOR DE BOVINOS Por que se preocupar com a claudicação no rebanho? Diminuição da produção leiteira – animal diminui o consumo de alimento e água devido a dor e liberação de cortisol menor volume sanguíneo menor produção de leite; Aumento da taxa de descarte; Redução da fertilidade – devido ao aumento de cortisol; Perda de condição corporal – relação direta com a redução da fertilidade; Gastos com medicamento – cortisol reduz a imunidade, favorecendo problemas como metrite, mastite e pneumonia. Importante: As perdas relacionadas à queda de produção leiteira são estimadas entre 5-20% por lactação; Deve-se manter taxa de no máximo 10% de claudicação no rebanho; Para cada vaca manca que se observada, existem mais 3 casos subclínicos. MORFOLOGIA DO CASCO Animais biungulados (3º e 4 º dedos); Dedos constituídos pelas 1ª (proximal), 2ª (medial) e 3ª (distal) falanges; A 3ª falange fica dentro do casco – muito susceptível a lesões, ppt pododermatites; Sistema de amortecimento Formado por bulbo e talão – devem ter um ângulo mais vertical, indicando saúde das estruturas – em torno de 50-55º para os torácicos e 45-50º para os pélvicos). Importante: durante a movimentação dos membros torácicos o animal dobra o carpo para trás, já na movimentação dos membros pélvicos dobra o tarso para frente e chuta Nos problemas de casco os animais dão passos menores e ficam mais arqueados devido a isso; A pressão exercida pelo peso dos bovinos por cm2 do pé, é aproximadamente 10x maior comparado com o homem – animais possuem pés menores, por isso, o peso se distribui em uma superfície menor, favorecendo traumas em animais mais pesados; Espaço interdigital (muralha axial): deve ter 1 dedo de distância para facilitar a drenagem de material acumulado no local sobre o interdígito. Exemplos: No pasto, o trauma promovido por um Tifton, por exemplo, em um interdígito mais fechado provoca lesões. Além disso, um interdígito mais aberto favorece feridas e entrada de microrganismos, que causam problemas como Gabarro (hiperplasia interdigital, cria fissuras que favorecem a entrada de microrganismos), Flegmão interdigital (desenvolvido a partir do gabarro) e Dermatite interdigital. Conhecendo o casco O peso da vaca é distribuído nos talões e muralha abaxial; Linha branca une sola à muralha; O casco cresce em média 0,5 cm por mês – o desgaste não deve ser maior que isso; A sola cresce cerca de 3 mm/mês e tem 7 mm de espessura; Osso navicular – serve como roldana para permitir que o tendão escorregue e promover a movimentação devido a diferença de ângulo entre a 3ª falange comparada a 2ª; Membro pélvico: unha lateral apresenta talão e parede abaxial mais desenvolvida do que a medial devido ao maior desgaste pela pressão/sobrepeso exercida nesse local; Membro torácico: sobrepeso oblíquo exercido na unha medial quando o bovino estende a cabeça. 86% dos problemas relacionados aos membros pélvicos: 70% nos dígitos, 90% na unha lateral, 10% na unha medial (60% na parede e sola e 13% no talão) e 21% no espaço interdigital; 14% dos problemas relacionados aos membros torácicos: 90% na unha medial e 10% na unha lateral. Importante: - Laminite promove isquemia e necrose, que cessam o crescimento da sola. Quando o crescimento retorna (30-40 dias), forma-se sola dupla; - Condições de ambiente e nutrição alteram o crescimento, favorecendo lesões. AVALIAÇÃO DO ESCORE DE CLAUDICAÇÃO Primeiramente avalia-se a propriedade, o ambiente, o ângulo de casco, o escore de locomoção e o arqueamento (dorso) dos animais. Somente depois disso analisa-se os casos detalhadamente. Escore de locomoção de bovinos leiteiros o Escore 1 (normal) - Passos firmes com distribuição correta de peso e apoio nos membros; - Coluna levemente arqueada com apoios normais; - Abaixa levemente a cabeça (próxima ao nível do dorso); - Passadas longas, animal coloca o membro pélvico imediatamente onde tirou o torácico. o Escore 2 (claudicação leve) - Animal arqueia o dorsolombo ao andar fazendo com que haja encurtamento da passada, ou seja, não consegue colocar o membro pélvico onde tirou o torácico (passada posterior mais curta), apesar dos apoios normais; - Intimamente associado a quadros de laminite. o Escore 3 (claudicação moderada) - Início do episódio de claudicação visível: passos mais curtos, dorsolombo arqueado mesmo quando parado e quando andando arqueia mais ainda; - A passada do membro posterior é mais curta, demonstrando desconforto ao andar. o Escore 4 (claudicação evidente) Animal mancando: maior arqueamento do dorsolombo, apoio reduzido no membro afetado e cabeça mais baixa. o Escore 5 (claudicação severa) Animal prefere ficar parado devido ao grande desconforto ao apoiar o membro (apresenta relutância ao fazer isso). Tratamento o Ceftiofur 1mg/50kg: subdose; HV: 2,2mg/50kg 2x ao dia ou 5mg/50kg 1x ao dia (dose de livro). AVALIANDO O REBANHO 1. Verificar o grau de claudicação dos animais; 2. Examinar individualmente os animais e verificar a características das lesões mais frequentes – possibilita a identificação de problemas nutricionais (acidose ruminal), principalmente, pois podem afetar vários animais dentro do rebanho. Importante: pH ruminal animais a pasto: 7,0. Animais confinados: 5,5 (ração); 3. Identificar qual a principal causa de claudicação no rebanho – problema nutricional, como acidose, ou problemas relacionados ao piso; 4. Aplicar os métodos para corrigir falhas. Fatores predisponentes Confinamento e intensificação da produção – deve-se primeiramente se atentar ao manejo e ambiente das instalações e posteriormente examinar os cascos. Características da instalação – adequar para oferecer conforto; Maior tempo de contato com fezes e urina; Qualidade do piso – concreto, calçamentoe buracos aumentam a incidência de problemas de casco; Camas – deve ser macia, fria, densa e abundante para prevenir problemas de casco; Estabulação recente – piso novo e novilhas (brigas com vacas mais velhas); Áreas de circulação – encurtar o caminho, pois o alto trânsito favorece o maior desgaste do casco. Importante: fatores predisponentes envolvem nutrição, ambiente (Dermatite digital e interdigital, Flegmão interdigital relacionados a limpeza das instalações), estresse e manejo. o Higiene e cuidados sanitários Fatores que predispões lesão de casco: Alta umidade; Acúmulo de fezes e urina; Superlotação. Importante: altos índices de lesões nas partes moles do casco. EXAME DO CASCO Limpeza – limpeza da muralha, nivelamento da sola (aproveitar para notar sinais de inflamação: edema, dor, rubor, calor e perda de função). Importante: - Doença de linha branca com ulceração de sola Relacionada a nutrição; - Problemas relacionados a higiene: cascos sujos. - O casqueamento preventivo (1x ao ano – o dial seriam 2x): o ideal é que seja feito na secagem das vacas, mas também pode ser feito no pós-parto (favorece mais lesões devido ao estresse promovido). Lesões indicativas de defeitos nas instalações Traumas, crescimento das pinças (também pode ser devido ao consumo excessivo de concentrado), desvio do centro de paio, queratinização do bulbo dos talões, lesões na sola e linha branca e lesões de caráter infeccioso. o Prevenção Correção do piso - Mix de borracha e concreto, piso raiado (drena e impede que os animais escorreguem); - Dentro do free-stall: superfícies não excessivamente abrasivas e escorregadias, com frisos para facilitar aderência e limpeza e que promovam baixa umidade; - Nas áreas de circulação: piso macio de terra, palha ou grama; - Reduzir distâncias em pisos duros; - Caminhos opcionais para as vacas; - Limpar áreas de circulação; - Conduzir as vacas de maneira adequada. Correção da cama Manejo da cama: trocar, repor e ventilar para evitar a umidade excessiva; Compost: utilizar serragem ou maravalha, revolver e repor, controlar a umidade e temperatura da cama. Lesões relacionadas à higiene e cuidados sanitários Dermatite digital, dermatite interdigital, erosão do talão e flegmão interdigital. o Prevenção Controlar a umidade excessiva no ambiente Sistema de drenagem, evitar o vazamento de bebedouros, evitar acúmulo de lama, cuidados com a limpeza (retirar fezes, urina e cascalho), manutenção de áreas de acesso e circulação e camas limpas. Redução da contaminação do ambiente Tratar os animai doentes, descartar casos complicados e uso de pedilúvios. Importante: pedilúvio é importante, pois cauteriza pequenas lesões e endurece o casco. Seu descarte de pedilúvios é complicado, pois possui formol (cada vez mais difícil de comprar) e sulfato de cobre (difícil descarte – jogam na pastagem) Alternativas: pedilúvio de espuma ou seco (cal e sulfato de cobre). Casqueamento preventivo Correção dos apoios e restabelecimento da morfologia do casco; O ideal é realizar de 1-2 vezes ao ano dependendo das condições dos animais; Deve ser feito por pessoas treinadas. Importante: tirar partes necrosadas e retirar fatia da sola para examinar áreas com lesões Já examina tratando. Pressão com a pinça de casco possibilita o diagnóstico de abscesso ou necrose subsolear (pontos onde o animal sente dor). o Avaliação dos cascos - Comprimento das pinças: 7,5 cm – muito relativo; - Altura do talão: ½ da pinça; - Espessura da sola: 5-7 mm; - Concavidade da sola – deve estar presente; - Ângulo da pinça (mais usado): 50-55º nos membros torácicos e 45-50º nos membros pélvicos. Pedilúvio Controlar os processos infecciosos e aumentar a resistência dos cascos – cauteriza pequenas lesões e enrijece o casco. Importante: muito usado no tratamento de dermatite interdigital; Utilização de 3-5 vezes na semana, podendo variar conforme os desafios do rebanho e as necessidades; As vacas devem passar primeiro por um lava-pés para remoção da matéria orgânica contida no casco e depois passam pelo pedilúvio; o Produtos utilizados Formalina 3-5%; Sulfato de cobre 3-5%; Sulfato de zinco 10%; Antibiótico tetraciclina 0,1% – geralmente utilizado para tratar surto de dermatite digital nos rebanhos, porém é muito facilmente inativada por matéria orgânica (CUIDADO!). EXAME DE CLAUDICAÇÃO Por que realizar? Principal casuística na clínica médica de equinos – em 2º vem as doenças do TGI; Realizado como exame de compra e venda – feito nos animais de alto valor zootécnico pois indica o risco de lesões antes de se adquirir o animal; Compromete o desempeno do equino atleta; A claudicação possui inúmeros causas (treinamento mal feito, malformação etc.) – um exame bem feito permite o diagnóstico (onde está a lesão e o que causou). Objetivos Identificar a claudicação, qual o membro afetado e qual é o local da lesão. Sequência do exame 7 passos principais: 1. Anamnese – história do animal: idade, utilização do animal (cavalgada e competição), frequência e intensidade do treinamento, duração da enfermidade (agudo ou crônico), evolução do quadro e tratamento prévio (quase 100% dos animais já fizeram tto prévio incorreto que levou a úlceras gástricas, colite e inflamações intestinais). Importante: realizar o exame físico completo de todos os sistemas para identificar outas alterações; 2. Inspeção – exame visual: escore, casqueamento, ferrageamento, condição corporal, conformação e simetria (atrofias musculares são comuns devido a administração de medicamentos irritante IM, que causa necrose e miopatia fibrótica), efusões articulares (articulações ou bainhas tendíneas aumentadas), balanço de casco, tamanho do casco (casco maior indica que o animal está poupando aquele membro devido a dor); 3. Palpação do sistema musculoesquelético – detectar alterações sutis (atrofias não percebidas visualmente) e pontos de dor, alteração de temperatura etc.; 4. Inspeção em movimento – graus de claudicação (intensidade): examinar o animal em linha reta e em círculos, em passo e marcha e observá-lo de todos os lados; 5. Testes de flexão – focaliza a lesão a partir da geração de grau de estresse na articulação. A flexão deve ser realizada por 1 minuto, evitar flexão secundária de outras articulações e desconsiderar os primeiros 4 passos Respostas: negativa, discreta, moderada ou intensa; 6. Bloqueios anestésicos – podem ou não ser realizados; 7. Exames diagnósticos – raio-X (ppt ossos e articulações e alguns tecidos moles), ultrassonografia (tecidos moles: tendões e ligamentos), ressonância magnética e cintigrafia devem ser realizados após a localização da lesão. Importante: radiografia identifica alterações como rotação de 3ª falange (indicativo de laminite), exostose (sobreosso) de metacarpo e exoartrose (proliferação óssea dentro de articulações). Ultrassonografia: lesão causa aumento da oncogenicidade Mais branco (lesão antiga) ou mais preto (lesão recente). EXAME DO LOCOMOTOR DE EQUINOS INSPEÇÃO Detecção de alterações Uso de linha imaginária. o Membros torácicos a) Animal com base aberta (membros abertos): Normal em animais obesos; Estruturas da face medial afetadas; Base aberta com casco rotacionado para dentro: articulações do boleto e ligamentos afetados; Base aberta com casco rotacionado para fora: boletos afetados (se encostam). b) Animal com base estreita (membros fechados): Estruturas da face lateral afetadas; Casco rotacionado para dentro ou para fora. c) Animal com membros torácicos tracionados para a frente (acampado): posição de algia (dor), geralmente presente nos casos de laminite. d) Animal com membros tracionados para dentro (sobressi): membros abaixo da massa corporal, demonstra defeitos de aprumo;e) Jarrete falciforme (muito aberto para frente): indica lesão de tarso; f) Animais atrasados: pernas atrás da linha imaginária obtida a partir da articulação escapuloumeral. o Membros pélvicos a) Animal com base aberta (membros abertos): Estruturas da face medial afetadas; Base aberta com casco rotacionado para dentro: articulações do boleto e ligamentos afetados; Base aberta com casco rotacionado para fora: boletos afetados (se encostam). b) Animal com base estreita (membros fechados): Estruturas da face lateral afetadas; Casco rotacionado para dentro ou para fora; Jarrete tracionado para fora: lesão de casco. d) Animal com membros tracionados para dentro (sobressi): membros abaixo da massa corporal, demonstra defeitos de aprumo; e) Jarrete de jarro (animal com balde no meio das pernas); f) Animais atrasados: pernas atrás da linha imaginária obtida a partir da articulação escapuloumeral. PALPAÇÃO Avaliar da extremidade distal para a proximal. Casco Estruturas: 3ª falange (distal), osso navicular, tendão flexor digital profundo (se insere na 3ª falange) e bolsa do navicular. o Teste de casco Utiliza-se pinça para perceber alterações a partir da expressão de dor pelo animal: fratura de 3ª falange, doenças do osso navicular, bursite na bolsa do navicular, tendinite no tendão flexor digital profundo e abscessos subsoleares (brocas). Quartela Estruturas: ligamentos sesamóides retos e oblíquos, tendão flexor profundo, articulação intrafalangeana proximal (artrite séptica) e ligamento anular digital proximal; Alterações: desmites (ligamentos), tendinites (tendão) e artrites (articulação). Boleto (articulação metacárpica ou metatársica falangeana) Estruturas: ossos sesamóides (sesamoidite, fratura de sasamóide), tendões flexores profundo e superficial e ligamento suspensor do boleto; Alterações: fraturas e inflamações (ossos), tendinites e desmites. Importante: jogar boleto para lateral (passagem dos ligamentos) e realizar a flexão. Metacarpo/Metatarso Estruturas: tendões flexores digitais profundo e superficial, ligamento acessório, ligamento suspensor do boleto e tendão extensor. Alterações: desmites e tendinites. Importante: - É comum ter lesões nos flexores digitais e desmites no boleto; - Barriga de peixe (canela inchada) devido a Tenossinovite (aumento de volume). Carpo/Tarso Estruturas: osso acessório e tendões flexores; Alterações: fraturas do osso acessório são comuns, osteoartrite intertársica é muito comum em cavalos marchadores (maior volume ósseo com consistência dura a palpação indicando proliferação óssea) Geram aumento de volume e dor. INSPEÇÃO EM MOVIMENTO Graus de claudicação Grau I: claudicação ausente no passo e inconsistente na marcha; Grau II: claudicação discreta no passo e evidente na marcha; Grau III: claudicação presente no passo e na marcha; Grau IV: claudicação severa no passo e o animal se recusa a marchar; Grau V: animal não apoia o membro no chão (ocorre nos casos de fraturas). o Compensação Movimento da cabeça: indica claudicação no membro torácico Animal levanta a cabeça quando coloca o membro afetado no chão; Movimento da garupa: indica claudicação no membro pélvico Animal levanta o túber sacral (pelve) quando coloca o membro afetado no chão. Importante: animal com dor apresenta narinas dilatadas e olhos saltados. Classificação da claudicação Claudicação de apoio: animal apoia o membro e tira rápido Alterações em ossos e articulações (estruturas de sustentação); Claudicação de elevação: animal apoia o membro e dá o passo mais curto Alterações de ligamentos e músculos (atrofias ou dificuldade na flexão/extensão); Fases do passo Redução da fase caudal (joga o membro para trás): desmite do ligamento anular digital e tendinopatia nos tendões flexores; Redução da fase cranial (joga o membro para frente): síndrome do navicular, osteoartrite intertársica, lesões escapuloumeral, tendinopatia nos tendões flexores. TESTES DE FLEXÃO Flexão do boleto e articulações interfalangeanas: metatarso/metacarpo perpendicular ao solo; Flexão do tarso/carpo: metatarso/metacarpo paralelo ao solo; Flexão global membro torácico/pélvico: flexiona todas as estruturas ao mesmo tempo e indica se a claudicação é alta (esqueleto axial) ou baixa. BLOQUEIOS ANESTÉSICOS Confirmar local da lesão quando não se consegue por outros métodos; Lidocaína 2% sem vasoconstritor (risco de necrose devido a perfusão baixa feita por poucos vasos); Antissepsia da área é importante para evitar artrite séptica; Resultado: % de melhora da claudicação após o bloqueio Se parar se claudicar com o bloqueio, significa que é o local da lesão. Contraindicado: claudicação de grau IV ou I, pois pode-se ter fratura (mascara), regiões de edema e ferida; Sempre deve ser feito de baixo para cima para não mascarar o exame. Nervo digital palmar Estruturas: sola, navicular, talão, parte distal intrafalangeana, parte distal dos ligamentos sesamóideos; Regiões da lesão: casco, região distal, quartela e sesamóide abaxial; Importante: perda de sensibilidade da coroa significa que o bloqueio pegou. Sesamóide abaxial Estruturas: carpo, falange média e articulação interfalangeana; Regiões da lesão: casco, quartela, osso navicular e 4 pontos baixos. 4 pontos baixos 4 ramos de nervos laterais e mediais; Dessensibiliza boleto e estruturas distais; Cuidado: pode pegar a articulação Antissepsia importante! Manifestação ≠ Doença urinária O principal e mais comum exemplo é a diabetes, onde os pacientes possuem doença endócrina que causa hiperglicemia e leva a poliúria e polidipsia compensatória. Outro exemplo é a rabdomiólise, que causa alteração na coloração da urina, mas não é uma doença do sistema urinário, apesar de poder causar lesões devido a toxicidade da mioglobina excretada pelos rins. CONSIDERAÇÕES GERAIS Órgãos urinários Rins (produção da urina), ureteres, bexiga (armazenamento temporário da urina) e uretra (excreção da urina para o meio externo) Possuem diferenças na facilidade/possibilidade de palpação abdominal, por exemplo, os ureteres não são palpáveis nem mesmo na doença. o Rins Néfrons: lesão glomerular ou tubular permanente leva a perda de função Localizar a lesão é um desafio. Importante: Injúria renal ≠ Insuficiência renal. Além disso, há diferenças no prognóstico das injúrias agudas e crônicas. As agudas, se forem percebidas a tempo, podem se reverter, permitido a restituição da função renal. Já nas crônicas a função renal é perdida. FUNÇÕES RENAIS Homeostase de água e eletrólitos – animal com IR apresenta desidratação (alteração homeostática), que leva a prostração e intolerância ao exercício devido a hipovolemia, baixa perfusão sanguínea, TPC aumentado, hipóxia tecidual. Nos casos de distúrbios eletrolíticos, o potássio costuma ser o principal eletrólito a sofrer alterações (hipo ou hipercalemia) gerando manifestações clínicas no coração; Funções endócrinas – a principal é a produção de Eritropoetina, relacionada a produção de hemácias pela medula óssea IRC pode causar anemia não- regenerativa. Também produz outros hormônios. Controle da pressão arterial e homeostase – através do sistema renina-angiotensina- aldosterona. Rins detectam a queda da pressão arterial, que é o estímulo para produção da renina e início desse sistema. CONTROLE DA MICÇÃO A micção é uma função reflexa que envolve ação integrada de vias parassimpáticas, simpáticas e somáticas, que se estendem desde o segmento sacral da medula espinal até o córtex cerebral. Envolve hormônios e vias nervosas (segmentos da medula espinhal entre L1-L4 e S1-S3). Parte importante do controle da micção é devido a inervação que sai da medula espinhal e inerva bexiga e os esfíncteres, por isso, algumas queixasrelacionadas a micção (retenção ou incontinência urinária) podem ter como causa lesões neurológicas, como traumas na medula espinhal. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Espécie, seco, idade e raça. Essas informações auxilia a detecção de possibilidade diagnósticos: Espécie A doença renal crônica é extremamente comum nos felinos idosos com perda de peso. Já as doenças SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINÁRIO infecciosas são frequentes em cães jovens (histórico de dificuldade de urinas e urina com sangue). Raça Os Dálmatas têm predisposição para o desenvolvimento de cálculos (urolitíase) devido ao metabolismo. ANAMNESE A doença no sistema urinário está presente? ↓ Existem doenças em outros órgãos e sistêmicas com manifestações urinárias? Importante: questionar sobre todos os sistemas! ↓ Investigação de todos os sistemas! Informações importantes Evolução da enfermidade – aguda ou crônica; Hematúria – em grande parte das vezes confirma uma doença urinária. Também é importante saber o momento da hemorragia durante a micção: sangue no início indica lesão na uretra (uretrites), já no final indica lesão na bexiga (cistites) e ureteres (ureterites); Doenças anteriores, tratamentos e resposta a terapia – identificação de recidivas; Volume urinário – aumentado (normalmente se associa a ingestão aumentada de água obtenção de informação indireta do proprietário), normal ou reduzido; Frequência e tipo de micção; Ingestão de água. Pontos importantes a serem questionados o Houve mudança no volume urinário? Oligúria e anúria – relacionadas a IRA; Poliúria (volume >50 ml/kg/dia) – relacionada a IRC associada a azotemia em gatos. o Houve mudança na ingestão hídrica? Adipsia/hipodipsia; Polidipsia (volume >90-100 ml/kg/dia para cães e >45 ml/kg/dia para gatos). Importante: parâmetro mais fácil do proprietário identificar. o Houve mudanças na frequência de micção? Polaciúria – ocorre nas cistites, quando a bexiga inflamada sofre irritação devido a qualquer pequeno volume urinário, induzindo sua excreção Nesses casos o animal faz a posição de urinar e urina só um pouco ou não urina); Incontência urinária – ocorre nos casos de lesões neurológicas e alterações endócrinas e o animal urina mesmo sem fazer a posição (a depender do local e grau da lesão), de forma involuntária (enquanto caminha, quando deita etc.) Favorece infecções secundária. o Houve mudança no modo da micção? Disúria – dificuldade de urinar (animal se mantém na posição por muito tempo); Estrangúria – disúria + dor (animal chora). EXAME FÍSICO Os acessos semiológicos variam conforme a espécie animal – é mais fácil palpar os órgãos abdominais e vias urinarias no gato, devido a espessura e consistência da pele (mais fina). A palpação abdominal possui destaque especial (nem sempre é possível perceber alterações apenas pela inspeção): A pressão abdominal deve ser aplicada de forma gradativa – ppt em cães, que podem contrair a musculatura abdominal dificultando a palpação; Avaliar sensibilidade (presença/ausência de dor), posicionamento dos órgãos (em algumas injúrias como neoplasia renal pode-se ter alteração na topografia), tamanho, consistência, forma e superfície. Palpação dos órgãos urinários o Rins Cães x Gatos – nos gatos a pele mais flexível e os rins mais móveis facilitam a palpação; Palpar com as duas mãos abaixo dos processos transversos lombares: Cão: rim direito (T13-L1) e esquerdo (L2-L4); Gato: rim direito (L1-L4) e esquerdo (L2-L5). Importante: o rim direito do cão se localiza muito mais cranial em comparação ao das outras espécies. o Ureteres Não é possível a palpação. o Próstata Localiza-se caudal a bexiga; Palpação retal digital ou abdominal – estima se o aumento é uni ou bilateral, possibilitando o diagnóstico diferencial. Importante: Todas as alterações que levam a aumento da próstata (hiperplasia, neoplasia, prostatite) levam também a compressão da uretra, causando disúria, estrangúria e retenção urinária, favorecendo infecções. Também desloca o reto dorsalmente, podendo levar a dificuldade de defecação e formação de fecalomas e evoluindo até mesmo para lesões nervosas no cólon, levando ao quadro de megacólon. Quando não é tão exacerbado, o aumento de volume da próstata leva apenas a alteração no formato das fezes). o Bexiga Fácil palpação quando distendida – bexiga sem alterações (neoplasias, cálculos e doenças crônicas – espessam a parede) e vazia é difícil de palpar; Localiza-se na região hipogástrica; Avaliar a sua distensão é importante nos distúrbios da micção. MÉTODOS DE COLETA DA URINA Micção espontânea Mais realizada em felinos e cadelas – ppt animais pequenos, onde a sondagem e a cistocentese são dificultadas; Desprezar jatos iniciais – podem possuir bactérias e células inflamatórias presentes na uretra e vagina/prepúcio. Massagem vesical Deve-se realizar uma leve compressão manual externa da bexiga – cautela no momento de realizar a massagem, ppt se abexiga estiver distendida, quando as chances de causar rompimento/lesões são maiores; Mais realizada em gatas e cadelas pequenas; Desprezar jatos iniciais – mesmo motivo da micção espontânea. Importante: não é possível coletar quando a bexiga está vazia, devido ao pequeno volume urinário. Além disso, se for necessário comprimir várias vezes e o animal não urinar deve-se utilizar outra técnica (pode indicar uma obstrução e favorecer lesões). Sondagem uretral Deve ser realizada da forma mais asséptica possível – pouco invasiva, fácil, segura e barata; Uso de luvas e evitar a manipulação exagerada da sonda; Sondas rígidas (para fêmeas devido ao trajeto retilíneo da uretra) e flexíveis (para machos devido ao trajeto curvo da uretra e fêmeas) – mais fácil na espécie canina, costuma causar mais traumas em gatos devido ao menor amanho da uretra e maiores riscos de gerar lesões. Importante: A sonda deve ser adequada ao porte do animal para não causar lesões na uretra; Sonda de Foley: possui balão que infla e a mantém dentro da bexiga, por isso é utilizada para fazer o cateterismo nos casos onde precisa-se manter o animal sondado (avaliação da produção urinária ou animais internados com traumas importantes) A fixação da sonda ao períneo é feita com ponto de sutura ou superbonder; Deve-se utilizar géis lubrificantes para facilitar a passagem, estes podem conter lidocaína (apesar disso, o processo não é doloroso, mas pode ser necessário sedar o animal para contenção) Devido ao seu uso é necessário descartar o primeiro jato para evitar a contaminação da cultura; Limpeza do pênis (retirada do esmegma) e da vagina com solução fisiológica antes da passagem da sonda para evitar levar bactérias presentes no local para a bexiga predispondo infecções; Nos gatos é necessário posicionar o pênis para trás (no sentido da cauda) para deixar o trajeto mais reto e facilitar a passagem da sonda; Se houver pressão negativa no momento da coleta, deve-se reposicionar a sonda para evitar lesões; A sondagem aumenta as chances de infecção urinária. Cistocentese Urina de melhor qualidade para análise laboratorial e cultura – a pele deve ser preparada com antissepsia para reduzir a contaminação externa que atrapalharia a cultura; Pode ser realizada “às cegas” (exige maior habilidade e a bexiga do animal precisa estar cheia para facilitar a localização através de palpação abdominal) ou guiada pela ultrassonografia (aumenta a segurança). Importante: Desvantagens: é mais invasiva e exige maior cuidado; A sedação é feita apenas nos animais agitados, que não aceitam a contenção; Não deve ser feita em animais com a bexiga muito distendida ou com obstrução do fluxo urinário, pois pode causar danos maiores (necrose da parede) e extravasamentoda urina. PRINCIPAIS ACHADOS NO EXAME FÍSICO NAS DIFERENTES ENFERMIDADES URINÁRIAS Alteração do volume urinário (anúria, oligúria e poliúria); Estomatites, úlceras orais, hematêmese e melena – sinais clínicos de animais com uremia devido a IR, que leva a lesões em todo o TGI; Disúria, hematúria; Obstrução uretral; Períneo molhado por urina e dermatites – sinal de incontinência urinária; Dor a palpação renal e da bexiga; Dor e distensão abdominal; Incontinência urinária. EXAMES LABORATORIAIS Hemograma; Urinálise e urocultura – preferência para a coleta por cistocentese; Bioquímicos (ureia e creatinina) – marcadores tardios; Teste de depuração de creatinina – dosa a creatinina no sangue na urina, possibilitando valor mais precoce na indicação de alterações; Relação proteína:creatinina urinária – presença de proteinúria indica lesões glomerulares. EXAMES COMPLEMENTARES DE IMAGEM E BIOPSIA Exame radiográfico simples e contrastado; Exame ultrassonográfico; Cistoscopia – endoscopia da bexiga exame extremamente dinâmico, avalia a mucosa do órgão e permite a retirada de amostra tecidual para biopsia ou citologia; Biopsia. CONSIDERAÇÕES FINAIS Muitas vezes o proprietário não percebe uma anormalidade (ex.: volume e aspecto da urina) e por isso diz que está “normal”; Queixas de anormalidades na micção e hematúria são altamente sugestivas de doenças no sistema urinário; Deve-se sempre solicitar exames laboratoriais (urinálise e provas de função renal) e de imagem quando houver suspeita de doença do sistema urinário, pois auxiliam muito no diagnóstico; Sempre investigar se a manifestação urinária é devido a uma enfermidade no sistema urinário ou em outro órgão.
Compartilhar