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Semiología Médica - Argente_Alvarez_ Material complementario Estudiante CARDIO

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las palpitaciones percibidas en él. El registro corresponde a una
taquicardia supraventricular por reentrada en el nódulo AV lenta-rápida.
Caso clínico 27-3-4
Adolfo, de 56 años, sedentario, tabaquista, etilista e hipertenso sin tratamiento, concurre a
la consulta refiriendo palpitaciones de dos meses de evolución. En el electrocardiograma,
se observa ritmo sinusal y signos de crecimiento auricular y ventricular izquierdos.
¿Qué elementos del interrogatorio, del examen clínico y del ECG son útiles para
orientar el diagnóstico en este caso?
Comentario
Ante la ausencia de arritmia en el momento de la consulta, resulta muy importante
caracterizar mejor las palpitaciones: si son regulares o irregulares, su forma de comienzo y
terminación, los factores desencadenantes, la presencia de otros síntomas y la coexistencia
de otros estados patológicos cardíacos, respiratorios o endocrinos entre otros. En el examen
físico se encontró un paciente obeso, con una TA 180/100 mm Hg y un cuarto ruido
cardíaco. En este caso, los antecedentes de patología cardiorrespiratoria, el antecedente de
etilismo y los hallazgos electrocardiográficos sugieren que la causa de las palpitaciones
puede ser una arritmia. Un interrogatorio más preciso podría servir para caracterizar mejor
el tipo de arritmia. Así, por ejemplo, la presencia de palpitaciones irregulares de comienzo
y terminación bruscos en un paciente hipertenso, etilista y con agrandamiento auricular
izquierdo sugeriría una fibrilación auricular paroxística como causa de los síntomas.
27-4 Síncope
Caso clínico 27-4-2
Vicente, de 55 años, sin antecedentes patológicos de importancia, consulta por un síncope
al levantarse de la cama. El único aspecto destacable de la historia clínica es la ingesta de
antiinflamatorios no esteroides por una artralgia de rodilla durante el último mes. En el
examen físico se comprobó cierta palidez y taquicardia, con hipotensión ortostática
sintomática, y el electrocardiograma fue normal.
¿Qué tipo de síncope tuvo este paciente?
¿Cuál es la causa más probable?
¿Cómo confirmaría el diagnóstico?
Comentario
El paciente tuvo un síncope ortostático por probable hipovolemia relacionada con una
hemorragia digestiva. Un estudio endoscópico mostró una úlcera duodenal con signos de
sangrado reciente.
29-2 Pulso arterial
Caso clínico 29-2-1
20/06/2019 Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/Argente-AlvarezEst/visor.aspx 9/20
Alex, de 23 años, concurre a guardia con un cuadro de dificultad respiratoria de varias
horas de evolución. Tiene antecedentes de asma bronquial de larga data. Se halla lúcido,
afebril, muy ansioso y sin cianosis. Presenta ingurgitación yugular hasta el gonión con
colapso inspiratorio, una frecuencia respiratoria (FR) de 35 por minuto, con bradipnea
espiratoria y abundantes roncus y sibilancias. Se registra una tensión arterial (TA) de
100/80 mm Hg, y el examen del pulso arterial, que evidencia una frecuencia de 110 por
minuto, es regular, de amplitud disminuida, y desigual (paradójico). Los ruidos cardíacos
se auscultan alejados. El pulso paradójico, el cuadro de disnea y la hipotensión hicieron
sospechar el diagnóstico de taponamiento cardíaco.
¿Qué tipo de pulso paradójico presenta el paciente?
¿Cuál es su fisiopatología?
Comentario
Alex presenta un pulso paradójico con colapso inspiratorio de las yugulares (sin signo de
Kussmaul), por lo tanto no se trata de un pulso paradójico mecánico de taponamiento
cardíaco, sino de un pulso paradójico dinámico. Esta variedad se observa en pacientes con
disnea intensa de causa respiratoria (crisis asmática), y no es otra cosa que la exacerbación
de un fenómeno normal, la disminución de la amplitud del pulso durante la inspiración. Es
un pulso paradójico más frecuente que el mecánico y de menor relevancia clínica.
Desaparece al controlar el cuadro respiratorio.
Caso clínico 29-2-2
Lucas, de 28 años, sufre un intenso traumatismo torácico anterior al chocar el automóvil
que conducía, carente de protección (sin cinturón de seguridad y sin bolsa de inflado
instantáneo). Aunque mantiene cierto grado de lucidez, aparece pálido, con piel fría y
sudor viscoso, una presión arterial de 80/60 mm Hg, con típico pulso paradójico
“mecánico” y ruidos cardíacos disminuidos de intensidad (alejados).
¿Cuál es la presunción diagnóstica frente al hallazgo de un pulso paradójico?
¿Qué otro hallazgo del examen físico reforzaría el diagnóstico?
Comentario
La comprobación de un pulso paradójico típico sugiere de inmediato que el cuadro de
shock obedece a un taponamiento cardíaco. La presencia de turgencia yugular que se
acentúa en cada inspiración (signo de Kussmaul) avala decididamente este diagnóstico, ya
que en el shock reflejo o hipovolémico (pérdida de sangre) existe franca hipotensión
venosa sistémica. Se impone, pues, durante el traslado inmediato del paciente al quirófano,
la punción evacuadora previa (pericardiocentesis) del hemopericardio, que puede evitar su
muerte.
29-3 Tensión arterial
Caso clínico 29-3-2
Leopoldo, de 75 años, consulta por sensación de inestabilidad y mareos, que se exacerban
al pasar del decúbito dorsal a la posición de pie. Estas molestias comenzaron hace tres
meses y coincidieron con el inicio del tratamiento farmacológico después que se le
realizara diagnóstico de hipertensión arterial en un examen periódico. El paciente no tenía
antecedentes personales de importancia. En el examen físico se constató: frecuencia
cardíaca de 90 por minuto, regular; TA de 180-90 mm Hg; examen cardíaco y fondo de ojo
normales.
¿Cómo interpreta los síntomas del paciente?
¿A qué atribuye la falta de respuesta al tratamiento antihipertensivo?
¿Qué recaudo debería tomarse en el registro de la tensión arterial?
Comentario
Las manifestaciones clínicas que presentaba el paciente pueden atribuirse a un síndrome de
bajo volumen minuto (estaba medicado con diuréticos). La falta de respuesta al tratamiento
antihipertensivo hizo sospechar un cuadro de seudohipertensión que se puso de manifiesto
con la maniobra de Osler en un nuevo registro de la tensión arterial. Este diagnóstico se ve
reforzado por la ausencia de lesiones en órganos blanco (examen cardíaco y del fondo de
ojo normales). El paciente mejoró rápidamente con la suspensión del tratamiento
antihipertensivo.
29-4 Presión y pulso venosos
Caso clínico 29-4-2
Ramón, de 78 años, sin antecedentes cardiovasculares significativos, consulta por haber
tenido dos episodios de pérdida abrupta de conocimiento de pocos segundos de duración
en la semana previa. En el examen físico se comprueba una frecuencia cardíaca de 41
lat/min y una presión arterial de 175/60 mm Hg. A pesar de la regularidad de su pulso, se
ausculta una variación periódica de la intensidad del primer ruido cardíaco.
20/06/2019 Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/Argente-AlvarezEst/visor.aspx 10/20
¿Cuál es su presunción diagnóstica?
¿Cómo podría confirmarla con solo el examen físico?
Comentario
La edad, la bradicardia y los cambios del primer ruido (cociente de probabilidad positivo
de 24,4) hacen presumir de inmediato un bloqueo A-V completo (con disociación
auriculoventricular) como causa de los cuadros sincopales. La elevada presión sistólica es
dependiente del alto gasto sistólico de la bradicardia, hecho que permite mantener un
volumen minuto aceptable. La presencia de ondas “a” cañón de taponamiento esporádicas
en las venas yugulares certificaría el diagnóstico, que el ECG confirma de manera
definitiva.
29-5 Examen del tórax
Caso clínico 29-5-3
Alejo, un odontólogo de 38 años sin patología cardíaca previa, consulta por la aparición de
disnea creciente, pesadez epigástrica y edema de los miembros inferiores, que se atenúa
durante el reposo nocturno. El cuadro evolucionó con cierta rapidez tres semanas después
de un cuadro febril catalogado como síndrome gripal.