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Semiología Médica - Argente_Alvarez_ Material complementario Estudiante CARDIO

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En el examen físico se comprueban
yugulares ingurgitadas con pulso venoso regurgitante sistólico, hepatomegalia moderada,
un choque apexiano amplio pero breve con resalto protodiastólico (tremor cordis), y la
auscultación cardíaca muestra un típico ritmo de galope también protodiastólico y un suave
(grado 2/6) soplo sistólico en el área apexiana. La presión arterial es de cifras normales
para la sistólica aunque ligeramente elevada para la diastólica (120/95 mm Hg).
¿Cómo interpreta el cuadro clínico y cuál es su etiología?
¿Qué le sugiere la presencia de un ritmo de galope por tercer ruido?
Comentario
El cuadro clínico es el de una insuficiencia cardíaca global, propia de las afecciones
miocárdicas. El rápido desarrollo después de un cuadro infeccioso sugiere la posibilidad de
una miocarditis viral. La ausencia de hipertensión arterial, valvulopatías significativas (el
soplo mitral suele obedecer a una dilatación del ventrículo izquierdo) y de dolor isquémico
elimina las causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca. La presencia de un galope por
tercer ruido indica que el paciente se halla en insuficiencia cardíaca descompensada.
Caso clínico 29-5-4
Cintia, de 23 años, que cursa su séptimo mes de embarazo, consulta por disnea de esfuerzo
que se acentuó de manera significativa en el último mes. Solo registra el antecedente de
haber padecido en la adolescencia amigdalitis de repetición, y uno de estos episodios le
ocasionó un prolongado síndrome febril que desapareció de manera espontánea. En el
examen físico se comprobó un neto reforzamiento del 1.er ruido y un aparente soplo de
difícil caracterización por la elevada frecuencia cardíaca (105 lat/min).
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Cómo podría certificarse el diagnóstico semiológico?
Comentario
Un antecedente de anginas y fiebre prolongada en una mujer joven que desarrolla disnea
significativa en el curso de un embarazo sugiere la posibilidad de una valvulopatía
reumática no reconocida previamente. El primer ruido reforzado sugiere fuertemente la
existencia de una estenosis mitral, que quedaría certificada si luego de reducirse la
frecuencia cardíaca con maniobras vagales pudiera identificarse un soplo diastólico de
tonalidad grave en el área apexiana, en especial si fuera acompañado por un típico
chasquido de apertura mitral. El diagnóstico de certeza se efectuaría con un
ecocardiograma.30-1 Cardiopatía isquémica
Caso clínico 30-1-4
Guillermo, de 45 años, tabaquista y sedentario, presenta desde hace 20 días un dolor
precordial opresivo de 15 minutos de duración, que aparece ante esfuerzos habituales
(caminar) y cede con el reposo, lentamente. Consulta porque nota aumento de la frecuencia
de su aparición dado que se ha hecho casi diaria.
¿Cómo rotula el cuadro clínico?
¿Cree necesaria la realización de algún examen complementario?
¿Por qué?
Comentario
20/06/2019 Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/Argente-AlvarezEst/visor.aspx 11/20
Se trata de un cuadro típico de angina inestable progresiva (síndrome coronario agudo):
dolor precordial típico de esfuerzo, que dura más de 10 minutos, comienza hace menos de
2 meses y cuya frecuencia ha aumentado en los últimos días. El diagnóstico es de certeza
con un interrogatorio adecuado del paciente. La realización de un ECG de reposo y un
ecocardiograma, para evaluar la extensión de la isquemia y el compromiso de la función
ventricular, resultan útiles para rotular la gravedad de la isquemia. En la etapa aguda no se
pueden realizar pruebas de esfuerzo porque conllevan riesgo.Caso clínico 30-1-5
Nicolás, de 47 años, tabaquista, dislipidémico y estresado, presentó durante un ejercicio
intenso un dolor en la mandíbula asociado con una molestia precordial (sensación de
angustia), que cedió con 5 minutos de reposo sin consulta posterior. Una semana después
despertó a la madrugada con disnea intensa, sudoración y dolor en la mandíbula de 10
minutos de duración. Consulta a un servicio de urgencias domiciliarias y se realiza un ECG
que muestra ondas T negativas simétricas en la cara anterolateral. Se solicita su ingreso en
Unidad Coronaria.
¿Son importantes los antecedentes del paciente? ¿Cómo interpreta la disnea y la
sudoración?
¿Son típicos los hallazgos del ECG?
Comentario
El antecedente de más de 2 factores de riesgo mayores (hombre, tabaquista y
dislipidémico) aumenta de modo significativo el riego de enfermedad coronaria
aterosclerótica y confiere significación a cuadros dudosos (dolor mandibular y molestia
precordial). La disnea y la sudoración son síntomas equivalentes a la angina y suelen
manifestarse con más frecuencia en isquemias extensas con insuficiencia cardíaca
secundaria por lo que son síntomas que provocan alarma. La presencia de T negativas
simétricas asociadas con el cuadro clínico expresa una isquemia miocárdica subepicárdica,
y su persistencia luego de superados los síntomas identifica a la isquemia aguda persistente
o residual. La gran extensión (anterolateral) del área isquémica indica gravedad y urgencia.
Caso clínico 30-1-6
Débora, de 20 años, longilínea, deportista, con antecedentes de dolores submamarios y
palpitaciones esporádicas de corta duración, presenta luego de un esfuerzo físico un dolor
torácico que aumenta con la inspiración y se prolonga por 2 horas.
¿Cómo definiría el dolor torácico?
¿Se justifica solicitar algún examen complementario?
Comentario
El dolor torácico es atípico por sus características y duración, lo cual, asociado con sus
antecedentes (mujer joven, longilínea y deportista), alejan la posibilidad de enfermedad
coronaria. Si las dudas persisten, la realización de un ECG de reposo y una ergometría
convencional suelen ser suficientes para descartarla.
30-2 Insuficiencia cardíaca
Caso clínico 30-2-6
Norma, un ama de casa de 57 años, es traída a la sala de emergencia por presentar cuadro
de ortopnea. La paciente refiere haber comenzado con disnea clase funcional II hace 6
meses. Tiene antecedentes de hipertensión de larga data con cifras de tensión arterial
sistólica habitual de 150 a 160 mm Hg. No refiere historia de precordialgia. Su disnea
empeora en el último mes. El día previo a la consulta concurre a una reunión familiar, y no
puede cumplir con la dieta hiposódica indicada por el médico de cabecera.
En el ingreso se registra tensión arterial de 200/110 mm Hg, frecuencia cardíaca de 104
lat/min, pulso regular, frecuencia respiratoria de 32 ciclos/min. En la auscultación se
encuentra ritmo de galope por tercer ruido, rales crepitantes bilaterales hasta unión entre
campo medio y vértices pulmonares. No se evidencian signos de congestión venosa como
ingurgitación yugular, hepatomegalia, reflujo hepatoyugular o edemas. La placa de tórax
muestra un índice cardiotorácico en el límite superior de lo normal, con signos de
redistribución de flujo, borramiento de senos costofrénicos y líneas B de Kerling. El
electrocardiograma presenta taquicardia sinusal.
¿Cuál es su diagnóstico inicial?
¿Cuál fue el desencadenante de este cuadro?
¿Los antecedentes son relevantes para la interpretación del cuadro?
Comentario
El diagnóstico de ingreso es falla cardíaca izquierda con edema agudo de pulmón, por los
hallazgos del examen físico, y corroborado por la placa de tórax. La paciente presenta un
cuadro de insuficiencia cardíaca progresiva de 6 meses de evolución (tomando el inicio de
la disnea), con hipertensión arterial mal controlada que finalmente, por transgresión
alimentaria, lleva al edema agudo de pulmón. Inicialmente se descarta como
20/06/2019 Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/Argente-AlvarezEst/visor.aspx 12/20
desencadenante del cuadro clínico la enfermedad coronaria (ausencia de historia de
precordialgia) y la fibrilación auricular (pulso regular y electrocardiograma).Caso clínico 30-2-7
Alfonso, un albañil de 48 años, oriundo del