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Semiología Médica - Argente_Alvarez_ Material complementario Estudiante CARDIO

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Chaco, concurre al consultorio por presentar
disnea progresiva de clase funcional II/III de 2 meses de evolución, acompañada de
edemas en miembros inferiores y distensión abdominal. Refiere aumento de peso de 10 kg
en los últimos meses con disminución del apetito. No refiere antecedentes de tabaquismo,
hipertensión arterial, dislipidemia ni diabetes.
En el examen físico presenta un choque de punta desplazado, tercer ruido, ingurgitación
yugular 2/3, reflujo hepatoyugular con colapso inspiratorio parcial, hepatomegalia de 4 cm
debajo del reborde costal, ascitis y edema simétrico de ambos miembros inferiores con
signo de godet +++/3 hasta rodilla. En la auscultación pulmonar presenta estertores
crepitantes escasos bibasales. La radiografía de tórax muestra un índice cardiotorácico
aumentado (de 0,7) con redistribución de flujo. El electrocardiograma evidencia bloqueo
completo de rama derecha.
¿Qué datos del examen clínico le indican el diagnóstico del cuadro clínico?
¿Qué trascendencia le da al aumento de peso referido por el paciente?
¿Qué estudio solicitaría para determinar insuficiencia cardíaca por disfunción
sistólica?
¿Qué estudio confirmaría con alta probabilidad el diagnóstico etiológico?
Comentario
La evolución del cuadro y el examen clínico orientan hacia una insuficiencia cardíaca por
falla de bomba global con predominio derecho, por la predominancia de signos de
congestión del circuito venoso. Este aumento del agua corporal total determina el aumento
de peso. El cuadro impresiona secundario a una miocardiopatía dilatada por el
desplazamiento del choque de punta y el aumento del índice cardiotorácico en la
radiografía de tórax. Se solicita un ecocardiograma para evaluar las dimensiones cavitarias
y determinar compromiso de la función sistólica. Por la edad del paciente, haber nacido en
el Chaco, donde vivió hasta los 15 años, y presentar bloqueo de rama derecha se decide
solicitar serología para descartar enfermedad de Chagas-Mazza.
Caso clínico 30-2-8
Joaquín, un contador de 62 años, consulta por disnea progresiva de clase funcional I a II/III
en los últimos 14 días. Como antecedente de importancia presenta un infarto miocárdico
anterolateral extenso 3 años antes, hipertensión arterial controlada, dislipidemia, obesidad,
tabaquismo, actualmente leve, y sedentarismo. No refiere haber presentado precordialgia
desde el infarto.
En el examen físico registra tensión arterial de 100/60 mm Hg, frecuencia cardíaca de 68
lat/min, frecuencia respiratoria de 24 ciclos/min, estertores crepitantes bibasales. No hay
hepatomegalia, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular ni edemas. Refiere que su
tensión arterial sistólica habitualmente es de 130/140 mm Hg.
La radiografía de tórax muestra índice cardiotorácico aumentado con redistribución de
flujo en campos pulmonares. El electrocardiograma evidencia secuela anterior sin otro
signo de isquemia.
¿Cuál es su presunción diagnóstica?
¿Identifica un factor desencadenante de este cuadro clínico?
¿Los antecedentes son relevantes para el cuadro actual?
¿Qué estudio solicitaría para confirmar su diagnóstico?
Comentario
El paciente presenta un cuadro clínico de insuficiencia cardíaca izquierda crónica con
estertores crepitantes, sin signos de congestión venosa. Nótese que tiene una tensión
arterial normal baja, no habitual para él. Esto se puede interpretar como signo de falla
anterógrado.
Luego del infarto agudo de miocardio hace 3 años, no controló varios de sus factores de
riesgo para enfermedad coronaria, como la dislipidemia, el sobrepeso, el tabaquismo y el
sedentarismo. El cuadro parece haber comenzado en forma insidiosa sin hallarse un
desencadenante claro. Se decide realizar un ecocardiograma que evidencia dilatación del
ventrículo izquierdo con hipocinesia grave anterior y discinesia apical; la función sistólica
presenta deterioro grave. Se interpreta como insuficiencia cardíaca por progresión
(remodelación del ventrículo izquierdo) hacia la miocardiopatía dilatada coronaria.
30-3 Arritmias cardíacas
Caso clínico 30-3-4
Laura, de 46 años, sin antecedentes de importancia, consultó en un servicio de emergencia
por presentar palpitaciones y disnea de esfuerzo de instalación brusca, de tres días de
20/06/2019 Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
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evolución. En el momento del examen se encontraba asintomática, el pulso era irregular y
desigual, y en el electrocardiograma se observaba una fibrilación auricular con una
frecuencia ventricular de 110 latidos por minuto. Se le indicaron bloqueantes cálcicos para
disminuir la frecuencia ventricular y aspirina. Diez días más tarde ingresó en una
institución asistencial presentando una parálisis faciobraquiocrural derecha y una afasia
mixta. En el examen cardiovascular, se constató la existencia de un primer ruido
aumentado de intensidad, un chasquido de apertura y un rolido mesodiastólico en el área
mitral. Se le realizó una tomografía computarizada cerebral, que mostró una lesión
isquémica en el hemisferio izquierdo.
¿Cuál es su impresión diagnóstica?
¿Cuál es su interpretación del motivo de consulta inicial?
¿Qué estudio complementario podría haber sido útil en ese momento?
Comentario
Una paciente de 46 años que consulta por palpitaciones y disnea de esfuerzo y que en el
ECG presenta una fibrilación auricular debe ser examinada con sumo cuidado. Si bien
puede tratarse de una fibrilación auricular aislada o solitaria, y esta parece haber sido la
interpretación inicial a juzgar por el tratamiento instituido, siempre debe tenerse en cuenta
la posible asociación entre esa arritmia y alguna cardiopatía, y muy especialmente con la
estenosis mitral. Con frecuencia, los pacientes no refieren antecedentes de fiebre reumática
y, si no se efectúa un examen minucioso, la estenosis mitral puede pasar inadvertida. La
fibrilación auricular es una arritmia relativamente frecuente en los pacientes que padecen
esta valvulopatía. La pérdida de la contracción auricular y el aumento de la frecuencia
cardíaca, que acorta la diástole, reducen el flujo a través de la válvula estenosada,
aumentan el grado de congestión pulmonar y modifican bruscamente la capacidad
funcional. Al mismo tiempo, la rémora sanguínea que se produce a nivel de las aurículas
favorece la formación de trombos con embolia subsiguiente. Si bien la incidencia de
accidentes embólicos es baja en la fibrilación auricular aislada, en pacientes menores de 60
años, cuando la arritmia se asocia con una estenosis mitral, puede llegar al 20% por año.
En síntesis, un examen cuidadoso y eventualmente un ecocardiograma transtorácico
podrían haber orientado el diagnóstico y un tratamiento anticoagulante indicado
oportunamente podría haber evitado esta complicación.
Caso clínico 30-3-5
Osvaldo, de 60 años, que ha padecido hace 30 días un infarto de miocardio anterior
extenso, con grave deterioro de la función ventricular, consulta por haber presentado dos
episodios sincopales en su domicilio, mientras se encontraba en reposo. Estaba medicado
con betabloqueantes, diuréticos y enalapril.
¿Cuáles pueden ser las causas de sus episodios sincopales?
¿Qué procedimientos de diagnóstico podrían ser útiles para dilucidar la causa?
Comentario
Las causas posibles en este paciente estarían relacionadas con episodios de hipotensión
ortostática, sea por su enfermedad de base o por los medicamentos utilizados. Esta
etiología puede reconocerse fácilmente mediante el interrogatorio y el examen de la
tensión arterial en posición de decúbito y de pie durante por lo menos cinco minutos. Sin
embargo, una causa muy importante que se debe considerar en un paciente con cardiopatía
estructural, con deterioro marcado de la función ventricular, que presenta síncope, es la
ocurrencia de una arritmia cardíaca (taquiarritmia, bradiarritmia o un trastorno de la
conducción). Estas alteraciones son relativamente frecuentes en estos pacientes y
comprometen