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Semiología Médica - Argente_Alvarez_ Material complementario Estudiante CARDIO

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a medida que transcurre la diástole.
¿Qué le sugiere el hábito constitucional?
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué método complementario de diagnóstico sería útil en esta situación?
Comentario
El hábito constitucional sugiere una enfermedad de Marfan. El paciente tiene una
insuficiencia aórtica, y casi con seguridad por dilatación del anillo valvular y no por
aneurisma disecante (ausencia de dolor torácico y de asimetría de los pulsos). Un eco-
Doppler cardíaco es necesario para caracterizar esta insuficiencia aórtica, que a través de
los hallazgos del examen físico impresiona al menos como moderada.
Caso clínico 30-4-11
Sara, de 40 años, sin antecedentes personales de importancia, refiere disnea y dolor en el
epigastrio, el hipocondrio derecho y la región precordial durante el esfuerzo. Ha notado,
además, hinchazón en los miembros inferiores, desde hace aproximadamente tres meses.
En el último mes ha presentado dos episodios sincopales durante un esfuerzo.
En el examen físico se observa una paciente obesa, con ictericia leve y cianosis de las
partes acrales (labios, lóbulos auriculares, lengua, dedos de las manos y los pies). En el
examen del cuello se percibe ingurgitación yugular por encima del gonión y pulsación
sistólica de los lóbulos auriculares. En la región precordial se percibe un latido sagital y
uno transversal. Se ausculta un primer ruido normal, un segundo ruido intenso y un galope
por tercero y cuarto ruido derecho. Además, se percibe un soplo sistólico en la región
paraesternal izquierda baja, que aumenta de intensidad durante la inspiración.
¿Cómo interpreta los hallazgos del examen físico?
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué método complementario de diagnóstico sería útil en esta situación?
Comentario
Los hallazgos en el examen físico sugieren el diagnóstico de insuficiencia tricuspídea
secundaria a hipertensión pulmonar. La ausencia de una enfermedad pulmonar, de una
cardiopatía congénita con shunt y de una enfermedad valvular izquierda hace pensar que la
causa más probable en esta paciente sea una hipertensión pulmonar primaria.
El diagnóstico se confirma mediante eco-Doppler cardíaco, que pondrá en evidencia la
insuficiencia tricuspídea, permitirá estimar la presión pulmonar y descartar la existencia de
otras lesiones asociadas. Un cateterismo cardíaco resultará de suma utilidad, dado que
además de cuantificar con precisión la presión pulmonar, permitirá calcular el volumen
minuto, la respuesta de este y de la presión pulmonar a los vasodilatadores, y descartar la
existencia de otras lesiones que pudieran haber pasado inadvertidas.
30-5 Endocarditis infecciosa
Caso clínico 30-5-3
Ricardo, de 67 años, consulta por fiebre de 3 semanas de evolución y sensación de
dificultad respiratoria ante esfuerzos de moderada intensidad en las últimas 24 horas.
Refiere como antecedente una instrumentación urológica (cistoscopia), efectuada 30 días
antes, debido a su patología prostática. En el examen físico se constata pulso regular, igual
y amplio, con tensión arterial de 170/50 mm Hg, soplo sistólico eyectivo en el área aórtica
con irradiación al cuello, y un soplo protomesodiastólico decreciente en el mesocardio. El
primero y segundo ruido presentan disminución de su intensidad y se auscultan además
estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. En la radiografía de tórax se observa
redistribución del flujo de bases a vértices y congestión perihiliar.
¿Cuáles son los diagnósticos presuntivos?
¿Qué estudios complementarios realizaría?
Comentario
Ante un paciente que consulta por un síndrome febril prolongado, con el antecedente de
maniobras que producen bacteriemia, el hallazgo de soplos cardíacos de regurgitación
debería hacer pensar en un proceso infeccioso que compromete al endocardio valvular. Es
probable que en este individuo el soplo sistólico en el foco aórtico corresponda a una
estenosis aórtica senil no diagnosticada previamente, que podría haber actuado como
condición cardíaca predisponente. Se deberían realizar hemocultivos seriados y un
ecocardiograma transtorácico.
20/06/2019 Semiología Médica - Argente/Alvarez: Material complementario Estudiante
https://www.medicapanamericana.com/materialesComplementarios/Argente-AlvarezEst/visor.aspx 16/20
Caso clínico 30-5-4
Hernán, de 34 años, consulta por fiebre, dolor torácico en puntada de costado y tos con
expectoración hemoptoica durante la última semana. Desde hace un mes nota pérdida de pe
sudoración nocturna. Tiene antecedentes de tabaquismo, enolismo y serología positiva para 
virus de la hepatitis B y C. En el examen físico se evidencian ingurgitación yugular, pulso h
positivo, edema 2/4 en los miembros inferiores, soplo sistólico en el mesocardio que aumen
intensidad en la inspiración y signo de Dressler positivo. En el electrocardiograma se observ
ritmo sinusal, bloqueo completo de rama derecha, con eje en 90 grados y ondas T negativas
cara anterior. En la radiografía de tórax se destaca la existencia de un infiltrado paracardíaco
derecho.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué datos considera importante obtener del interrogatorio?
¿Qué estudios solicitaría?
Comentario
El cuadro del paciente orienta hacia una patología aguda y a la vez crónica, que ocasiona
sobrecarga de las cavidades derechas. Sería importante indagar acerca del consumo de drog
vía intravenosa. El hallazgo radiológico de un infiltrado pulmonar y la presencia de hemopt
fiebre pueden corresponder a una embolia pulmonar séptica con punto de partida en una
endocarditis derecha. Es necesario efectuar hemocultivos seriados y un ecocardiograma Dop
que permitirá evaluar el estado de las cavidades y válvulas cardíacas y la probable existenci
vegetaciones (fig. 1).
Fig. 1. Ecocardiograma que muestra una masa de gran tamaño que asienta sobre la válvula
tricúspide y que corresponde a una vegetación.
30-6 Enfermedades del pericardio
Caso clínico 30-6-3
Ignacio, de 33 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis,
consulta por disnea de esfuerzo de 10 días de evolución, a la que se agregan, 48 horas
antes, astenia intensa, palpitaciones y mareos al cambiar de posición. En el examen físico
se detecta ingurgitación venosa yugular, hipotensión arterial moderada en decúbito dorsal y
ausencia de choque de punta a la palpación.
¿Cuál es el primer diagnóstico que se debe tener en cuenta?
¿Constituye una emergencia médica?
¿Qué maniobra realizaría para confirmar la gravedad del cuadro?
¿Con qué método complementario confirmaría el diagnóstico?
Comentario
La disnea de esfuerzo y los síntomas de bajo volumen minuto (astenia, palpitaciones y
mareos), cuando se asocian con signos de aumento de la presión venosa (ingurgitación
yugular) y caída de la TA, en ausencia de choque de punta, deben hacer pensar en un
taponamiento cardíaco por derrame pericárdico bajo tensión, que constituye una
emergencia médica, ya que puede derivar en shock cardiogénico y muerte. La detección
del pulso paradójico precoz mediante la determinación de una caída de la TA sistólica
mayor de 10 mm Hg en la inspiración profunda es un signo de la gravedad del derrame y
determina que se debe actuar con urgencia en su tratamiento. El ecocardiograma constituye
el método complementario más sensible y específico para confirmar el diagnóstico.Caso clínico 30-6-4
Susana, de 50 años, con antecedentes de carcinoma de mama extirpado e irradiado hace 10
años, consulta por distensión abdominal, edemas en los tobillos, disnea de esfuerzo y
fatigabilidad. En el examen físico se detecta ingurgitación yugular, ascitis, signo de
Friedreich, pulso pequeño, irregular y desigual, ruidos cardíacos alejados y auscultación de
un ruido agudo de corta duración en la diástole temprana.
¿Cuál es su diagnóstico inicial?
¿Qué diagnóstico etiológico sería el más probable?
¿Cómo confirmaría el diagnóstico?
Comentario
Los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca derecha, con ascitis que predomina sobre
los edemas periféricos, el signo de Friedreich y la presencia de un