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Semiología Médica - Argente_Alvarez_ Material complementario Estudiante CARDIO

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knock o golpe
pericárdico en la auscultación hacen pensar en una pericarditis constrictiva. El pulso
irregular y desigual indica una fibrilación auricular asociada. El antecedente de
radioterapia alejada orienta hacia una probable etiología radiógena de la pericarditis
crónica. El diagnóstico se puede confirmar por la detección de calcificaciones que rodean
el corazón en una simple radiografía de tórax de perfil penetrada y, si no es diagnóstica,
por un ecocardiograma que muestra los signos típicos.30-7 Hipertensión arterial
Caso clínico 30-7-4
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Juan, de 40 años, consulta porque, el día previo, presentó una cefalea intensa; se controló la
TA y le encontraron cifras de 155-100 mm Hg. El registro se obtuvo en una farmacia
media hora después de que el paciente tuviera una discusión en su lugar de trabajo. No
tiene antecedentes significativos, excepto estrés laboral importante. El examen físico es
normal y su TA actual es de 145-95 mm Hg.
¿Es hipertenso este paciente?
¿Cuál sería su conducta frente a él?
Comentario
Con los datos aportados, no puede confirmarse el diagnóstico de HTA. Probablemente se
trate de registros aislados de tensión arterial elevada, relacionados con situaciones de estrés
(laboral y del consultorio). La conducta aconsejable con este paciente es solicitarle un
control periódico de su TA (que deberá anotar), indicarle modificaciones en su estilo de
vida y citarlo para un nuevo control en 15 días.
Caso clínico 30-7-5
Alberto, de 55 años, con antecedentes de HTA de larga data, obesidad, sedentarismo y
tabaquismo, consulta por un cuadro de bronquitis. Está medicado con 5 mg diarios de
enalapril, que toma en forma irregular. En el examen físico se constata un IMC de 30, una
TA 160-110 mm Hg, un choque de la punta intenso y sostenido y presencia de 4.o ruido
cardíaco.
¿Cómo jerarquiza el registro de TA hallado?
¿Qué otros órganos blanco deben evaluarse?
¿Qué indicación le daría a este paciente?
Comentario
Indudablemente, se trata de un paciente hipertenso mal controlado y que además no ha
modificado sus factores de riesgo. La evaluación de los órganos blanco se debe completar
con un examen del fondo de ojo, ECG, ecocardiograma y estudio de la función renal. Dada
la presencia de múltiples factores de riesgo, además del mal control de su TA, la indicación
más importante que se debe dar es que tome conciencia de la gravedad de su enfermedad y
de sus potenciales consecuencias.
Caso clínico 30-7-6
Esteban, un jubilado de 73 años, refiere que es hipertenso de larga data, con buen control
de su tensión arterial y estable con su medicación habitual de atenolol, 50 mg, e
hidroclorotiazida, 12,5 mg/día. Tiene exámenes de laboratorio de hace 10 meses dentro de
límites normales. En un examen preoperatorio para cataratas bilaterales se descubre una
TA de 176/110 mm Hg, una creatininemia de 2,4 mg/dL y una uremia de 98 mg/dL. Toma
la medicación regularmente, fuma 14 cigarrillos por día, hace vida sedentaria y presenta
nicturia (3-4 veces) desde hace 3 meses. En el examen físico presenta: ausencia de edemas,
pulso 64 por minuto regular y amplio, choque de la punta en el 5.o EIC en la línea
medioclavicular, ruidos cardíacos normales, se ausculta R4 y la TA en ambos brazos,
sentado y de pie, es de 172/108 mm Hg.
¿Cómo interpreta los hallazgos de laboratorio y qué posibilidades diagnósticas le
sugieren?
¿Qué hallazgo del examen físico podría ser orientador?
¿Qué estudios complementarios solicitaría?
Comentario
Los exámenes de laboratorio sugieren el desarrollo de insuficiencia renal. En un paciente
hipertenso bien controlado, esto podría deberse a la aparición de una nefropatía
parenquimatosa o a la obstrucción ateromatosa de una de las arterias renales. Los
exámenes de orina descartaron la primera posibilidad y la auscultación de un soplo
sistodiastólico lumbar derecho decidió la realización de una angiografía digital de las
arterias renales que demostró una disminución del 80% de la luz de la arteria renal derecha.
30-9 Hipertensión pulmonar
Caso clínico 30-9-2
Lucía, de 27 años, consulta por disnea de esfuerzo progresiva. En el examen físico se
encontró un componente pulmonar del segundo ruido aumentado de intensidad y un soplo
holosistólico en el mesocardio que aumentaba con la inspiración. El electrocardiograma
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mostró hipertrofia ventricular derecha y la radiografía de tórax reveló un arco medio
rectificado, importante dilatación de las arterias pulmonares y signos de crecimiento de las
cavidades derechas (una radiografía tomada hace tres años era normal).
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué otros estudios complementarios solicitaría?
Comentario
El cuadro clínico es característico de hipertensión pulmonar. El ecocardiograma mostró
dilatación e hipertrofia ventricular derecha, y por la presencia de insuficiencia tricuspídea
se pudo calcular la presión sistólica de la arteria pulmonar en 123 mm Hg. Se descartó TEP
crónico mediante un centellograma y la arteriografía descartó enfermedad venooclusiva.
Un interrogatorio cuidadoso permitió descubrir algunos parientes lejanos con problemas
pulmonares que habían muerto durante la juventud, por lo que el diagnóstico en esta
paciente es el de hipertensión pulmonar primaria.
30-10 Tromboembolismo de pulmón
Caso clínico 30-10-3
Javier, de 31 años, en reposo desde hace 30 días por un traumatismo, con un yeso
pelvipédico, es llevado a la guardia por disnea y un dolor tipo pleurítico en el hemitórax
derecho, de comienzo súbito. En el examen físico se constata un frote pleural derecho,
pulso y tensión arterial normales. La radiografía de tórax y el electrocardiograma fueron
normales; los gases en sangre respirando aire ambiente mostraron PO2 83 mm Hg, y PCO2
32 mm Hg.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué estudio complementario solicitaría?
Comentario
La presencia de disnea y dolor torácico de tipo pleurítico con el antecedente de reposo
prolongado por yeso pelvipédico sugieren el diagnóstico de TVP con tromboembolismo de
pulmón. El dímero D fue de 945 µg/L. No se pudo realizar una ecografía venosa y se
solicitó un centellograma V/Q, que evidenció defectos segmentarios de la perfusión con
ventilación normal que confirmaron el diagnóstico.
30-11 Shock
Caso clínico 30-11-5
Rubén, de 55 años, con antecedentes de dolor epigástrico durante el último mes, después
de una deposición con características de melena, comienza con mareos e hipotensión. A su
ingreso en cuidados intensivos el paciente se encuentra ansioso, pálido, sudoroso, con
tensión arterial irregistable, taquicárdico y taquipneico.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué conducta adoptaría?
Comentario
El cuadro clínico sugiere un shock hipovolémico por hemorragia digestiva alta. Se
comprobó una presión venosa central de 0 cm de agua y se comenzó de inmediato con la
reposición de líquidos y sangre.
Caso clínico 30-11-6
Flavia, de 27 años, que se encontraba en el segundo día del puerperio, comienza con disnea
súbita y se constata alteración de la conciencia, hipotensión arterial, sudoración, cianosis
periférica, taquipnea y respiración superficial con ingurgitación yugular.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué cuidado requerirá la paciente?
¿Qué conducta diagnóstica adoptaría?
Comentario
El cuadro clínico sugiere un shock obstructivo por tromboembolismo pulmonar. La
paciente debe ser internada en una unidad de cuidados intensivos. Se colocó un catéter
intrapulmonar que mostró presión venosa central alta, hipertensión pulmonar y presión
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