Degeneração Walleriana e Reinervação

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Degeneração Walleriana e Reinervação
Após as lesões mais graves do nervo periférico (axoniotmese e neurotmese), o axônio se divide em dois segmentos, um segmento proximal em continuidade ao corpo celular e um segmento distal separado da célula nervosa. Por conseguinte, cria-se um espaço intersegmentar de dimensões variáveis, que promove uma reação inflamatória local e edemas no corpo celular e no coto proximal, uma reação reparadora acontece consecutivamente como nos demais tecidos.
No segmento distal à lesão, os axônios, desconectados dos seus respectivos corpos celulares, juntamente com a bainha de mielina, iniciam um processo de degradação denominado degeneração Walleriana. Os produtos dessa degeneração são eliminados através de uma ação cooperativa das células de Schwann (CS) e macrófagos (Rodríguez et al., 2004). Essa degeneração ocorre em 4-96 horas após a transecção do nervo.
Ref: EFEITO DA ANGIOTENSINA-(1-7) NA REGENERAÇÃO AXONAL E NA PLASTICIDADE MEDULAR APÓS LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA. 2015, ALEX DIAS ASSIS
Após a fagocitose, as células de Schwann iniciam um processo de multiplicação, até dez vezes maior que o que ocorre em situações normais, formando um tubo endoneural, ou bandas de Bünger, com o intuito de organizar e dar suporte e direcionamento para o crescimento axonal, essas bandas mudam o fenótipo de mielínica para amielínica no decorrer desse processo.
Nas 2a e 3a semanas após a lesão, com a instalação da degeneração Walleriana, iniciam-se mecanismos de mudanças no corpo celular, que podem ser estruturais e funcionais. Primeiro, ocorre aumento do volume do corpo celular, em seguida há um deslocamento do núcleo para a periferia, há uma dispersão dos corpúsculos de Nissl — Cromatólise. No 2o ou no mais tardar do 4o ao 7o dia, os macrófagos se acumulam no coto distal para realizar a remoção dos restos mielínicos em degeneração e, mais tarde, células de Schwann se proliferam para também desempenhar o papel de fagócitos.. A proliferação de células de Schwann no coto distal ocorre em 3 dias após a agressão axonal. Essa proliferação está associada com a produção de algumas substâncias difusas que podem atrair os axônios em crescimento. Mecanismos de orientação e regulação do crescimento axonal são conhecidos como Neurotropismo ou Quimiotaxia. Com a extrusão inicial da bainha de mielina, as células de Schwann são estimuladas a proliferarem e a dividirem-se no máximo em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lâmina basal para formar as bandas de Büngner, que mais tarde irão fornecer um caminho para as fibras do nervo em regeneração.
Mudanças estruturais e funcionais ocorrem no coto proximal nos primeiros dias ou semanas após a transecção do tronco do nervo. Seus axônios passam a produzir um grande número de brotos colaterais e terminais, que irão competir entre si em busca de substâncias tróficas fornecidas pelos órgãos-alvo, que estão no coto distal e, por fim, realizar suas conexões. Ao nível distal de cada broto axonal, encontram-se filopódios ricos em actina, de onde surge uma protuberância chamada cone de crescimento. Devido ao excesso de brotos que invadem as colunas de Büngner, o número total de axônios no coto distal pode exceder ao número de axônios em crescimento. Com o tempo, esse número decai a partir do instante em que os brotos fazem suas conexões com os órgãos-alvo, devido a um fenômeno conhecido como repressão sináptica. Em experimentos com animais, tem-se demonstrado que há um crescimento axonal de 2,0 a 3,5 mm/dia em lesões do tipo neurotmese e de 3,0 a 4,5 mm/dia nas do tipo axonotmese. Em humanos, a taxa de crescimento axonal não é linear, estima-se que a taxa de crescimento seja de aproximadamente 1 a 2 mm/dia.
Para que ocorra o crescimento do cone, faz-se necessária a presença de substâncias que auxiliem na sobrevivência, extensão e maturação do axônio. Essas substâncias são os fatores de crescimento, que agem por meio de receptores específicos. Embora o fator de crescimento tenha um papel importante na regeneração axonal, a interação entre membrana da célula de Schwann e o cone de crescimento se dá pelas Moléculas de Adesão Celular (CAMS). O primeiro fator de crescimento identificado foi o Fator de Crescimento Nervoso (Nerve Growth Factor — NGF), que possui em sua família, denominada de neurotrofinas, outros fatores como: BDNF, NT-3, NT-4/5, NT-6, NT-7. Vale ressaltar a existência dos fatores de crescimento CNTF, MNGF e GDNF4,19,20.
Num segundo estágio, como consequência da degeneração Walleriana, os músculos começam a diminuir de volume já na primeira semana, apresentando uma atrofia progressiva das fibras e uma substituição por tecido conjuntivo. Histologicamente, há um decréscimo no volume da fibra muscular de 80 a 90%. Ao contrário dos músculos, para os órgãos sensoriais não existe um tempo definido para a reparação sensorial. Os nervos sensoriais buscam seus órgãos-alvo (corpúsculos de Meissner, corpúsculos de Ruffini e células de Merkel) para realizarem suas reinervações. 
Em animais, a remielinização inicia-se após 8 dias com o axônio já regenerado e sendo inicialmente envolvido pelas células de Schwann e seus tubos endoneurais, os quais se enrolam e formam a mielina. A informação que determina se os axônios serão mielínicos ou não é dada pelo próprio axônio e, para que ocorra uma boa recuperação da função após a regeneração do nervo, os axônios precisam ser conectados com seus alvos originais. Logo que retornam aos seus alvos, os axônios regenerados podem formar novas terminações nervosas funcionais. Finalmente, aqueles axônios que foram desmielinizados tornam-se remielinizados e o corpo cromatólico recupera sua aparência original.
Ref: Lesões nervosas periféricas: uma revisão. Revista Neurociências, Rinaldo Siqueira, 2007.
Nas situações em que a reinervação é incompleta ou ausente, nas tentativas de regeneração em que o brotamento axonal não segue correto direcionamento para o alcance das células-alvo, pode ocorrer um enovelamento ou neuroma no coto proximal do nervo. Clinicamente este processo se manifesta com sensações dolorosas e choques (DEUMENS et al., 2010). Nesses casos, para que haja recuperação funcional, deve-se fazer a remoção do tecido cicatricial por meio de intervenção cirúrgica (MACHADO; CAMPOS, 1993).
Na reinervação completa os músculos podem resgatar a funcionalidade motora normalmente, no entanto pode ocorrer uma diferenciação do tipo de axônio. Sabe-se que são as características do nervo que conferem as características das fibras musculares. Assim, na reinervação pode acontecer uma diferenciação nos tipos de fibras de acordo com as características do nervo motor, causando os efeitos tróficos específicos das fibras musculares (BERNE et al., 2008). A excitação elétrica no período do tratamento também pode colaborar para a mudança do tipo de fibra. Em estudos experimentais com animais, após a transecção dos nervos, na recuperação ocorreu uma inervação cruzada, e as propriedades histoquímicas e de contração das fibras se inverteram: as fibras com características de contração rápidas transformaram em fibras com características lentas e vice e versa (MUNSAT; MCNEAL; WATERS, 1976;RYDEVIK et al.).
Diversos fatores influenciam na regeneração nervosa e o resultado depende das condições do atendimento, técnicas cirúrgicas e condutas adotadas. Assim, diversas variáveis podem interferir na reparação nervosa (FREITAS, P. P., 2005; LUNDBORG; ROSÉN, 2007):
· A idade é um fator que pode intervir em diversas patologias e as crianças têm melhor recuperação funcional nervosa do que os adultos, sendo esses resultados melhores em crianças com idade abaixo do que dez anos.
· A capacidade cognitiva também interfere, pois segundo Lundborg e Rosén, (2007), a capacidade de aprendizagem verbal e cognição visual auxiliam na recuperação de sensibilidade funcional em adultos (LUNDBORG; ROSÉN, 2007).
· Para a redução do tempo de reparação, é ideal que sejam feitas intervenções na fase aguda, pois isso viabiliza melhores condições para o retorno das funções musculares
e sensitivas.
· O tipo de lesão exerce grande influência, como esperado, pois lesões mais simples e limpas são de melhor prognóstico, enquanto as lesões por esmagamento, ou complexas com riscos de infecção, muitas vezes resultam em perdas irreparáveis do tecido.
· O nível da lesão também interfere principalmente no tempo de recuperação, pois, dado o crescimento de 1 a 2 mm/dia. Assim, quanto mais alto o nível da lesão mais tempo será exigido para o axônio atingir as células alvo (fibras musculares e aos órgãos sensitivos). Caso as células alvo permaneçam por muito tempo se atividade, podem ocorrer processos de atrofia e fibrose.
Ref: Avaliação da lesão nervosa periférica por meio da eletromiografia de superfície UBERLÂNDIA. Luiza Marie, 2015
Ref imagem: LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA E ENVELHECIMENTO: EFEITOS DO TREINAMENTO EM ESTEIRA. Nubria Broetto Cunha, 2010