Estudo sobre Tinea: agentes, diagnóstico e tratamento

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Andressa Marques Cunha Lisboa – UFR 
tutoria 2
Objetivos:
Estudar a Tinea: agentes etiológicos; fisiopatologia; quadro clínico; diagnóstico; epidemiologia; transmissão; tratamento e prevenção. 
Relacionar as complicações decorrentes da Tinea. 
Referências:
 Dinâmica das Doenças Infecciosas e Parasitárias – volume I e II, Coura – Cap.101
Microbiologia Médica – Murray – 7ªEd. Cap.70
Dermatologia – Azulay – 6ªEd, cap. 44
Dermatofitoses 
Micose cutânea causada por fungos dermatofíticos que podem provocar uma resposta do hospedeiro e se tornar sintomáticas. Os sinais e sintomas incluem prurido, descamação, pelos tonsurados, lesões arredondadas na pele e unhas espessadas e opacas.
Dermatófitos são fungos que têm afinidade pela queratina da pele, pelo e unhas.
Também denominadas tinhas e dermatofíceas, representam a infecção fúngica mais comum do homem;
Em vida parasitária, esses fungos, geralmente, vivem à custa da queratina da pele, dos pelos e das unhas.
 Os dermatófitos, na sua fase assexuada, que é a do parasitismo, são constituídos por 3 gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton; na fase sexuada (saprofitismo no meio ambiente), já foram descritos 2 gêneros: Nannizzia (corresponde ao Microsporum) e Arthroderma (corresponde ao Trichophyton).
Todos esses fungos tem em comum a habilidade de invadir a pele, pelos ou unhas.
Em cada caso, estes fungos são queratinofílicos e queratinolíticos, sendo capazes de destruir as superfícies queratinosas dessas estruturas.
Nas infecções de pele, os dermatófitos invadem somente a camada superior e mais externa da epiderme, o extrato córneo. A penetração abaixo da camada granular da epiderme é rara.
Os pelos e unhas também só possuem as camadas queratinizadas invadidas;
As várias formas de dermatofitoses são citadas como “tineas” ou “ringworm”.
Clinicamente, as tineas são classificadas de acordo com o local anatômico ou a estrutura afetada:
1. Tinea capitis, do couro cabeludo, sobrancelhas e cílios;
2. Tinea barbae;
3. Tinea corporis, da pele glabra e macia;
4. Tinea cruris, da região inguinal;
5. Tinea pedis, do pé;
6. Tinea unguium, da unha (também conhecida como onicomicose).
Os sinais e sintomas clínicos das dermatofitoses variam de acordo com os agentes etiológicos, a reação do hospedeiro e o local da infecção.
Morfologia 
Cada gênero de fungo filamentoso dermatofítico é caracterizado por um padrão específico de crescimento em cultura e pela produção de macronídios e micronídios;
Microscopicamente, o gênero Microsporum é identificado pela observação de seus macronídios, enquanto os micronídios são estruturas características do gênero Trichophyton. 
Epidermophyton floccosum não produz micronídios, porém, seus macronídios de parede lisa que nascem em cachos de dois ou três são bastante característicos.
Em biópsias cutâneas, todos os dermatófitos são morfologicamente similares e aparecem como hifas septadas, hialinas, artroconídios em cadeia ou dissociados que invadem o extrato córneo, folículos capilares e pelos. 
Quando o pelo é infectado, o padrão de invasão fúngica pode ser ectótrix, endótrix ou fávico, dependendo da espécie dermatofítica;
Hifas septadas podem ser vistas dentro da haste do pelo em todos os três padrões. No padrão ectótrix, os artroconídios são formados por fora do pelo; no padrão endótrix, os artroconídios são formados no interior do pelo; e no padrão fávico, as hifas, os artroconídios e espaços vazios lembrando bolhas de ar (padrão favo de mel) são formados dentro do pelo.
Os dermatófitos podem geralmente ser vistos por coloração H&E; contudo, são mais bem visualizados com colorações específicas para fungos, como GMS e PAS.
Ecologia e Epidemiologia
Classificados em 3 grupos de acordo com seu habitat natural e a preferência pelo hospedeiro:
1. geofílicos (saprófitos do solo)
2. antropofílicos (homem)
3. zoofílicos (animal)
Os dermatófitos geofílicos vivem no solo e são patógenos ocasionais de animais e humanos;
Os dermatófitos zoofílicos normalmente parasitam o pelo e a pele de animais, mas podem ser transmitidos aos humanos;
Os dermatófitos antropofílicos geralmente infectam os humanos e podem ser transmitidos direta ou indiretamente de pessoa a pessoa.
Esta classificação é bastante útil no prognóstico e enfatiza a importância da identificação do agente etiológico das dermatofitoses. 
As espécies de dermatófitos que são consideradas antropofílicas tendem a causar infecções relativamente não inflamatórias, crônicas, que são difíceis de curar. Em contraste, os dermatófitos zoofílicos e geofílicos tendem a provocar uma intensa reação no hospedeiro, causando lesões altamente inflamatórias e respondendo bem à terapia. (podem, inclusive, se curar espontaneamente em alguns casos)
A infecção pode ser adquirida pela transferência de artroconídios ou hifas, ou material queratínico contendo esses elementos, de um hospedeiro infectado a outro não infectado suscetível. 
Os dermatófitos podem permanecer viáveis em escamas de pele descamadas ou em pelos por longos períodos, e a infecção pode ser tanto por contato direto quanto indireto via fômites. Indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades são suscetíveis; contudo, tinea capitis é mais comum em crianças pré-púberes, e tinea cruris e tinea pedis são principalmente doenças de adultos do sexo masculino.
Em regiões tropicais e subtropicais, as espécies individuais de dermatófitos podem variar em sua distribuição geográficas e em sua virulência para humanos.
As infecções causadas por dermatófitos são geralmente endêmicas, mas podem assumir proporções epidêmicas em determinadas situações (ex. tinea capitis em escolares).
Em escala mundial, T. rubrum e T. mentagrophytes são responsáveis por 80% a 90% de todas as dermatofitoses. 
A transmissão da dermatofitose é feita principalmente pela via indireta com fômites contendo pelos e escamas de epitélio parasitados e/ou contato direto do homem com a fonte infectante (animal, solo e homem). Fatores locais tais como trauma, umidade excessiva ou roupas oclusivas constituem fatores de risco para o desenvolvimento da micose.
Quadro clínico geral
Se manifestam de forma variada dependendo da espécie, da quantidade do inóculo, do local da infecção e da condição imune do hospedeiro.
O padrão clássico das dermatofitoses é o ringworm, ou seja, um anel de escamação inflamatória com diminuição da inflamação em direção ao centro da lesão.
As tineas das áreas cobertas por pelos se apresentam, muitas vezes, como manchas circulares elevadas de alopecia com eritema e escamação ou como pápulas, pústulas e vesículas e quérions (inflamação grave envolvendo a haste do pelo) mais difusamente espalhados.
As infecções da pele lisa normalmente se apresentam como manchas eritematosas e escamosas que se expandem em um padrão centrípeto com clareamento central.
As dermatofitoses do pé e da mão podem se tornar, muitas vezes, complicadas por onicomicoses, na qual a placa ungueal é invadida e destruída por fungos. 
A onicomicose (tinea unguium) é causada por uma variedade de dermatófitos e estima-se que afete ~3% da população na maioria dos países temperados. É mais observada em adultos, sendo mais comum as unhas dos pés serem mais afetadas que as das mãos. Trata-se de uma infecção usualmente crônica, e as unhas tornam-se grossas, descoloridas, elevadas, friáveis e deformadas.
Quadro clínico individualizado
Dermatofitose do corpo (tinea corporis)
Lesões eritematoescamosa, circinadas, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento centrífugo, de modo que a parte externa é mais ativa; por vezes pode ter aspecto concêntrico. 
 Os fatores de predisposição incluem o calor e a umidade excessivos, exposição a animais infectados e dermatofitose crônica dos pés ou unhas.
A amostra para realização de diagnóstico deve ser, preferencialmente, colhida na periferia da lesão circinada;
Há casos com predominância de vesícula e, até mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em placa eritematoescamosa e de evolução lenta;
Prurido sempre presente;
Localizações usuais: braços, face e pescoço.
Dermatofitosemarginada (tinea cruris)
Lesão eritematoescamosa, a partir da prega inguinal, avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí o nome marginada), a lesão pode invadir o períneo e propagar-se para as nádegas, a região pubiana e, até mesmo, o baixo-ventre. 
 O calor, a fricção e a maceração são fatores que predispõem ao seu desenvolvimento.
É muito pruriginosa e, por isso, a liquenificação é frequente;
Não acomete a pele da bolsa escrotal demonstrando com isso a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e ajudando no diagnóstico diferencial com a candidíase. 
Dermatofitose dos pés (tinea pedis)
São descritas 3 formas:
· Aguda: eczematoide, representada por vesículas em geral plantares e digitais, é causada pelo T. mentagrophytes var. mentagrophytes e manifesta-se com vesículas, sendo bastante pruriginosa;
· Intertriginosa: causada pelo T. mentagrophytes var. interdigitale, de localização nas pregas interdigitais, caracterizada por fissuras e maceração; 
· Crônica: caracterizada por lesões descamativas pouco pruriginosas, acometendo praticamente toda a região plantar. É peculiar e rara a apresentação em “mocassim e/ou em luva”; não necessariamente simétrica e causada pelo T. rubrum.
A tinea pedis pelo T. rubrum pode acometer crianças mais frequentemente do que se suspeita. 
Geralmente se apresenta sob a forma intertriginosa e tem como diagnóstico diferencial eczema atópico, eczema de contato e psoríase plantar. 
Dermatofitose imbricada (tinea imbricata)
Lesões escamosas em círculos concêntricos ou que formam arabescos, atingindo grandes áreas do corpo;
Muito pruriginosa;
Tem como agente etiológico o T. concentricum;
É típica de determinadas regiões, como a Polinésia (“tokelau”); no Brasil (Mato Grosso e Amazônia) tem o nome de “chimberê”;
Parece ter caráter genético.
Dermatofitose ungueal (tinea unguium) ou onicomicose 
Caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando-se pela borda livre, de cor branco-amarelada, como o marfim velho;
Geralmente, há ceratose do leito ungueal;
É eminentemente crônica, comprometendo uma ou várias unhas dos pés (preferencialmente as do hálux) ou, menos frequente, das mãos.
O acometimento ungueal é, em geral, secundário ao plantar.
Dermatofitose da face
Aspecto peculiar e de difícil diagnóstico;
São lesões eritematoescamosas de crescimento centrífugo, às vezes com disposição em asa de borboleta, lembrando o lúpus e a dermatite seborreica;
Prurido geralmente discreto;
Dermatofitose do couro cabeludo (tinea capitis)
Comprometimento dos cabelos, os quais são invadidos e lesados;
Há também lesões eritematoescamosas do couro cabeludo;
Os cabelos são fraturados próximo à pele, produzindo as típicas áreas de tonsura, caracterizadas por pequenos cotos de cabelo ainda implantados;
Na tinea tricofítica, as áreas de deglabação são pequenas, ao contrário das microspóricas, cuja área em geral é única e grande.
Nessas duas, os cabelos voltam ao normal com o tratamento ou com a involução espontânea, na época da puberdade. Sendo essa regressão explicada pelo início da produção de ácidos graxos com propriedades fungistáticas.
Na variedade favosa, entretanto, ocorre atrofia com alopecia definitiva ou cicatricial. Essa variedade apresenta um aspecto morfológico muito característico: as escútulas fávicas (godet) – crosta constituída por micélio, esporos, células, células, sebo e exsudato. 
A alopecia definitiva é mais frequentemente causada pelo T. shoenleinii, porém agentes de origem zoofílica e geofílica, como T. violaceum e M. gypseum, também são capazes de causá-la por reação inflamatória intensa com posterior fibrose e atrofia folicular.
A tinea capitis pode ser classificada, também, em função do local de comprometimento do pelo, em parasitismo ectothrix e endothrix. No primeiro tipo, a produção de artrósporos se dá na superfície externa da bainha do pelo. Quando a matriz do pelo encontra-se recheada de esporos grandes é provavelmente causado por fungos do gênero Trichophyton e quando forem pequenos, por Microsporum sp. que pode evoluir para endothrix; no entanto, no segundo, as hifas fragmentam-se em artrósporos confinados no interior da bainha do pelo (T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii etc).
Os pelos afetados tornam-se frágeis e quebradiços;
Os principais agentes de tinea capitis no Brasil são M. canis (parasitimos ectothrix) e T. tonsurans (parasitimos endothrix).
Há uma variante seborreica “não tonsurante” de tinea capitis, produzida pelo T. tonsurans, que deve ser diferenciada em crianças da dermatite seborreica no couro cabeludo e da pseudotinea amiantácea.
A dermatoscopia possibilita o achado de cabelos em vírgula e também, descritos nos melanodérmicos, pelos em saca-rolha.
Dermatofitose invasiva (dermatofitose profunda)
Ocorre disseminação da infecção em indivíduos imunocomprometidos. Na pele pode se manifestar ou não com a lesão inicial de dermatofitose, associada a pústulas, nódulos com envolvimento de múltiplos órgãos.
Tinea incógnita 
O uso de corticoide tópico, ou mesmo sistêmico, pode mascarar o quadro clínico em função da falta de características clínicas da lesão, porém, por ser pruriginosa e pela história de recidivas quando da suspensão do corticoide, suspeita-se do diagnóstico, que é confirmado pelo exame micológico. 
Diagnóstico laboratorial das dermatofitoses
Baseia-se na demonstração das hifas septadas pela microscopia direta de amostras de pele, pelos e unhas e no isolamento dos microrganismos em cultura.
As amostras são montadas sobre uma lâmina de vidro com uma gota de KOH a 10% ou 20% e examinadas microscopicamente. Os elementos característicos dos dermatófitos (hifas hialinas septadas e artroconídios) podem ser observados nas escamas de pele, de unhas e nos pelos. 
As culturas podem ser obtidas por raspagem das áreas afetadas e semeadura da pele, pelos ou pedaços de unha em meio micológico padrão, como ágar Sabouraud, com e sem antibióticos, ou DTM (dermatophyte test médium). 
As colônias se desenvolvem entre 7 e 28 dias;
Tratamento 
A conduta terapêutica varia com a forma clínica e espécie causadora. 
Processos inflamatórios mais intensos, geralmente, são causados pelas espécies zoofílicas e geofílicas, e são de fácil tratamento, podendo haver mesmo cura espontânea, ao contrário das infecções por antropofílicos, que podem ser crônicas e recorrentes como a tinea pedis e as onicomicose pelo T. rubrum.
Os antifúngicos agem direta ou indiretamente contra os fungos;
O ergosterol é o principal lipídio constituinte da parede celular dos fungos e a eficácia dos tratamentos depende, na maior parte dos casos, do conhecimento da biossíntese do ergosterol. (A sua produção ocorre mediante algumas etapas enzimáticas em que o esqualeno, por intermédio da enzima esqualeno epoxidase, converte-se em lanosterol e este, por meio da esterol-14-alfa-dimetilase, converte-se em ergosterol.)
· Tratamento tópico
Terbinafina tópica a 1%; derivados imidazólicos (miconazol a 2%, oxiconazol a 1%, tioconazol a 1%, isoconazol a 1%, flutrimazol a 1%) em 1 ou 2 aplicações diárias.
Podem ser: creme, loção, spray e pó.
No caso das onicomicoses o uso tópico de antifúngicos poderá ser por meio de soluções ou esmaltes. Estes têm se mostrado eficazes e cômodos na sua forma de aplicação, pois alguns podem ser utilizados 1 a 2 vezes/ semana como no caso da amorolfina a 5% e da ciclopriroxolamina a 8%. Já a onicomicose envolvendo mais de um terço da unha ou acometimento em múltiplas unhas necessita de tratamento sistêmico.
· Tratamento sistêmico 
Não dispensa o tratamento tópico!
Essencial nos casos de tinea capitis, tinea corporis extensa e onicomicose com grau de acometimento maior que 50% da superfície ungueal e/ou acometimento da matriz ungueal, bem como na tinea pedis crônica. 
Os antifúngicos sistêmicos disponíveis para uso oral são griseofulvina, cetoconazol, itraconazol, fluconazol e terbinafina.
Os derivados imidazólicos (cetoconazol) vêm sendo substituídos pelos derivados triazólicos (itraconazol e fluconazol) por serem mais efetivos contra dermatófitose exigirem menor tempo de tratamento.
Excetuando os azólicos, que apresentam mecanismos de ação semelhante, os demais apresentam mecanismo de ação diferentes. Somente o fluconazol está disponível sob a forma de xarope no Brasil.
No caso de se optar pela medicação sistêmica, deve-se sempre avaliar antes da prescrição efeitos colaterais e interações medicamentosas, pois os derivados azólicos interferem com o citocromo P450. Griseofulvina, cetoconazol e itraconazol necessitam de alimentos para a sua absorção. De uma forma geral os antifúngicos são bem tolerados e os distúrbios gastrintestinais são os efeitos colaterais mais associados a estes antifúngicos no tratamento das dermatofitoses;
Na tinha corporis, tinha cruris e tinha pedis interdigital o itraconazol 100 mg/dia e terbinafina 250 mg/dia e cetoconazol 200 mg/dia durante 2 semanas poderão ser utilizados com sucesso.
Na tinha pedis plantar deverá se estender por mais 1 a 2 semanas. Esquemas com fluconazol 150 mg/semana por 4 semanas poderão ser também utilizados. O cetoconazol muitas vezes necessita de mais tempo de uso para o controle do quadro. 
Na tinha de couro cabeludo a griseofulvina continua ainda sendo a droga de escolha e deve ser utilizada na dose de 1 O a 25 mg/kg de peso em dose única, por um período de 6 a 8 semanas. Entretanto, o aparecimento de resistência motivou a busca de novos esquemas terapêuticos. Esquemas mais curtos ( < 4 semanas) com itraconazol (5 mg/kg/ dia ou até 100 mg/ dia); fluconazol (6 mg/kg/dia) e terbinafina < 20 kg 62,5 mg, 20 a 40 kg 125 mg e> 40 kg 250 mg/dia a partir de 6 meses de vida poderão ser utilizados.
Prevenção 
Para prevenir a disseminação da dermatofitose do couro cabeludo é necessário fazer um cuidadoso exame do couro cabeludo e também verificar os contatos domiciliares e peridomiciliares do paciente à procura de portadores sintomáticos e assintomáticos. 
Para a dermatofitose do corpo é necessário um cuidado com a higiene íntima e evitar contaminar-se em banheiros públicos, balneários, piscinas públicas e de academia usando roupas ou sapatos adequados. Durante o verão, se faz necessário evitar ficar com roupas úmidas por tempo prolongado. 
Na dermatofitose dos pés é importante descontaminar os sapatos e as meias para evitar recidiva ou reinfecção.
 No caso das tinhas zoofílicas, examine e trate os animais domésticos doentes. Nas infecções antropofílicas, em que ocorre a disseminação inter-humana, a identificação e o tratamento da fonte e dos contatos é importante, pois poderão evitar, no caso da tinha do couro cabeludo, surtos nas escolas e no intradomicílio.
Deve-se fazer a lavagem adequada dos possíveis objetos que possam constituir reservatórios do fungo, como chapéus, bonés, escovas, travesseiros, brinquedos e toalhas pois o fungo pode sobreviver no meio ambiente por um longo período.
A troca diária de meias e o uso de sandálias ao tomar banho em banheiro de locais públicos podem ser medidas úteis. Utensílios como pentes, escovas além de bonés, chapéus e toalhas devem ser individuais.